Rheumatologie. Zeitschrift für. Elektronischer Sonderdruck für D. Poddubnyy. Frühe Spondyloarthritiden. Ein Service von Springer Medizin

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1 Zeitschrift für Rheumatologie Elektronischer Sonderdruck für D. Poddubnyy Ein Service von Springer Medizin Z Rheumatol :19 26 DOI /s Springer-Verlag 2011 zur nichtkommerziellen Nutzung auf der privaten Homepage und Institutssite des Autors D. Poddubnyy M. Rudwaleit J. Sieper Frühe Spondyloarthritiden Diagnostisches Vorgehen und Screening

2 Z Rheumatol :19 26 DOI /s Online publiziert: 22. Dezember 2011 Springer-Verlag 2011 Redaktion E. Märker-Hermann, Wiesbaden J. Sieper, Berlin D. Poddubnyy 1 M. Rudwaleit 2 J. Sieper 1 1 Rheumatologie, Medizinische Klinik I, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin 2 Endokrinologikum Berlin Frühe Spondyloarthritiden Diagnostisches Vorgehen und Screening Konzept der Spondyloarthritiden Die Bezeichnung Spondyloarthritis (SpA) wird heutzutage als Sammelbegriff für eine Erkrankungsfamilie mit ähnlichen klinischen Merkmalen wie z. B. Beteiligung des Achsenskeletts (Wirbelsäule und Sakroiliakalgelenke), HLA-B27- Assoziation, Familienanamnese einer Spondyloarthritis, einer asymmetrischen Oligoarthritis oder extraartikulärer Erkrankungen (anteriore Uveitis, Enthesitis, Daktylitis, Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung) verwendet [25, 28]. Zu der Familie gehören die ankylosierende Spondylitis (AS, Morbus Bechterew), die frühe (nichtröntgenologische) axiale SpA, die reaktive Arthritis und bestimmte Formen der Arthritis bei Psoriasis und bei chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (Morbus Crohn/Colitis ulcerosa). Eine neuere Einteilung der SpA basiert auf dem dominierten klinischen Leitsymptom: entweder axiale Beschwerden (Rückenschmerzen, Morgensteifigkeit in der Wirbelsäule) oder periphere Symptome wie Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis. Nichtröntgenologische axiale SpA (ohne röntgenologisch nachweisbare Sakroiliitis) und ankylosierende Spondylitis (röntgenologische Form der axialen SpA) können im Rahmen dieses Konzepts als 2 Stadien einer Erkrankung (axiale SpA) betrachtet werden (. Abb. 1). Die Gruppe der nichtröntgenologischen axialen SpA ist insbesondere von Bedeutung, da es eine Reihe von Jahren dauern kann, bis typische röntgenologische Veränderungen als Konsequenz der anhaltenden Entzündung nachweisbar sind. Das bestätigen auch die vor Kurzem veröffentlichen Daten aus GESPIC (German Spondyloar- Axiale Spondyloarthritis Nichtröntgenologisches Stadium: keine definitive röntgenologische Sakroiliitis Röntgenologisches Stadium: definitive Sakroiliitis im Sinne der modifizierten New-York-Kriterien aktive Sakroiliitis im MRT Abb. 1 7 Kontinuum der axialen Spondyloarthritis STIR Nichtröntgenologische axiale Spondyloarthritis Ankylosierende Spondylitis Zeit (Jahre) Zeitschrift für Rheumatologie

3 Tab. 1 Typische Merkmale des entzündlichen Rückenschmerzes Langsamer Beginn Morgensteifigkeit in der Wirbelsäule Besserung bei Bewegung, aber nicht in Ruhe Nächtliche Schmerzen, meist in der 2. Nachthälfte und mit Besserung durch Aufstehen Alternierender Gesäßschmerz Typischerweise tritt der entzündliche Rückenschmerz vor dem 45. Lebensjahr auf und dauert länger als 3 Monate an. thritis Inception Cohort), die zeigen, dass etwa 12% der Patienten mit nichtröntgenologischer axialer SpA nach 2 Jahren ins röntgenologische Stadium übergehen [17]. Epidemiologie Bis zu zwei Drittel der Bevölkerung leiden irgendwann in ihrem Leben an Rückenschmerzen [10], und die axiale SpA ist nicht die häufigste Ursache der Rückenschmerzen. Jedoch liegt die Prävalenz der gesamten SpA-Gruppe bei etwa 1 2% in der mitteleuropäischen Population [3], und die Prävalenz der AS beträgt ca. 0,5% der Bevölkerung [3]. Die Prävalenz der AS und der Gesamtgruppe der axialen SpA hängt deutlich von der Prävalenz des HLA-B27 in der Population ab. HLA-B27 ist häufiger in den Nordländern vorhanden; die Eskimos und die Haida-Indianer haben die höchste HLA-B27-Prävalenz (bis zu 50%; [12, 14]), was auch eine hohe Prävalenz der AS von etwa 6% [12] zur Folge hat. In Mitteleuropa beträgt die Häufigkeit des HLA-B27-Antigens 6 9% [14, 38], wohingegen in Japan oder Zentral- und Südafrika die HLA-B27-Häufigkeit (und die SpA-Prävalenz dementsprechend) fast bei 0 liegt. Männer