Clostridium difficile Erreger mit neuem Gefahrenpotential

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1 Clostridium difficile Erreger mit neuem Gefahrenpotential 10. Juli 2012 Dr. med. Thomas Mertes MVZ Labor Koblenz 1

2 Clostridium difficile Grampositive, anaerobe Stäbchenbakterien, die zur normalen Darmflora von Mensch und Tier gehören Enterotoxin A und Zytotoxin B induzieren starken Flüssigkeitsverlust und wirken gewebsschädigend Klinik: Kontaktinfektionen (nosokomial) Auftreten der Erkrankung unter/nach antibiotischer oder antineoplastischer Therapie (Schädigung der Normalflora) AAD mit Durchfällen und krampfartigen Bauchschmerzen Pseudomembranöse Colitis zusätzlich Fieber und Blut im Stuhl Coloskopie Pseudomembranen auf der Colonmukosa 2

3 Clostridium difficile - Risikofaktoren Alter > 60 Jahre (Kolonisationsresistenz sinkt) Grunderkrankungen des Magen-Darm-Traktes Diabetes mellitus/ Leber- / Nieren- / andere schwerwiegende Erkrankungen Chirurgische Eingriffe am GI-Trakt Krankenhausaufenthalt 3

4 Risikofaktor Krankenhausaufenthalt Risiko steigt mit Dauer des Aufenthaltes!! Aquirierung: Aufenthaltsdauer < 2 Wochen : 13 % > 4 Wochen : 50 % Mittlere Aquirierungszeit: 18.9 Tage 3.2 Tage wenn Zimmernachbar CD + (Quelle: American Family Phyisican; Vol 71/No 5; März 2005) 4

5 Clostridium difficile Deutlicher Anstieg der Infektionen / CDAD zunehmende Virulenz der Erreger zunehmend betroffen auch jüngere Patienten, z. T. ohne Antibiotikaanamnese andere beschriebene Risikofaktoren oder Ausbrüche beobachtet mit - schweren / schwersten Verläufen - deutlich erhöhter Letalität 5

6 Clostridium difficile ein neuer hyper-virulenter Stamm Ausbruch USA / Pittsburg: 04/ /2002 schwerste Diarrhoen, Ribotyp 027 Ausbruch Canada / Quebec: 03/2003: Patienten; Letalität: 8,6 % Ausbruch England 11/ /2004: Patienten; Letalität: 8 % Ausbruch Niederlande 2005: - 33 Patienten; Letalität: 6 % weitere Berichte: Belgien 2004, Frankreich 2006 erster Fall in D im April 2007 (Trier) 6

7 Clostridium difficile ein neuer hyper-virulenter Stamm Virulenzfaktoren: 1. Deletion (Mutation) im tcdc-gen: tcdc Gen ist verantwortlich für die negative Regulation / Eindämmung der Toxinproduktion >> Genmutation: Eindämmung ist gehemmt >> massiv gesteigerte Toxinproduktion!!! Anstieg: um das 16- (Toxin A) bis 23-fache (Toxin B) 2. Produktion eines zusätzlichen sog. Binäres Toxins 7

8 Clostridium difficile: Konsequenzen 1. erhöhte Aufmerksamkeit / rasche und konsequente Diagnostik 2. Prävention / geeignete Hygienemaßnahmen 3. Adäquate Therapie 8

9 Clostridium difficile: Konsequenzen 1. erhöhte Aufmerksamkeit / Diagnostik Empfehlungen zur Diagnostik: alle Patienten mit wässriger Diarrhoe UND Krankenhausaufenthalt von 3 Tagen oder länger Alter > 60 Jahre Anamnestische Antibiotikatherapie innerhalb der letzten drei Monate 9

