DFP-Fortbildung. Spondyloarthritis

Transkript

1 DOI /s Der/die Autor(en) Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation. Punkte sammeln auf... D SpringerMedizin.at Das DFP Literaturstudium ist Teil des Diplom-Fortbildungs-Programms (DFP) der Österreichischen Ärztekammer und ermöglicht qualitätsgesicherte Fortbildung durch das Studium von Fachartikeln nach den Richtlinien des DFPs. Teilnahmemöglichkeiten: DFP Punkte Online, per Post, Fax oder Der Multiple-Choice-Fragebogendes DFP kann bis zum jeweils angegebenen Datum eingereicht werden: Online: Für eingeloggte User steht der Beitrag und der Fragebogen auf unserer Website unter zur Verfügung. per Post: Prinz-Eugen-Straße 8-10, 1040 Wien per Fax: per (eingescannter Test) an: susanna.hinterberger@springer.at Approbation Diese Fortbildungseinheit wird mit 3 DFP Punkten approbiert. Die Fortbildungspunkte werden rasch und unkompliziert mit Ihrer ÖÄK-Nummer elektronisch verbucht. Kontakt und weitere Informationen Springer-Verlag GmbH Springer Medizin Susanna Hinterberger susanna.hinterberger@springer.at SpringerMedizin.at DFP-Fortbildung Peter Mandl Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin 3, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Spondyloarthritis Inhalt Definition und Klassifikation der Spondlyoarthritis Epidemiologie der SpA Pathogenese und Pathomechanismus der SpA Diagnose und Differenzialdiagnose der SpA Therapie der AS/axiale SpA Weblinks. Ärztlicher Fortbildungsanbieter Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien, Österreich Lecture Board P. Balcke, St. Pölten W. Hilbe, Wien M. Köller, Wien R. Koppensteiner, Wien I. Lang, Wien K. Machold, Wien C. Marosi, Wien I. Pabinger, Wien E. Pohanka, Linz G.-H. Schernthaner, Wien M. Steurer, Innsbruck F. Thalhammer, Wien M. Trauner, Wien F. Weidinger, Wien C. Wenisch, Wien G. Zollner, Graz J. Zwerina, Wien

2 Definition und Klassifikation der Spondlyoarthritis Spondylarthropathien (SpA): 5 verschiedene Krankheitsbilder mit überlapendem klinischen Erscheinungen. Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) Kriterien teilen die Gruppe SpA Anhand von Beteiligung in 2 Kategorien nämlich den axialen und der peripherer SpA. Eine weitere Klassifikationsmöglichkeit der axialen SpA vorgestellt, die radiographische (r-axspa) und nicht-radiographische SpA (nr-axspa). Unter dem Begriff seronegative Spondylarthritis oder Spondylarthropathien (SpA) werden unterschiedliche Krankheitsbilder zusammengefasst, die durch ähnliche klinische Erscheinungen charakterisiert sind. Dazu zählen eine entzündliche Affektion der Wirbelsäule und der Iliosakralgelenke (ISG), die namensgebend für diese Gruppe an Krankheiten ist, eine periphere Arthritis, vorwiegend vom oligoartikulären, asymmetrischen Typ und extraartikuläre Manifestationen im Sinne einer Skleritis bzw. Episkleritis, Colitis, Psoriasis, Enthesitis. Typisch für diese Gruppe sind eine Assoziation mit HLA-B27 sowie das Fehlen eines Rheumafaktors. Zu den SpA gehören die ankylosierende Spondylitis (AS; Mb. Bechterew), die mit der Psoriasis assoziierte Psoriasisarthritis (PsA), die reaktive Arthritis (ReA), die Arthropathie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CEDA) und die undifferenzierte Spondylarthritis (uspa) (. Abb. 1). Wie auch bei anderen rheumatischen Erkrankungen besteht faniliäre Häufung der SpA, wobei innerhalb eine Familie verschiedene Formen der SpA vorkommen können. Ferner ist der Assoziation mit dem HLA-B27 Antigen das wichtigste Merkmal der Krankheitsgruppe, welches bei PsA bei etwa %, bei der ReA in bis zu %, bei der CEDA in bis zu % und bei der AS in bis zu % nachweisbar ist. Seit den 1990 er Jahren wurden mehrere Klassifikationskriterien für das Vorliegen einer SpA entwickelt [1]. Die ersten Kriterien waren die Amor-Kriterien, welche eine Vielzahl von SpA typischen Symptomen zusammengefasst haben wurden von der European Spondylarthropathy Study Group (ESSG) weiter gefasste Kriterien für das Bestehen einer SpA mit einer höheren Sensitivität erarbeitet, die das Vorliegen eines entzündlichen Rückenschmerzes oder einer Arthritis gemeinsam mit einem anderen Merkmal aus dieser Krankheitsgruppe