sind etwa 2,5-fach häufiger betroffen als Frauen [4]. Die Erkrankung beginnt in der Regel im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt, selten nach dem 50. Lebensjahr. Bei bis zu 40% der Patienten kann die Erkrankung zu schweren funktionellen Beeinträchtigungen führen. Männer sind in der Regel schwerer betroffen als Frauen, und der Grad der Funktionsstörung ist sehr von der Erkrankungsdauer abhängig [40]. Tab. 2 Sensitivitäten, Spezifitäten und likelihood ratios (LR) einzelner Parameter, die für die Frühdiagnose der ankylosierenden Spondylitis und axialen Spondyloarthritis relevant sind. (Adaptiert nach [21]) Parameter Sensitivität (%) Spezifität (%) LR+ LR- Entzündlicher Rückenschmerz ,1 0,33 Periphere Arthritis ,0 0,67* Enthesitis (Fersenschmerz) ,4 0,71* Daktylitis ,5 0,85* Anteriore Uveitis ,3 0,80* Psoriasis ,5 0,94* Morbus Crohn/Colitis ulcerosa ,0 0,97* Positive Familienanamnese für SpA ,4 0,72 Gutes Ansprechen auf NSAR ,1 0,27 Erhöhte BSG/CRP ,5 0,63 HLA-B ,0 0,11 MRT mit Zeichen der Sakroiliitis ,0 0,11 * Da periphere Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, Uveitis, Psoriasis und chronisch-entzündliche Darmerkrankung nicht immer zum Beginn der Erkrankung vorhanden sind und sich später im Verlauf entwickeln können, wird empfohlen, das Nichtvorhandensein dieser Parameter bei der Kalkulation der SpA-Wahrscheinlichkeit nicht zu beachten. Relevanz der frühen Diagnose Es gibt mehrere Ursachen für die ausgeprägte Diagnoseverzögerung (oft 5 10 Jahre; [11, 18]) bei der AS und der Gesamtgruppe der Spondyloarthritiden. Eine davon ist das geforderte röntgenologische Kriterium (definitive Sakroiliitis mindestens des 2. Grades bilateral bzw. des 3. Grades unilateral), wenn die AS- Diagnose gemäß den modifizierten New-York-Kriterien [37] gestellt wird. Diese Kriterien werden bis heute als Basis für die Diagnose einer AS in der klinischen Praxis eingesetzt, obwohl sie für die Patienten, die noch keine röntgenologische S akroiliitis haben (Patienten mit nichtröntgenologischer axialer SpA) nicht geeignet sind. Wichtig dabei ist, dass Patienten mit nichtröntgenologischer axialer SpA trotz fehlender Sakroiliitis das gleiche Niveau von Symptomen (Schmerzen, Steifigkeit) wie Patienten mit etablierter AS haben [22] und deswegen eine effektive Therapie brauchen. Eine frühere Diagnose würde zum früheren Einsatz von effektiven und adäquaten Therapien führen [5, 36] und könnte somit die langfristige Prognose verbessern. Darüber hinaus ist eine kurze Krankheitsdauer zu Therapiebeginn ein guter Prädiktor für ein gutes Ansprechens auf eine Anti-TNF- Therapie [20, 39]. Eine weitere Ursache der Spätdiagnose der AS und SpA ist die Tatsache, dass eine SpA eher selten als mögliche Differenzialdiagnose bei einem Patienten mit chronischem Rückenschmerz auf der allgemeinmedizinischen oder orthopädischen Ebene in Betracht gezogen wird. Es ist eine Herausforderung, bei der großen Anzahl von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen auch an eine mögliche entzündliche Ursache zu denken. Frühere Untersuchungen konnten zeigen, dass etwa jeder 20. Patient mit chronischen Rückenschmerzen an einer Spondyloarthritis leidet [34]. In der täglichen allgemeinmedizinischen/orthopädischen Praxis braucht man daher ein relativ einfaches Vorgehen, um Patienten mit einer möglichen Diagnose einer AS/SpA schnell zu identifizieren. Klinische Merkmale Klinisches Leitsymptom der axialen SpA ist der sog. entzündliche Rückenschmerz, der ein wichtiges diagnostisches Eingangskriterium darstellt. Im Gegensatz zu Rückenschmerzen anderer Genese beginnt der entzündliche Rückenschmerz eher schleichend, tritt vorwiegend morgens oder in der zweiten Nachthälfte auf und bessert sich bei Bewegung, aber nicht in Ruhe. Typischerweise besteht eine Morgensteifigkeit in der Wirbelsäule von 30 min Dauer oder länger. Da die axiale SpA in der Regel im 3. oder 4. Lebensjahrzehnt beginnt, tritt der typische entzündliche Rückenschmerz normalerweise auch 20 Zeitschrift für Rheumatologie

