Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

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1 Antrag auf Anerkennung der Zusatzbezeichnung Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Rahmen der Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz Ich beantrage hiermit die Anerkennung der Zusatzbezeichnung Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie nach der Weiterbildungsordnung der LPK RLP (WBO). Beginn u. Ende der Weiterbildung (Dauer mind. 18 Monate) Antragsteller(in): Name: Vorname: Mitgliedsnummer LPK: Straße: PLZ: Ort: Tel.: Fax: Approbation: Psychologische(r) Psychotherapeut(in) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(in) Folgende Nachweise sind beigefügt: Amtlich beglaubigte Kopie der Approbationsurkunde (sofern diese der LPK noch nicht vorliegt) Nachweis über theoretische Weiterbildung (mind. 240 Stunden, siehe Anlage 1) Nachweis über 16 Doppelstunden autogenes Training oder progressive Muskelentspannung oder Hypnose (siehe Anlage 2) Nachweis über 20 Doppelstunden Balint-Gruppenarbeit (siehe Anlage 3) Nachweis über 120 Stunden Einzelselbsterfahrung oder 60 Doppelstunden Gruppenselbsterfahrung (siehe Anlage 4) Nachweis über 10 Erstuntersuchungen (dokumentiert u. supervidiert, siehe Anlage 5) Seite 1 von 11

2 Nachweis über 15 Doppelstunden Fallseminar (siehe Anlage 6) Nachweis über 240 Stunden psychodynamische / tiefenpsychologische Psychotherapien (supervidiert u. dokumentiert, davon 4 abgeschlossene Fälle; Supervision nach jeder vierten Stunde, siehe Anlage 7) Die Weiterbildungsordnung der LandesPsychotherapeutenKammer Rheinland-Pfalz habe ich zur Kenntnis genommen. Hiermit versichere ich die Richtigkeit meiner Angaben und die Übereinstimmung eingereichter Kopien mit den entsprechenden Originalen. Mir ist bekannt, dass der Antrag auf Erwerb der Zusatzbezeichnung gemäß Ziffer 3 der Anlage 1 der Gebührenordnung gebührenpflichtig ist. Die Gebühr für einen Antrag auf Erwerb einer Zusatzbezeichnung richtet sich nach dem Aufwand, beträgt jedoch mindestens 360,00 EUR. Nach Antragseingang wird eine Gebührenrechnung gestellt. Nach Zahlungseingang wird der Antrag bearbeitet. Die Gebühr entsteht mit Antragstellung; mithin ist die Gebühr auch zu leisten, wenn der Antrag negativ beschieden wird oder zurückgenommen wird. Seite 2 von 11

3 Anlage 1: Nachweis über theoretische Weiterbildung (mind. 240 St.) Folgende Bereiche müssen abgedeckt sein: - Entwicklungspsychologie und Persönlichkeitslehre - Psychopharmakologie - Allgemeine und spezielle Neurosenlehre - Tiefenpsychologie - Lernpsychologie - Psychodynamik der Familie und Gruppe - Psychopathologie - Grundlagen der psychiatrischen und psychosomatischen Krankheitsbilder - Einführung in die Technik der Erstuntersuchung - Indikation und Methodik der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie Thema Stundenzahl Weiterbildungsstätte Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 3 von 11

4 Fortsetzung Anlage 1: Nachweis über theoretische Weiterbildung Thema Stundenzahl Weiterbildungsstätte Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 4 von 11

5 Anlage 2: Nachweis über 16 Stunden autogenes Training oder progressive Muskelentspannung oder Hypnose (Zutreffendes bitte unterstreichen!) der Sitzung Stundenzahl Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 5 von 11

6 Anlage 3: Nachweis über 20 Stunden Balint-Gruppenarbeit der Sitzung Stundenzahl Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 6 von 11

7 Anlage 4: Nachweis über Selbsterfahrung (120 Stunden Einzelselbsterfahrung oder 60 Stunden Gruppenselbsterfahrung) der Sitzung Stundenzahl Name und Unterschrift: durch eine Kammer anerkannte(r) Selbsterfahrungsleiter(in) Seite 7 von 11

8 Fortsetzung 4: Nachweis über Selbsterfahrung der Sitzung Stundenzahl Name und Unterschrift: durch eine Kammer anerkannte(r) Selbsterfahrungsleiter(in) Seite 8 von 11

9 Anlage 5: Nachweis über 10 Erstuntersuchungen kontinuierlich supervidiert durch eine(n) für den Weiterbildungsbereich tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie anerkannte(n) Supervisor(in) und dokumentiert Erstuntersuchung Supervision Name und Unterschrift: für den Weiterbildungsbereich tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie anerkannte(r) Supervisor(in) Seite 9 von 11

10 Anlage 6: Nachweis über 15 Doppelstunden Fallseminar Der / die Antragsteller(in) hat 15 Doppelstunden Fallseminar belegt Name u. Unterschrift Weiterbildungsbefugte(r) (wenn mögl. mit Stempel der Weiterbildungsstätte) Seite 10 von 11

11 Anlage 7: Nachweis über 240 Stunden psychoadynamisch / tiefenpsychologische Psychotherapien Die Antragstellerin / der Antragsteller hat 240 Stunden psychodynamische / tiefenpsychologische Psychotherapien durchgeführt, die supervidiert und dokumentiert wurden. Vier Behandlungsfälle sind abgeschlossen. Die Supervision fand nach jeder vierten Behandlungsstunde statt Name und Unterschrift: für den Weiterbildungsbereich tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie anerkannte(r) Supervisor(in) Seite 11 von 11