erforderten. Schließlich wurden 2009 die heute gültigen ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society)Kriterien etabliert die 2 Kategorien, nämlich die axiale SpA (Wirbelsäule und ISG) und die periphere SpA (alle anderen Gelenke) umfassen. Die Kriterien können entweder durch den sogenannten bildgebenden Arm oder durch den klinischen Arm erfüllt werden (. Abb. 2). Von einer peripheren SpA laut ASAS Kriterien spricht man, wenn eine Daktylitis, Arthritis oder Enthesitis festzustellen sind, und noch weitere klinische, bildgebende oder anamnestische Merkmale vorhanden sind, wie in. Abb. 3 dargestellt. Je nach dem Befund in der Bildgebung der Wirbelsäule unterscheidet man die radiographische (r-axspa) und nicht-radiographische SpA (nr-axspa) (. Abb. 4; [2]). Im Gegensatz zu den eher starren New York Kriterien, welche für die Diagnose einer axialen SpA das Vorhandensein von deutlichen Veränderungen in den Iliosakralgelenken fordern, ermöglicht dieses neue Konzept der nicht-radiographischen SpA die Klassifikation bei Nachweis einer Sakroiliitis in der Kernspintomographie (MRT). Dadurch wurde eine frühere Diagnose und Therapie bei diesen Patienten ermöglich. Die modifizierten New-York-Kriterien definieren eine etablierte und radiologisch manifestierte AS (. Tab. 1; [3]). Eine gesicherte Ankylosierende Spondylarthritis liegt vor, wenn das radiologische Kriterium und mindestens ein klinisches Kriterium erfüllt sind. Ein Verdacht auf Ankylosierende Spondylarthritis liegt vor, wenn drei klinische Kriterien erfüllt sind oder wenn das radiologische Kriterium erfüllt ist, aber keines der klinischen Kriterien. In diesem Fall sind andere Ursachen für die Sakroiliitis in Betracht zu ziehen. Epidemiologie der SpA Prävalenz der Spondylarthritis ist abhängig von der Population ca. 0,01 2,5% Die Prävalenz der Spondylarthritis ist abhängig von der untersuchten Population in der Literatur sehr unterschiedlich (0,01 2,5 %) angegeben [4]. Die Prävalenz von SpA ist jener von HLAB27 assoziiert, weswegen man die höchste Prävalenz der SpA in der Bevölkerungsgruppen findet, die dieses Erbmerkmal trägt nämlich bei den Haida-Indianern in Kanada (50 %) und den Eskimos in Alaska (25 40 %). Dort findet sich die SpA mit einer Häufigkeit von mehr als 2,5 %. Die SpA sind damit eine der häufigsten entzündlich rheumatischen Erkrankungen weltweit. Innerhalb dieser Gruppe ist die AS die häufigste Form. In der HLA-B27 positiven Bevölkerung steigt die Prävalenz der AS bis auf 5 % und liegt bei HLAB27 positiven Kindern von HLA- B27 positiven AS-Patienten zwischen %. Die Häufigkeit der AS steigt auch bei eineiigen

3 Abb. 1 9 Die Gruppierung von Spondylarthritis Abb. 2 8 ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis; CRP: C-reaktives Protein; HLA-B27: Human LeukocyteAntigenB27;MRT:Magnetresonanztomographie(Mod.übernommenausASAShttp:// org/) Zwillingen auf über 65 % an und liegt bei zweieiigen Zwillingen immer noch bei mehr als 20 %. Einen weiteren Hinweis darauf, dass die AS genetisch determiniert ist, ist das neben HLA-B27, die Präsenz des HLA-B60 Antigens, dessen Träger auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer SpA aufweisen. Bei doppelt positiven Personen (HLA-B27 und HLA-B60) nimmt das Risiko nochmal um das Dreifache zu. Die Prävalenz der Psoriasis liegt zwischen 2 % und 3 %. Aus mehreren europäischen Studien geht hervor, dass etwa % der Patienten mit Psoriasis an einer PsA erkranken, weshalb die Prävalenz der PsA auf etwa 0,3 1 % geschätzt werden kann [5]. Da Verlauf und Schweregrad der ReA sehr stark schwanken, ist eine Angabe über die Prävalenz der ReA schwierig. Die Prävalenz der ReA ist von der Prävalenz des HLAB27 und auch von der Häufigkeit der auslösenden Bakterien abhängig. Eine systematische Literaturanalyse ergab eine Inzidenz von reaktiver Arthritis nach einer Infektion mit Campylobacter, Salmonellen und Shigellen von 9, 12 und 12 pro 1000 Patienten und die Prävalenz wird geschätzt auf 30 bis 40 pro Erwachsenen weltweit [6]. HLA-B27 scheint bei ReA vorwiegend ein Indikator Die Prävalenz der ReA ist von der Prävalenz des HLAB27 und auch von der Häufigkeit der auslösenden Bakterien abhängig.