4 Zusammenfassung Abstract vor dem 45. Lebensjahr auf und hat einen chronischen Verlauf, d. h. er dauert länger als 3 Monate an. Alternierender Gesäßschmerz ist ein weiteres spezifisches, aber eher selteneres Symptom des entzündlichen Rückenschmerzes (. Tab. 1). Bis heute wurden 3 Kriteriensets für entzündliche Rückenschmerzen veröffentlicht (Calin s Kriterien [8], Berlin-Kriterien [26], Kriterien nach ASAS-Experten [31]). Alle diese Kriterien kombinieren mit ähnlicher Sensitivität und Spezifität die in. Tab. 1 dargestellten Symptome.» Klinisches Leitsymptom der axialen Spondyloarthritis ist der entzündliche Rückenschmerz Wichtig ist zu beachten, dass entzündlicher Rückenschmerz auch bei etwa 20 25% der Patienten mit nichtentzündlichen (mechanischen, degenerativen) Ursachen des chronischen Rückenschmerzes auftritt und nicht alle Patienten mit axialer SpA typische entzündliche Rückenschmerzen aufweisen. Dies ergibt eine Sensitivität von ca % und eine Spezifität von ca % bei der Diagnose der axialen SpA (. Tab. 2). Das Vorliegen eines entzündlichen Rückenschmerzes reicht also zur Diagnosestellung einer SpA nicht aus, erhöht aber die Wahrscheinlichkeit einer SpA-Diagnose und stellt eine Indikation für die Überweisung des Patienten an den Rheumatologen zur weiteren Abklärung dar (siehe unten). Für die Früherkennung einer AS bzw. einer axialen SpA kommen neben dem Symptom des entzündlichen Rückenschmerzes auch andere Parameter zum Einsatz. Dazu gehören F gutes Ansprechen des Rückenschmerzes auf NSAR, F Familienanamnese für SpA, F Uveitis, F Psoriasis, F chronisch-entzündliche Darmerkrankung. Die Leitsymptome einer peripheren SpA sind periphere Arthritis (typischerweise asymmetrisch mit Beteiligung der Gelenke der unteren Extremitäten), Enthesitis und Daktylitis. Diese Manifestationen können aber bei einer axialen SpA auftreten (. Tab. 2). Laborparameter Die Assoziation der SpA mit dem HLA- B27-Antigen ist gut bekannt. Knapp 90% der Patienten mit AS und mehr als 70% der Patienten mit nichtröntgenologischer axialer SpA sind HLA-B27-positiv [22, 27]. Obwohl die AS/SpA klar mit HLA-B27 assoziiert ist, entwickeln lediglich 5% der HLA-B27-positiven Menschen in der Gesamtbevölkerung im Laufe des Lebens eine Form der SpA [38]. HLA-B27 erklärt rund 40% des genetischen Risikos einer SpA [6]; zu den weiteren genetischen Faktoren gehören z. B. die vor Kurzem identifizierten Gene ERAP1 (ARTS1) und IL23R [7]. In der täglichen rheumatologischen Praxis ist die Bestimmung des HLA-B27-Antigens zu diagnostischen Zwecken wertvoll, nicht zuletzt wegen der hohen Sensitivität und Spezifität (jeweils ca. 90%;. Tab. 2). Der Test ist zwar nicht kostenlos, muss aber nur einmal im Patientenleben durchgeführt werden und gibt ein klares Ja - oder Nein -Ergebnis. Entzündungsparameter, wie z. B. C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), weichen bei rund 50% der AS/SpA-Patienten von der Norm ab [19, 22], was deren diagnostischen Wert etwas vermindert. Gleichzeitig sind jedoch diese Parameter (insbesondere das CRP) für die Einschätzung der Krankheitsaktivität wichtig, da sie mit der Stärke der axialen Symptome korrelieren [19] und die Progression der strukturellen Schäden in der Wirbelsäule und in den Sakroiliakalgelenken vorhersagen [16, 17]. CRP- bzw. BSG-Werte werden auch bei der Berechnung eines neuen Krankheitsaktivitäts-Scores (ASAS endorsed Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score, ASDAS) verwendet [35]. Bildgebung Bei der Frühdiagnose der Spondyloarthritiden ist die Möglichkeit, aktive entzündliche Veränderungen im axialen Skelett und in den peripheren Gelenken/ Enthesen abzubilden, von besonderer Bedeutung. Konventionelle Radiographie ermöglicht Visualisierung der chro- Z Rheumatol :19 26 DOI /s Springer-Verlag 2011 D. Poddubnyy M. Rudwaleit J. Sieper Frühe Spondyloarthritiden. Diagnostisches Vorgehen und Screening Zusammenfassung Die Diagnose einer axialen Spondyloarthritis (SpA) bzw. einer ankylosierenden Spondylitis (AS) wird oft erst 5 bis 10 Jahre nach Auftreten der ersten Symptome gestellt. Zur Verbesserung der Frühdiagnostik der SpA ist ein evidenzbasierter diagnostischer Algorithmus, der sowohl klinische als auch Laborund bildgebende Parameter berücksichtigt, entwickelt worden. Darüber hinaus sollten die neuen ASAS-Klassifikationskriterien für axiale und periphere SpA den praktisch tätigen Rheumatologen eine gewisse Sicherheit in der Diagnosestellung geben und das Konzept der SpA unterstützen. Des Weiteren wurde eine einfache Screening-Strategie zur Identifizierung von Patienten mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer SpA bzw. einer AS in der allgemeinmedizinischen und orthopädischen Praxis entwickelt und validiert. Schlüsselwörter