10 Clostridium difficile Diagnostik mittels Enzymimmunoassay (GDH-, Toxin-EIA) und evtl. PCR

11 Clostridium difficile Diagnostik Befundkombinationen GDH EIA negativ Kein Nachweis eines toxinbildenden Clostridium difficile-stammes GDH EIA positiv Toxin-EIA positiv GDH EIA positiv Toxin-EIA negativ PCR auf Toxingene positiv GDH EIA positiv Toxin-EIA negativ PCR auf Toxingene negativ Nachweis eines toxinbildenden Clostridium difficile- Stammes Nachweis eines toxinbildenden Clostridium difficile- Stammes Kein Nachweis eines toxinbildenden Clostridium difficile-stammes

12 RKI-Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Durchfällen aufgrund von toxinbildendem Cl. difficile (Oktober 2007) Einzelunterbringung bei inkontinenten Patienten (Zimmer mit eigener Nasszelle), ggf. Kohortenisolierung bei gleichem Erregertyp (für Dauer der Diarrhoe) Schutzkittel, Einweghandschuhe, Händewaschung/- desinfektion alle Medizinprodukte sind patientenbezogen zu verwenden tägliche Wischdesinfektion der patientennahen Flächen / Reinigung mit sporozoiden Flächendesinfektionsmitteln wie z.b. Perform 1% 12

13 Kontamination der Hände Erfolgt in der Regel durch direkten Kontakt mit dem infizierten Patienten wenn keine Schutzhandschuhe getragen werden, ist mit einer Kontaminationsrate der Hände von 57 % zu rechnen Die Haut eines Patienten mit CDAD ist häufig kontaminiert (Leiste 60%, Abdominalregion 55%, Brustbereich 45%, Hände 35%) Diese Kolonisation der Haut bleibt im Abdominal- und im Brustbereich auch eine Woche nach Sistieren des Durchfalls bestehen 13

14 Hinweise zur Meldepflicht für schwere Infektionen durch Clostridium difficile Keine Meldepflicht für das Labor nach 7 Vom Arzt namentlich nach 6 Abs. 1 Nr. 2b: V.a. und die Erkrankung einer akuten infektiösen Gastroenteritis, wenn zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird Vom Arzt nichtnamentlich nach 6 Abs.3 das gehäufte Auftreten von nosokomialen Infektionen mit wahrscheinlichem oder vermutetem Zusammenhang Und seit November 2007 : 14

15 Hinweise zur Meldepflicht für schwere Infektionen durch Clostridium difficile (Stand 5. November 2007) Namentlich vom Arzt: Schwerverlaufende Infektionen mit Cl. difficile als bedrohliche Krankheit mit Hinweis auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit gemäß 6 Abs.1, Nr. 5a IfSG und zwar schon unabhängig von einem für den Arzt erkennbaren epidemiologischen Zusammenhang 15

16 Clostridium difficile Adäquate Therapie wenn möglich: Absetzen des auslösenden Antibiotikums (bei % klingen die Symptome anschließend ohne weitere Therapie innerhalb von 2 3 Tagen ab) In schweren Fällen oder bei anhaltender Symptomatik oder bei älteren und geschwächten Patienten Gezielte Antibiotikatherapie: - Metronidazol p.o. (i.v.) d bis zu 3x750 mg/die alternativ: - Vancomycin p.o d ( bis zu 2g/die) (Kontraindikationen gegen Metronidazol; Versagen der Metronidazoltherapie; CAVE: Selektion von VRE) 16

17 Clostridium difficile - Therapie -> Rekurrente Infektion / Rückfall (ca % der Patienten; unabhängig von Art der Initialtherapie) erneute Therapie über weitere d -> Multiple Rückfälle (3 5 % der Patienten, z.t. bis 6 Rezidive) Langzeittherapie über 4 6 Wochen 17

18 Therapie rekurrierender Infektionen Erste Rekurrenz: Metronidazol oder Vancomycin für weitere Tage Weitere Rekurrenzen: Vancomycin Pulse-Therapie 1. Woche: 4x125mg/die 2. Woche: 2x125mg/die 3. Woche: 1x125mg/die 4. Woche: 125mg alle 2 Tage 5. und 6. Woche: 125mg alle 3 Tage 18

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