4 Abb. 3 8 ASAS-Klassifikationskriterien für peripherer Spondyloarthritis; HLA-B27: Human Leukocyte Antigen B27 (Mod. übernommen aus ASAS Abb. 4 9 Möglicher Verlauf einer nicht-radiographische SpA bis hin zu einer Ankylosierende Spondylarthritis; Nr. Axialer SpA: nicht-radiographische SpA; NY: New York (Mod. übernommen aus Leitpfaden axiale Spondyloarthritis der Austrian Spondyloarthritis Task Force [ASPAT] für einen chronischen Krankheitsverlauf mit extraartikulären Manifestationen zu sein. Wie bei anderen Formen der SpA ist das männliche Geschlecht auch bei ReA häufiger betroffen (3:1) und weibliche Patienten erkranken in der Regel weniger schwer. Bei einem Drittel der Patienten klingt die Entzündung nach Wochen bis Monaten ab, bei einem weiteren Drittel kommt es zu einem oder mehreren erneuten Erkrankungsschüben. Ein Drittel erleidet einen chronisch progressiven Verlauf, zu einem destruktiven Verlauf kommt es jedoch nur bei wenigen Patienten. Die enteropathische Arthropathie ist die seltenste Form der SpA. Nachdem die Prävalenz der CED Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU) bei etwa 0,1 0,2 % liegt und die Häufigkeit rheumatischer Manifestationen in der Literatur mit % beschrieben wird, kann von einer Prävalenz der enteropathischen Arthropathie von etwa 0,02 0,08 % ausgegangen werden. Arthritis kann häufiger in MC als in CU auftreten. Risikofaktoren für Arthritis sind eine aktive Erkrankung oder Familiengeschichte von CED. Frauen weisen ein höheres Risiko für periphere Arthritis auf, während Männer zu axialer Beteiligung neigen [7]. Pathogenese und Pathomechanismus der SpA Eine Assoziation der SpAs mit dem MHC-Antigen HLA-B27 ist seit mehr als 30 Jahren bekannt. Obwohl die Ätiologie und Pathogenese der SpA letztlich unbekannt sind, spielen genetische Faktoren, Infektionen und immunologische Veränderungen eine bedeutende Rolle. Eine Assoziation der SpA mit dem MHC-Antigen HLA-B27 ist seit mehr als 30 Jahren bekannt. Derzeit sind 105 Subtypen von HLA-B27 bekannt. HLA-B27-05 dürfte der Vorläufer aller durch Mutation entstandenen weiteren Subtypen sein und ist auch der dominierende Subtyp, der mit der AS assoziiert ist [8]. Es bestehen mehrere Theorien über den Pathomechanismus und die Rolle von HLA-B27. Einer Theorie zufolge könnte HLA-B27 bestimmte (mikrobielle) arthritogene Peptide binden und diese CD8+ T-Zellen präsentieren und aktivieren, wodurch eine Entzündungsreaktion begonnen wird.

5 Tab. 1 Modifizierte New-York-Kriterien für die Ankylosierende Spondylarthritis (Mod. übernommen aus [3]) Klinische Kriterien Radiologisches Kriterium Tiefsitzende Kreuzschmerzen und Steifigkeit über mehr als 3 Monate, die sich durch Bewegung bessern, aber nicht durch Ruhe Eingeschränkte Beweglichkeit der Lendenwirbelsäule nach vorne/hinten und seitwärts Eingeschränkte Atembreite im Vergleich zu Gesunden gleichen Alters und Geschlechts Sakroiliitis (Entzündung der Kreuz-Darmbein-Gelenke) entweder beidseitig mindestens 2. Grads oder einseitig mindestens 3. Grads Durch molekulares Mimikry entsteht eine Autoimmunreaktion. Eine andere Theorie geht davon aus, dass HLAB27-Moleküle sich nicht korrekt falten und so direkt eine Entzündungsreaktion in Gang setzen kann. Trotz der seit langer Zeit bestehenden Vermutung, dass die AS mit dem Vorhandensein bestimmter Bakterien und vor allem mit Darmkeimen assoziiert ist, gelang bislang keine entsprechende Keimisolierung aus dem Verdauungstrakt von erkrankten Personen. Dass die Umwelt eine wichtige Rolle zu spielen scheint ist unterstützt von Studien, die zeigen konnten, dass in der natürlichen Umgebung, nicht jedoch bei keimfrei aufgezogenen transgenen Ratten eine AS-ähnliche