Axiale Spondyloarthritis Ankylosierende Spondylitis Morbus Bechterew Frühdiagnose Screening Early axial spondyloarthritis. Diagnostic approach and screening Abstract The diagnosis of axial spondyloarthritis (SpA) or ankylosing spondylitis (AS) is often delayed by 5 10 years after the first symptoms have appeared. In order to improve the early diagnosis of SpA an evidenced-based algorithm including clinical, laboratory and imaging parameters was developed. Moreover, the recently published ASAS criteria for axial and peripheral SpA should give rheumatologists more confidence in making the diagnosis of SpA and provide further support for the SpA concept. Furthermore, an easy strategy for the recognition of patients with a high probability of AS/SpA on the primary care level has been developed and recently validated. Keywords Axial spondyloarthritis Ankylosing spondylitis Bechterew disease Early diagnosis Screening Zeitschrift für Rheumatologie

5 Abb. 2 9 MRT der Sakroiliakalgelenke: STIR- (a) und T1-Sequenzen (b) einer 22-jährigen Patientin mit entzündlichem Rückenschmerz seit 3 Jahren ohne definitive Sakroiliitis im Röntgenbild. Das MRT- Bild in der STIR-Sequenz (a) weist aktive entzündliche Veränderungen (Knochenmarködem, Osteitis) auf (Pfeile). Das MRT-Bild in der T1-qewichteten Sequenz (b) zeigt chronische entzündliche Veränderungen: subchondrale Sklerose (Pfeilspitzen), eine Erosion (dünner Pfeil) und eine fatty lesion (dicker Pfeil) nischen entzündlichen Veränderungen (knöcherne Veränderungen, Erosionen, Knochenneubildung), die eher spät im Verlauf der Erkrankung auftreten, und daher ist dieses bildgebende Verfahren nicht für die Frühdiagnose einer axialen SpA geeignet. Aktive entzündliche Veränderungen des axialen Skeletts, die sich Monate bis Jahre vor den im Röntgenbild erkennbaren strukturellen Schäden zeigen, können sehr gut mit der Magnetresonanztomographie (MRT) visualisiert werden. Insbesondere von Bedeutung sind die aktiven entzündlichen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken (aktive Sakroiliitis), die im Laufe der SpA am frühesten auftreten. Aktive entzündliche Veränderungen der Sakroiliakalgelenke und der Wirbelsäule können durch die MRT gut nachgewiesen werden, wenn die sog. STIR-Technik bzw. T2-gewichtete Sequenzen mit Fettsättigung oder die Techniken unter Zuhilfenahme von Kontrastmittel wie z. B. Gadolinium durchgeführt werden. Chronische (post-)entzündliche Veränderungen wie subchondrale Sklerosierung, Erosionen, Fettanlagerung ( fatty lesions ) oder Ankylose könnten mittels T1- gewichteter Sequenz visualisiert werden. In der täglichen Praxis sind STIR- und T1-Sequenzen für diagnostische Zwecke am besten geeignet und in der Regel bei Verdacht auf axiale SpA ausreichendend (. Abb. 2).» Aktive entzündliche Veränderungen des axialen Skeletts können mit der Magnetresonanztomographie (MRT) visualisiert werden Zur Definition der aktiven Sakroiliitis schlug die ASAS-Expertenorganisation Kriterien für aktive entzündliche Veränderungen der Sakroiliakalgelenke in der MRT vor [23]. Folgende Veränderungen sind mit einer aktiven Sakroiliitis vereinbar: F Knochenmarködem/Osteitis, F Synovitis, F Enthesitis, F Kapsulitis. Davon ist aber lediglich die Osteitis unbedingt für die Diagnose einer aktiven Sakroiliitis erforderlich. Synovitis, Enthesitis und Kapsulitis sind zwar mit einer aktiven Sakroiliitis vereinbar, reichen jedoch ohne Osteitis für die Diagnose einer Sakroiliitis nicht aus. Es gibt zurzeit keine klare Definition für die chronischen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken, und deren diagnostischer Wert ist unklar. Trotzdem können solche Veränderungen wie z. B. Erosionen die Diagnose einer axialen SpA zusätzlich unterstützen, auch wenn aktive entzündliche Veränderungen zum Zeitpunkt der Untersuchung fehlen. Die Computertomographie (CT) ist geeignet für die Diagnose der chronischen entzündlichen Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken sowie in der Wirbelsäule. Eine Visualisierung der aktiven entzündlichen Veränderungen ist mit der CT jedoch nicht möglich. Darüber hinaus reduzieren eine hohe Strahlenbelastung und die relativ hohen Kosten der Untersuchung die Bedeutung der CT in der Frühdiagnose der SpA stark. Der Wert der Skelettszintigraphie [32], der Dopplersonographie [15] und der Positronenemissionstomographie [33] bei