Erkrankung entsteht. Mikrobielle Erreger spielen eine Hauptrolle vor allem in der Pathogenese der ReA. Dabei gelten drei grundlegende Aspekte die berücksichtigt werden sollen: 1) die Anwesenheit von Erregern oder von Bestandteilen von Erregern im Gelenk; 2) die Interaktion zwischen Erreger und Patienten und 3) die lokale Immunantwort gegen diese Erreger. Bei der ReA wird bei bis zu 60 % der Erkrankten eine vorangegangene bakterielle Infektion nachgewiesen. Die wichtigsten auslösenden Bakterien sind Chlamydien, Shigellen, Salmonellen, Yersinien und Campylobacter. Antigen, DNA und/oder RNA von diesen Bakterien konnten in Synovialmembranen von erkrankten Gelenken nachgewiesen werden [9]. Eine Ursache für die Persistenz von Chlamydien in der Synovialmembran könnte darin liegen, dass Chlamydien im Persistenzstadium vermindert immunogene Oberflächenproteine und gleichzeitig vermehrt Hitzeschock-Proteine produzieren. Chlamydien können zudem die MHC-Expression auf infizierten Zellen herunterregulieren, T-Zell-Apoptose induzieren und damit eine effektive Immunantwort verhindern. Tumor-Nekrosis-Faktor alpha (TNFα) und Interferon gamma (IFNγ) sind potente antibakterielle Zytokine. Es konnte gezeigt werden, dass Lymphozyten von HLA-B27 positiven AS-Patienten eine signifikant niedrigere Menge an TNFα als auch an IFNγ produzieren, ein Umstand, der zu einer intraartikulären Persistenz von Bakterien führen könnte. Auch in der Pathogenese der PsA sind genetische Faktoren von großer Bedeutung. Unter anderem wurden Assoziationen mit HLA-B/C, HLA-B, IL-12B und IL-23R beschrieben [10]. Mikroskopische Darmentzündungen finden sich bei etwa zwei Drittel der Patienten mit SpA. Daten aus mehreren Ileokoloskopie Studien weisen darauf hin, dass in etwa 30 % der Patienten mit SpA eine chronische Darmentzündung, wie ein frühes Stadium von MC, zu finden ist [11]. Die Entzündung von Sehnen, Band- oder Aponeurosisansätzen, Enthesitis genannt, ist eine bedeutende pathologische Ausprägung der SpA. Mausmodelle unterstützen die Hypothese, dass Autoimmunität gegenüber fibrocartilaginären Antigenen die Basis für Knochenerosionen und Destruktionen im Rahmen der SpAs darstellen und das die Knochenneubildung erfolgt im Bereich der Sehnen- und Bandansätze. Mikrobielle Erreger spielen eine Hauptrolle in der Pathogenese der ReA. Mikroskopische Darmentzündungen finden sich bei etwa zwei Drittel der Patienten mit SpA. Diagnose und Differenzialdiagnose der SpA Bildgebung ist eine Schlüsselkomponente der Klassifikationskriterien für SpA, primär wegen des Fehlens spezifischer klinischer Symptome sowie der unterschiedliche Krankheitsaktivität im Laufe der Zeit. Beispielsweise ist aus diesem Grund eine radiographisch dokumentierte Sakroiliitis der wesentlichste Bestandteil der international akzeptierten modifizierten New-York-Kriterien für AS [3]. Jedoch kann das herkömmliche Röntgen nur die strukturellen Folgen der Entzündung visualisieren. In der letzten Dekade sind mehrere bildgebende Verfahren verfügbar geworden, die sowohlbeiderdiagnose und Verlaufskontrolle vonaxspa und pspa alsauchbeidervorhersage der strukturellen Schäden und eventuell sogar bei der Vorhersage eines therapeutischen Ansprechens helfen können. Frühe entzündliche Veränderungen können mittels MRT, oft über mehrere Jahre, bevor das Auftreten von Sakroiliitis auf Röntgen festgestellt werden. Dementsprechend wurde

6 Abb. 5 8 Bildgebende Verfahren in Spondylarthritis; a anteroposterioren RöntgenaufnahmedesBeckens mitbilateraler Ankylose der Ilisosakralgelenke; b Enthesitis der Achilles-Sehne im Ultraschall mit Enthesophyten, Knochenerosionen, Bursitis und hypoechogene Sehnenstruktur; c sagittale Magnetresonanzbild mit STIR-Sequenz der Brust- und Lendenwirbelsäule mit Syndesmophyten und glänzende Ecken Bei Verdacht auf Wirbelfrakturen bei axialer SpA wird das konventionelle Röntgen als initiales Verfahren empfohlen. MRT in der ASAS Klassifikationskriterien für axspa sowie für pspa eingebaut [1]. Weiters kann Ultraschall helfen, die klinisch schwer zu beurteilenden Enthesen zu untersuchen (. Abb. 5). In der rezenten EULAR Empfehlungen zur Bildgebung bei SpA wurde das konventionelle Röntgen des ISGs als erstes bildgebendes Verfahren zur Diagnose einer Sakroiliitis im Rahmen der axialen SpA empfohlen [12]. Jedoch wird zugleich die Bedeutung der MRT als wichtiges alternatives Verfahren in einigen Fällen, i. e. bei jungen Patienten mit sehr kurzer Krankheitsdauer, hervorgehoben. Auch wenn die Diagnose der axspa nicht anhand klinischer Merkmale und des Röntgenbilds gesichert werden kann, sollte bei weiter bestehendem Verdacht ein MRT des ISG angefertigt werden. Eine Computertomografie (CT) kann in Fällen ohne radiologischen Nachweis struktureller Veränderungen und der Unmöglichkeit eine MRT-Diagnostik durchzuführen, alternativ eingesetzt werden. Szintigrafie und Ultraschall (US) sind nicht Bestandteil der ISG- Diagnostik. Zur Erfassung und Verlaufsbeobachtung der Krankheitsaktivität wird ein MRT des SIG und/oder der Wirbelsäule empfohlen, da die Entzündungsaktivität im MRT ein Prädiktor für ein gutes klinisches Ansprechen bei axialer SpA ist. Der Langzeitverlauf von strukturellen Schäden und die Knochenneubildung bei axialer SpA können mittels herkömmlichen Röntgens der ISG und/oder der Wirbelsäule erfasst werden. MRT und/oder US können zusätzliche Informationen liefern. Zur Darstellung von Syndesmophyten wird eine Röntgenaufnahme der Lendenund Brustwirbelsäule (BWS/LWS) empfohlen, die ihrerseits prädiktiv für die Entwicklung neuer Syndesmophyten sind. Auch das Vorhanden von vertebralen entzündlichen Läsionen im MRT kann zur Prädiktion neuer radiologisch darstellbarer Syndesmophyten dienen. Mit fortgeschrittener SpA ist häufige auch eine Osteoporose einhergehen. Jedoch erschweren Syndesmophyten die Interpretation einer Osteodensitometrie (DXA) und führen zu falschen Messergebnissen. Bei peripherer SpA können Ultraschall und/oder MRT zur Bestimmung einer peripheren Arthritis, Tenosynovitis, Bursitis und insbesondere peripheren Enthesitis genutzt und zur Sicherung der SpA-Diagnose eingesetzt werden. Für die Verlaufsbeobachtung der Krankheitsaktivität der peripheren SpA, vor allem von Arthritis und Enthesitis, werden ebenfalls Ultraschall und

7 Tab. 2 Der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) 1 Wie ausgeprägt war Ihre Müdigkeit und Erschöpfung in den vergangenen 7 Tagen insgesamt? 2 Wie ausgeprägt waren Ihre durch den Morbus Bechterew bedingten Nacken-, Rücken- oder Hüftschmerzen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt? 3 Wie ausgeprägt waren Ihre Schmerzen/Schwellungen in anderen Gelenken in den vergangenen 7 Tagen insgesamt? 4 Wie ausgeprägt waren Ihre Beschwerden in den Bereichen, die bei Berührung oder Druck empfindlich reagiert haben, in den vergangenen 7 Tagen insgesamt? 5 Wie ausgeprägt war die Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen in den vergangenen 7 Tagen insgesamt? 