der Frühdiagnose der axialen SpA ist niedrig bzw. unklar, und daher werden diese Methoden für die tägliche klinische Praxis nicht empfohlen. Die Dopplersonographie kann jedoch eine bedeutsame Rolle in der Diagnostik der peripheren SpA, namentlich der Enthesitis, spielen [9]. Diagnostisches Vorgehen in der täglichen rheumatologischen Praxis Im Jahr 2004 schlugen wir einen diagnostischen Algorithmus für die frühe axiale SpA vor [27]. In den folgenden Jahren entwickelten wir das diagnostische Vorgehen weiter. Für die einzelnen Parameter, die für die Frühdiagnose der axialen SpA relevant sind, konnten auf der Grundlage der publizierten Studien die sog. positive und die negative likelihood ratio (LR+ und LR-) als Maß für den diagnostischen Wert eines Parameters berechnet werden (. Tab. 2; [21]). Im Wert likelihood ratio werden Sensitivität und Spezifität 22 Zeitschrift für Rheumatologie

6 Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA, % 100 Definitive axiale SpA Axiale SpA ist wahrscheinlich Weitere Untersuchung erforderlich Axiale SpA ist 10 unwahrscheinlich LR Produkt Abb. 3 8 Abhängigkeit der SpA-Wahrscheinlichkeit vom resultierenden LR-Produkt. Hier wurde eine 5% (Prätest-)Wahrscheinlichkeit angenommen, dass ein Patient mit chronischem Rückenschmerz eine Spondyloarthritis hat. (Adaptiert n. [21]) des Parameters kombiniert: LR+ = Sensitivität/(1 - Spezifität); LR- = (1 - Sensitivität)/Spezifität. Je höher der Wert der LR+, desto höher die Diagnosewahrscheinlichkeit, falls der Parameter positiv bzw. erfüllt ist, und je niedriger der Wert der LR-, desto niedriger die Diagnosewahrscheinlichkeit, falls der Parameter negativ ist [21, 24, 27]. Um eine ausreichende diagnostische Sicherheit zu erreichen, müssen mehrere in. Tab. 2 aufgelistete Parameter miteinander kombiniert werden. Hierzu werden die LR miteinander multipliziert (LR+ der vorhandenen Parameter, LRder nicht vorhandenen Parameter), und aus dem resultierenden LR-Produkt lässt sich die Posttestwahrscheinlichkeit berechnen (. Abb. 3; [21]), wenn man von einer sog. Prätestwahrscheinlichkeit von 5% ausgeht, dass bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen eine axiale SpA vorliegt [34]. Bei einem individuellen Patienten lässt sich anhand der LR der vorhandenen Parameter die individuelle Wahrscheinlichkeit der axialen SpA einschätzen, z. B. beim Patienten mit entzündlichem Rückenschmerz, gutem Ansprechen des Rückenschmerzes auf NSAR und erhöhtem CRP ergibt das LR-Produkt 39,5 (3,1 5,1 2,5); die SpA-Wahrscheinlichkeit beträgt entsprechend. Abb. 3 dann etwa 67%. Sollten beim Patienten auch akute entzündliche Veränderungen in Sakroiliakalgelenken anhand der MRT nachgewiesen sein, erhöht sich das LR-Produkt auf 355,7, und die SpA-Wahrscheinlichkeit nähert sich 100%. Neue Klassifikationskriterien Kürzlich wurden von der ASAS-Expertenorganisation neue Klassifikationskriterien für die Gesamtgruppe der (axialen und peripheren) SpA entwickelt, die das SpA-Gesamtkonzept widerspiegeln [25]. In den ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale SpA (. Abb. 4a; [25, 29]) spielt die Sakroiliitis in der Bildgebung nach wie vor eine wichtige Rolle. Wichtig ist, dass neben dem Nachweis einer Sakroiliitis im Röntgenbild (wie in den modifizierten New-York-Kriterien [37]) auch die MRT als gleichberechtigtes bildgebendes Verfahren zur Abbildung einer (aktiven) Sakroiliitis zur Anwendung kommt und somit auch das frühe (nichtröntgenologische) Stadium der axialen SpA abgebildet ist. Die ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA sind erfüllt, wenn bei einem Patienten mit chronischem Rückenschmerz und Beginn der Rückenschmerzen vor dem 45. Lebensjahr eine Sakroiliitis (im Röntgen oder in der MRT) in Verbindung mit mindestens einem weiteren typischen SpA-Parameter vorliegt. Sollte es keine bildgebenden Hinweise auf eine Sakroiliitis geben, sind die Kriterien alternativ auch dann erfüllt, wenn HLA-B27 positiv ist und mindestens 2 weitere SpAcharakteristische Parameter vorliegen (. Abb. 4a). Die Sensitivität der Kriterien beträgt 82,9%, die Spezifität beträgt 84,4%. Die ASAS-Klassifikationskriterien für periphere SpA (. Abb. 4b; [28]) sind nur für Patienten mit peripheren Manifestationen (SpA-typische Arthritis oder Enthesitis oder Daktylitis) bestimmt. Die Kriterien sind erfüllt, wenn zusätzlich zur Arthritis und/oder Enthesitis