6 Wie viele Stunden dauerte die Morgensteifigkeit nach dem Aufwachen in den vergangenen 7 Tagen im Durchschnitt an? MRT empfohlen. Auch hier ist die Frage nach Wiederholungsuntersuchungen individuell zu beantworten. Der Einsatz von Ultraschallkontrastmittel ist nicht erforderlich [12]. Für eine chronisch verlaufende Erkrankung mit variablen Verläufen und rezidivierenden Krankheitsschüben ist eine adäquate Messung der entzündlichen Aktivität unerlässlich, um den zeitlichen Verlauf der Krankheitsaktivität einzuschätzen und den Therapieerfolg zu kontrollieren. Die valide und zuverlässige Messung und Dokumentation der Krankheitsaktivität bei SpA ist deshalb zur Optimierung der therapeutischen Maßnahmen wichtig. Historisch waren die ersten entwickelten Indizes die Bath-Indizes, vor allem der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index(BASDAI),derdieKrankheitsaktivitätnachdensubjektivenAngabendesPatientenbestimmt (. Tab. 2; [13]). Die Bewertung erfolgt auf einer Analogskala oder einer numerischen Skala mit Werten von 0 bis 10. Der Mittelwert der Fragen 5 und 6 wird zur Summe der anderen Werte hinzuaddiert, bevor die Gesamtsumme durch 5 geteilt wird. Der BASDAI ist ausreichend sensitiv gegenüber einer Änderung der Krankheitsaktivität, sodass man den Erfolg oder Misserfolg einer Therapie daran gut ablesen kann. Ein Wert 4stehtfürhohe Krankheitsaktivität und wurde als Kriterium für die Einleitung einer Anti-TNF-Therapie benutzt. Die physische Funktionsfähigkeit, ein wichtiger Faktor bei der Beurteilung der Wirksamkeit neuer Therapieverfahren, kann mittels des Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) ermittelt werden. Der BASFI umfasst 10 Fragen zur Bewältigung verschiedenen Tätigkeiten im Alltag. Der Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) beschreibt die Beweglichkeitseinschränkung der Patienten und umfasst fünf einfache klinische Untersuchungen, wie die Messungen des Tragus-Wand-Abstandes und der Wirbelsäulen-Seitenneigung im Seitenvergleich, wobei der Mittelwert in die BASMI-Tabelle eingetragen wird. Ebenso erfolgen die Untersuchungen der Lendenwirbelsäule-Beugung, der Halswirbelsäule-Rotationsfähigkeit und des maximalen Intermalleolarabstandes. Der Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) wurde von einer Gruppe internationaler Experten auf dem Gebiet der ankylosierenden Spondylitis entwickelt. Ziel war hier Einzelparameter wie Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG), C-reaktive Protein (CRP) oder allgemeine Patientenbewertung in einem zusammengesetzten Aktivitätsindex zu vereinen, um die globale Krankheitsaktivität exakter darzustellen (. Tab. 3; [14]). Darüber hinaus gehören die laborchemische Entzündungsparameter CRP und BSG sowie die genetische Untersuchung des HLA-B27 unmittelbar zur Diagnostik der SpA. Die Bestimmung des HLA-B27 kann einen bereits bestehenden Verdacht auf eine axiale Spondyloarthritis bekräftigen und ist bei Vorliegen der Kriterien für den entzündlichen Rückenschmerz (Beginn unter 40 Jahren, schleichender Beginn, Dauer von mindestens 3 Monaten, Besserung bei Bewegung sowie Morgensteifigkeit über 30 min) eine sinnvolle Untersuchung und Ergänzung der Diagnosefindung. Jedoch ist von einem HLA-B27-Screening deutlich abzuraten, da etwa 8 % der (gesunden) Bevölkerung diesen HLA-Typus aufweisen. Es bestehen jedoch im Formenkreis der SpA fließende Übergänge zwischen den Entitäten, so kann z. B. bei einer PsA auch das Achsenskelett betroffen sein, genauso wie bei einer primär axialen SpA auch eine Mitbeteiligung peripherer Gelenke auftreten kann. Es ist wichtig anzumerken, dass, da diverse Organsysteme von der SpA häufig betroffen sind, die Diagnostik besonders bei entsprechenden Beschwerden auch andere Untersuchungen beinhalten kann. Es existieren zusammengesetzt, komplexe Scores, die sowohl patientenorientierte subjektive als auch klinische und laborchemische Parameter umfassen. Da auch diverse Organsysteme von der SpA häufig betroffen sind, kann die Diagnostik besonders bei entsprechenden Beschwerden auch andere Untersuchungen beinhalten.

8 Wenn bei Urethritis eine ReA vermutet wird, ist eine Urethraabstrich für Chlamydia sinnvoll. Stuhlkulturen werden in der Regel nicht durchgeführt. Bei aktivem Durchfall ist jedoch eine Stuhlkultur zur Detektion von Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und Yersinia. Serologische Untersuchungen für Darmerreger sind wegen der begrenzte Spezifizität generell nicht indiziert. Eine ophthalmologische Untersuchung kann vor allem bei Verdacht auf Uveitis anterior, oder ein Keratoderma blenorrhagicum (bei ReA) sinnvoll sein. Eine kardiologische Untersuchung kann verordnet werden um Zeichen einer Aortitis oder von Klappenvitien zu finden. Eine dermatologische Begutachtung kann der Vorhandsein eine Hautpsoriasis bestätigen. Schließlich ist eine Koloskopie und Gastroskopie erforderlich, wenn eine Arthropathie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen vermutet wird. Tab. 3 Der Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) Bewertung der Krankheitsaktivität durch den Patienten (visuelle Analogskala) Grad der Rückenschmerzen (BASDAI Frage 2) Periphere Gelenkschmerzen und Schwellungen (BASDAI Frage 3) Dauer der Morgensteifigkeit (BASDAI Frage 6) C-reaktives Protein (mg/dl) ASDAS ID (inactive disease, keine Krankheitsaktivität): entspricht einem Wert für ASDAS von unter 1,3 ASDAS MI (major improvement, deutliche Verbesserung) ist definiert als eine Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert von 2 Therapie der AS/axiale SpA Hemmung der Entzündung Die Verwendung von systemischen Glukokortikoiden für axiale Krankheit ist nicht durch Evidenz gestützt. Konventionalle DMARDs, mit Ausnahme eventuell von Sulfasalazin sind bei axialer Krankheit nicht wirksam. Anti-TNF-Therapie sollte mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität trotz konventioneller Behandlung verabreicht werden. Die Erstlinientherapie für axspa hat sich im Zuge der neuen Klassifizierungskriterien nicht wesentlich geändert; nach wie vor sind NSAR, inkl. Coxibe und physikalische Therapie empfohlen (. Abb. 6; [15, 16]). Eine kontinuierliche Behandlung mit NSAR wird für Patienten mit aktiver Erkrankung bevorzugt. Bei der Verschreibung von NSAR sollten mögliche Nebenwirkungen auf das Herz-KreislaufSystem,denMagen-DarmTraktunddieNierenRisikenbeachtetwerden.Analgetika wie Paracetamol und Opioide können für allenfalls noch immer bestehende Schmerzen zusätzlich zu NSAR in Betracht gezogen werden, nachdem zuvor empfohlenen Behandlungen versagt haben, sind kontraindiziert und/oder schlecht vertragen. Lokale Kortikosteroid-Injektionen können verabreicht werden. Die Verwendung von systemischen Glukokortikoiden für axiale Krankheit ist nicht durch Evidenz gestützt. Konventionalle DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) sind bei axialer Krankheit nicht wirksam. Als einziges konventionelles DMARD ist Sulfasalazin jedoch nur bei axspa Patienten mit eine peripherer Beteiligung effektiv. Eine Anti-TNF-Therapie sollte mit anhaltend hoher Krankheitsaktivität trotz konventionellen Behandlungen nach den ASAS Empfehlungen an Patienten verabreicht werden. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis müssen TNF Inhibitoren nicht mit konventionellen DMARDs kombiniert werden. Es gibt keinen Hinweis dafür, dass es einen Unterschied in der Wirksamkeit der verschiedenen TNF-Inhibitoren (Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizumab pegol, Golimumab) an den axialen und periphere Krankheitserscheinungen (Arthritis/Enthesitis) gibt, obwohl formal vergleichende Studien fehlen. Jedoch müssen bei konkomitant auftretender IBD Unterschiede in der Wirksamkeit im Magen-Darm-Trakt berücksichtigt werden, wo Etanercept erwiesenermassen weniger wirksam ist als anedere TNF-Blocker. TNF-Blocker scheinen zumindest ähnlich wirksam zu sein bei Patienten mit nicht-radiographische axspa als bei Patienten mit eine etablierten AS. Ein Therapiewechsel auf einen zweiten TNF-Inhibitor ist möglich, insbesondere bei Patienten mit Verlust des Ansprechens. Andere Biologika, die erfolgreich für die Behandlung von aktiver rheumatoider Arthritis verwendet werden, zeigen keine Wirksamkeit in axspa. Der Blockade von IL-17 dürfte eine Alternative zu TNF Blockade bei der Behandlung der axspa darstellen. Secukinumab, ein vollständig humaner Antikörper gegen IL-17A wurde in einer Reihe von chronischen entzündlichen Erkrankungen untersucht und wurde für PsA und AS zugelassen. Auch die Blockade von IL-12/IL-23 scheint in der Therapie der SpA wirksam zu sein. Ein monoklonaler Antikörper gegen IL-12/IL-23 (Ustekinumab) wurde für die Behandlung von PsA zugelassen und wird derzeit in der AS getestet.