und/oder Daktylitis noch 1 bzw. 2 weitere SpA-Parameter vorliegen (. Abb. 4b). Die Kriterien für die periphere SpA haben eine Sensitivität von 77,8% und eine Spezifität von 82,2%. Wichtig ist zu betonen, dass Klassifikationskriterien (im Gegensatz zu Diagnose kriterien) grundsätzlich für die Klassifizierung der Patienten in Rahmen der klinischen Studien entwickelt worden sind. Inwieweit sich die neuen ASAS- Klassifikationskriterien auch für die Diagnosestellung der SpA eignen, bleibt abzuwarten. Screening auf axiale Spondyloarthritis in der nichtrheumatologischen Praxis Eine Frühdiagnose und eine rechtzeitige Therapie können nur erfolgen, wenn die Patienten rechtzeitig zum Spezialisten, in der Regel einem Rheumatologen, überwiesen werden. In der täglichen allgemeinmedizinischen und orthopädischen Praxis braucht man eine einfache Screening-Strategie, um Patienten mit einer möglichen Diagnose einer SpA schnell zu identifizieren. Solche Parameter dürfen nicht zu kompliziert und nicht zu teuer sein und müssen eine akzeptable Sensitivität und Spezifität haben.» Frühdiagnose und rechtzeitige Therapie können nur erfolgen, wenn die Patienten rechtzeitig zum Spezialisten überwiesen werden Eine der möglichen Strategien ist Screening und Überweisung der Patienten, die typische Symptome der entzündlichen Rückenschmerzen aufweisen. Eine Studie aus Österreich [13] und eine Studie aus Deutschland [2] bestätigten die Zeitschrift für Rheumatologie

7 Sakroiliitis in der Bildgebung* oder HLA-B27 Arthritis** oder Enthesitis oder Daktylitis plus 1 SpA- Parameter a SpA-Parameter: Entzündlicher Rückenschmerz Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Daktylitis Psoriasis M. Crohn / Colitis ulcerosa Gutes Ansprechen auf NSAR Familienanamnese für SpA HLA-B27 Erhöhtes CRP plus 2 SpA- Parameter b 1 SpA-Parameter: Uveitis Psoriasis M. Crohn / Colitis ulcerosa Vorangehende Infektion HLA-B27 Sakroiliitis in der Bildebung plus oder 2 andere SpA-Parameter: Arthritis Enthesitis Daktylitis Entzündlicher Rückenschmerz (jemals) Familienanamnese für SpA Abb. 4 8 ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale (a) und die periphere SpA (b, adaptiert nach [25, 28, 29]; * Sakroiliitis in der Bildgebung: aktive entzündliche Veränderungen in der MRT, gut vereinbar mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis, oder definitive röntgenologische Sakroiliitis gemäß den modifizierten New-York-Kriterien; ** mit SpA kompatible aktuelle periphere Arthritis, normalerweise asymmetrisch und/oder prädominante Beteiligung der unteren Extremität, von einem Arzt klinisch diagnostiziert) Entzündlicher Rückenschmerz Leicht zu erheben: ja Kosten: keine Effektivität dieser Screening-Strategie: Bei 33% und 35% der überwiesenen Patienten wurde eine Diagnose der axialen SpA gestellt. Im Jahre 2005 wurde eine Überweisungsstrategie zur frühzeitigen Identifizierung von Patienten mit Verdacht auf axiale SpA in der allgemeinmedizinischen/orthopädischen Praxis vorgeschlagen (. Abb. 5; [30]). Laut dieser Strategie sollten Patienten mit chronischem (Dauer >3 Monate) Rückenschmerz und Rückenschmerzenbeginn vor dem 45. Lebensjahr an den Rheumatologen überwiesen werden, wenn zumindest einer der folgenden Parameter vorliegt: F entzündliche Rückenschmerzen, -Chronischer Rückenschmerz (> 3 Monate) -Erstsymptome < 45 Lebensjahr ODER HLA-B27+ Leicht zu erheben: ja Kosten: gering (einmalig) Überweisung zum Rheumatologen ODER Sakroiliitisin der Bildgebung Leicht zu erheben: unterschiedlich Kosten: unterschiedlich Nur falls vorhanden, für Screeningnicht empfohlen Abb. 5 8 Strategie zur Identifizierung von Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit einer AS/axialen SpA in der Allgemeinpraxis. (Adaptiert nach [30]) F HLA-B27, F Sakroiliitis in der Bildgebung. Diese Strategie wurde zunächst in Berlin angewendet, und die sichere Diagnose einer axialen SpA konnte bei 45% von 350 überwiesenen Patienten gestellt werden. Von diesen hatten rund 50% keine röntgenologischen Sakroiliitis und erfüllten damit die Kriterien einer nichtröntgenologischen axialen SpA [1]. Um diese Strategie zu optimieren und auf nationaler Ebene zu validieren, initiierten wir im Jahr 2007 die prospektive multizentrische MASTER (Multicenter Ankylosing Spondylitis Survey Trial to Evaluate and Compare Referral Parameters in Early Spondyloarthritis)- Studie. Orthopäden und Hausärzte aus 12 Bundesländern Deutschlands wurden jeweils zu einer der beiden Überweisungsstrategien (als Strategie 1 wurde die oben beschriebene Strategie verwendet; Strategie 2 beinhaltete 5 Überweisungsparameter 3 aus der Originalstrategie und zusätzlich eine positive SpA-Familienanamnese und ein gutes Ansprechen auf NSAR, wobei mindestens 2 davon positiv sein mussten) randomisiert, um Patienten mit chronischen Rückenschmerzen zur weiteren diagnostischen Abklärung zum kooperierenden Rheumatologen zu überweisen. Bei insgesamt 560 Patienten konnte das gute Ergebnis der ersten Berliner Untersuchung bestätigt werden. Die definitive Diagnose einer axialen SpA wurde in 42% der via Strategie 1 überwiesenen Fälle gestellt. Im Vergleich dazu war die Diagnosestellung einer axialen SpA bei 37% der Patienten aus der Strategie- 2-Gruppe möglich [18]. Somit konnte gezeigt werden, dass zur Identifizierung der Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit einer axialen SpA beide evaluierten Überweisungsstrategien vergleichbar gut geeignet sind. Für die praktische Umsetzung in der allgemeinmedizinischen und hausärztlichen Praxis empfehlen wir jedoch die einfachere und etwas effektivere Strategie mit 3 Parametern (. Abb. 5). 24 Zeitschrift für Rheumatologie

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9 Webseite der ASAS-Expertenorganisation. Die Webseite verfügt über eine große Bibliothek an Slides (über 250 Folien zum Thema SpA in englischer und deutscher Sprache), die kostenlos heruntergeladen und für Fortbildungszwecke benutzt werden können. Fazit für die Praxis F Die Diagnose einer SpA wird heutzutage immer noch um 5 bis 10 Jahre verzögert. F Nichtröntgenologische axiale SpA (keine Sakroiliitis beim konventionellen Röntgen) und AS können als 2 konsequente Stadien einer Erkrankung (axiale SpA) betrachtet werden. F Klinische Symptome sowie HLA-B27- Bestimmung spielen nach wie vor die zentrale Rolle bei der SpA-Diagnose. F Die konventionelle Radiographie der Sakroiliakalgelenke sollte als erstes bildgebendes Verfahren beim Verdacht auf axiale SpA/AS eingesetzt werden. Bei fehlender röntgenologischer Sakroiliitis ist die MRT der Sakroiliakalgelenke die Methode der Wahl. F Der Einsatz einer Screening-Strategie auf der Ebene der primären medizinischen Versorgung der Patienten mit Rückenschmerzen führt zur erheblichen Verbesserung der Frühdiagnose der axialen SpA. Korrespondenzadresse Dr. D. Poddubnyy Rheumatologie, Medizinische Klinik I, Campus Benjamin Franklin, Charité Universitätsmedizin Berlin Hindenburgdamm 30, Berlin denis.poddubnyy@charite.de Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Brandt HC, Spiller I, Song IH et al (2007) Performance of referral recommendations in patients with chronic back pain and suspected axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 66: Braun A, Saracbasi E, Grifka J et al (2011) Identifying patients with axial spondyloarthritis in primary care: how useful are items indicative of inflammatory back pain? Ann Rheum Dis 70: Braun J, Bollow M, Remlinger G et al (1998) Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 41: Braun J, Sieper J (2007) Ankylosing spondylitis. Lancet 369: Braun J, Berg R van den, Baraliakos X et al (2011) 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 70: Brown MA, Kennedy LG, MacGregor AJ et al (1997) Susceptibility to ankylosing spondylitis in twins: the role of genes, HLA, and the environment. Arthritis Rheum 40: Burton PR, Clayton DG, Cardon LR et al (2007) Association scan of 14,500 nonsynonymous SNPs in four diseases identifies autoimmunity variants. Nat Genet 39: Calin A, Porta J, Fries JF, Schurman DJ (1977) Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA 237: D Agostino MA, Aegerter P, Bechara K et al (2011) How to diagnose spondyloarthritis early? Accuracy of peripheral enthesitis detection by power Doppler ultrasonography. Ann Rheum Dis 70: Deyo RA, Weinstein JN (2001) Low back pain. N Engl J Med 344: Feldtkeller E, Khan MA, Heijde D van der et al (2003) Age at disease onset and diagnosis delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 23: Gofton JP (1984) Observer variation in grading sacroiliac radiography in HLA-B27 positive individuals. J Rheumatol 11: Hermann J, Giessauf H, Schaffler G et al (2009) Early spondyloarthritis: usefulness of clinical screening. Rheumatology (Oxford) 48: Khan MA (1995) HLA-B27 and its subtypes in world populations. Curr Opin Rheumatol 7: Klauser A, Halpern EJ, Frauscher F et al (2005) Inflammatory low back pain: high negative predictive value of contrast-enhanced color Doppler ultrasound in the detection of inflamed sacroiliac joints. Arthritis Rheum 53: Poddubnyy D, Haibel H, Listing J et al (2011) Baseline radiographic damage, elevated acute phase reactants and cigarette smoking status predict radiographic progression in the spine in early axial spondyloarthritis. Arthritis Rheum [Epub ahead of print] 17. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H et al (2011) Rates and predictors of radiographic sacroiliitis progression over 2 years in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 70: Poddubnyy D, Vahldiek J, Spiller I et al (2011) Evaluation of 2 screening strategies for early identification of patients with axial spondyloarthritis in primary care. J Rheumatol 38(11): Poddubnyy DA, Rudwaleit M, Listing J et al (2010) Comparison of a high sensitivity and standard C reactive protein measurement in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 69: Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P et al (2009) Effectiveness, safety, and predictors of good clinical response in 1250 patients treated with adalimumab for active ankylosing spondylitis. J Rheumatol 36: Rudwaleit M, Feldtkeller E, Sieper J (2006) Easy assessment of axial spondyloarthritis (early ankylosing spondylitis) at the bedside. Ann Rheum Dis 65: Rudwaleit M, Haibel H, Baraliakos X et al (2009) The early disease stage in axial spondylarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Arthritis Rheum 60: Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al (2009) Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 68: Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J (2005) The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria? Arthritis Rheum 52: Rudwaleit M, Landewé R, Heijde D van der et al (2009) The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part I): classification of paper patients by expert opinion including uncertainty appraisal. Ann Rheum Dis 68: Rudwaleit M, Metter A, Listing J et al (2006) Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum 54: Rudwaleit M, Heijde D van der, Khan MA et al (2004) How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis 63: Rudwaleit M, Heijde D van der, Landewé R et al (2011) The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 70: Rudwaleit M, Heijde D van der, Landewé R et al (2009) The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 68: Sieper J, Rudwaleit M (2005) Early referral recommendations for ankylosing spondylitis (including pre-radiographic and radiographic forms) in primary care. Ann Rheum Dis 64: Sieper J, Heijde D van der, Landewé R et al (2009) New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 68: Song IH, Carrasco-Fernandez J, Rudwaleit M, Sieper J (2008) The diagnostic value of scintigraphy in assessing sacroiliitis in ankylosing spondylitis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis 67: Strobel K, Fischer DR, Tamborrini G et al (2010) 18 F- fluoride PET/CT for detection of sacroiliitis in ankylosing spondylitis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 37: Underwood MR, Dawes P (1995) Inflammatory back pain in primary care. Br J Rheumatol 34: Heijde D van der, Lie E, Kvien TK et al (2009) ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 68: Heijde D van der, Sieper J, Maksymowych WP et al (2011) 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-tnf agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 70: Linden S van der, Valkenburg HA, Cats A (1984) Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 27: Linden SM van der, Valkenburg HA, Jongh BM de, Cats A (1984) The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals. A comparison of relatives of spondylitis patients with the general population. Arthritis Rheum 27: Vastesaeger N, Heijde D van der, Inman RD et al (2011) Predicting the outcome of ankylosing spondylitis therapy. Ann Rheum Dis 70: Zink A, Braun J, Listing J, Wollenhaupt J (2000) Disability and handicap in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis results from the German rheumatological database. German Collaborative Arthritis Centers. J Rheumatol 27: Zeitschrift für Rheumatologie