9 Abb. 6 9 Therapie der SpA (Mod. übernommen aus: Zochling J. et al., Ann Rheum Dis 2006; 65: ) Hemmung der strukturellen ankylosierenden Veränderungen Es wurde erst im Jahre 1976 beschrieben, dass eine kontinuierliche Therapie mit Phenylbutazon in AS eine hemmende Wirkung auf die Progression der Ossifizierung der Wirbelsäule bei Patienten haben könnte. Dies wurde in weiteren Studien auch mit anderen NSAR bestätigt. Trotz ihrer stark entzündungshemmenden Wirksamkeit zeigten TNF-Blocker (Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Golimumab) in Studien keine Verzögerung auf die röntgenologische Progression innerhalb von 2 Jahren (oder sogar innerhalb von 4 Jahren für Golimumab) bei Therapie der fortgeschrittenen AS. Jedoch gibt es Daten, dass die Verknöcherung eventuell durch eine längere Behandlung (über 6 bis 8 Jahre) gebremst werden kann, wie es vor kurzem in eine relativ kleinen Langzeitstudie mit Infliximab gezeigt wurde. Ob eine frühere Behandlung mit TNF-Blockern in der Lage ist, Knochenbildung in einem späteren Stadium zu verhindern, wurde noch nicht bestimmt [17 19]. Zusammenfassend, scheint die Knochenneubildung derzeit am besten durch NSAR, und nicht durch TNF-Blocker gehemmt zu werden, obwohl das in letzter Instanz noch nicht geklärt ist. Nicht-pharmakologische Maßnahmen/Physiotherapie Im Extremfall können chirurgische Eingriffe (spinale Umstellungsosteotomie) bei Patienten mit axialer Krankheit sowie mit schweren Deformitäten der Wirbelsäule (das heißt Ankylose mit Hyperkyphose) mit ernsten Auswirkungen auf den funktionelle Status und die Lebensqualität vonnutzensein[16]. Es gibt moderate Beweis für den positiven Effekt von Bewegung auf körperliche Funktion, Krankheitsaktivität und Brustexpansion bei Patienten mit axspa. Ferner gibt es Hinweise für einen Effekt der Bewegungstherapie auf Schmerzen, Steifigkeit und Beweglichkeit der Wirbelsäule sowie auf die Herz-Lungen-Funktion, wobei betreute Gruppenübungen bessere Ergebnisse als Einzelübungen zu Hause zeigen. Das effektivste Trainingsprotokoll bleibt nach wie vor unklar [20]. Es gibt aktuelle Hinweise darauf, dass therapeutische Bewegung sind von Vorteil für Erwachsene mit AS Weblinks. 4 Assessment of SpondyloArthritis international Society ( 4 Spondyloarthritis Research and Treatment Network ( 4 Austrian SpondyloArthritis Task force (ASPAT)-Gruppe ( aerzteinformation/arbeitsbereiche/spondyloarthritis/) Korrespondenzadresse Dr.P.Mandl,MD,PhD Klinische Abteilung für Rheumatologie, Klinik für Innere Medizin 3, Medizinische Universität Wien Währinger Gürtel, 1090 Wien, Österreich peter.mandl@meduniwien.ac.at Open access funding provided by Medical University of Vienna. Interessenkonflikt. P. Mandl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

10 Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz ( org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Literatur 1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis(partii): validationand final selection. Ann Rheum Dis. 2009;68: Sieper J, van der Heijde D. Review: Nonradiographic axial spondyloarthritis: new definition of an old disease? Arthritis Rheum. 2013;65: van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. Aproposalformodificationofthe NewYorkcriteria. Arthritis Rheum. 1984;27: Stolwijk C, Boonen A, van Tubergen A, et al. Epidemiology of spondyloarthritis. Rheum Dis Clin North Am.2012;38: Gladman DD, Antoni C, Mease P. et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis 64:ii. 2005,S Ajene AN, Fischer Walker CL, et al. Enteric pathogens and reactive arthritis: a systematic review of Campylobacter, salmonella and Shigella-associated reactive arthritis. J Health Popul Nutr. 2013;31: ArvikarSL,FisherMC.Inflammatory boweldiseaseassociatedarthropathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011;4: Reveille JD. HLA-B27 and the seronegativespondyloarthropathies. AmJMedSci.1998;316: Colmegna I, Cuchacovich R, Espinoza LR. HLA-B27-Associated Reactive Arthritis: Pathogenetic and Clinical Considerations. Clin MicrobiolRev.2004;17: O RiellyDD,RahmanP.Geneticsof psoriatic arthritis. Best Pract Res ClinRheumatol.2014;28: Peluso R, Di Minno MN, Iervolino S, et al. Enteropathic spondyloarthritis: from diagnosis to treatment. Clin Dev Immunol. 2013;2013: MandlP,Navarro-CompánV,Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann RheumDis.2015;74: Brandt J, Westhoff G, Rudwaleit M, et al. Adaption and validation of the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) for use in Germany. Z Rheumatol. 2003;62: van der Heijde D, Lie E, Kvien TK, et al. ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2009;68: Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70: Smolen JS, Braun J, Dougados M, et al. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014;73: Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis: is there a treatment of choice? Ther Adv Musculoskelet Dis.2013;5: SieperJ.Developmentsintherapies for spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol.2012;8: Rios Rodriguez V, Poddubnyy D. Old and new treatment targets in axial spondyloarthritis. RMD Open. 2015;1:e O Dwyer T, O Shea F, Wilson F. Exercise therapy for spondyloarthritis: a systematicreview. Rheumatol Int. 2014;34: