Anhang 1 verfahrensspezifisches Schlüsselverzeichnis. zur Anlage 1 Datendefinition. Version 1.0. Stand: 30. September gültig ab

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1 Elektronischer Datenaustausch zwischen Krankenkassen (GKV) und Medizinischen Diensten der Krankenversicherung (MDK) im Bereich Arbeitsunfähigkeit/Krankengeld Anhang 1 verfahrensspezifisches Schlüsselverzeichnis zur Anlage 1 Datendefinition Version 1.0 Stand: 30. September 2016 gültig ab Dokument des fachlichen Arbeitskreises DA GKV/MDK Seite 1 von 12

2 I n h a l t s v e r z e i c h n i s 1 Änderungshistorie Einleitung Schlüsselverzeichnis: Verfahrensspezifische Schlüssel Schlüssel B: Auftragsart Schlüssel C: Begutachtungsart Schlüssel D: Vordefinierte Fragestellungen Schlüssel E: Diagnosetyp Schlüssel I: Zeitlicher Vermittlungsumfang für den sich der Versicherte bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt hat Schlüssel K: Art der Ausführung der Rehabilitationsmaßnahme Schlüssel L: Aussagen zur AU Schlüssel M: Verfahrensverzögerungen Schlüssel N: Rückgabegrund ohne Auftragserledigung Schlüssel O: Berechtigung Ergänzung Fragestellung Schlüssel Q: Status der Leistung Schlüssel S: Erledigungsart Schlüssel U: Leistungsart der Rente (analog KVDR-Meldeverfahren) Schlüssel V: TA_Version Schlüssel W: Sonstige Einschränkung Schlüssel X: Personenkreis Schlüssel Y: Art der Ausbildung Schlüssel Z: Wöchentliche Arbeitszeit Seite 2 von 12

3 1 Änderungshistorie Version Beschreibung Autor/in Datum 0.9 Entwurf des Dokumentes Jörg Anke (vdek) Überarbeitung des Dokuments Susanne Müllenhagen (vdek), Oliver Raspe (vdek) Seite 3 von 12

4 2 Einleitung Der Datenaustausch zwischen den Krankenkassen und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherungen verwendet vordefinierte Schlüssel des Datenaustauschverfahrens gem. 301 SGB V. Diese Schlüssel werden in der Anlage 2 zur Vereinbarung über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach 301 Abs. 1 SGB V definiert und gepflegt. Die darüber hinaus benötigten Schlüssel sind in diesem verfahrensspezifischen und einem weiteren verfahrensübergreifenden Schlüsselverzeichnis definiert, dokumentiert und gepflegt. 3 Schlüsselverzeichnis: Verfahrensspezifische Schlüssel 3.1 Schlüssel B: Auftragsart 01 Erstauftrag (bezogen auf AU-Fall) 02 Folgeauftrag (bezogen auf AU-Fall) 03 Folgeauftrag wegen Ärzteeinspruch 04 Folgeauftrag wegen Versichertenwiderspruch 05 Stornierung ohne Folgeauftrag 06 Stornierung mit Folgeauftrag 3.2 Schlüssel C: Begutachtungsart 01 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) 02 Gutachten 3.3 Schlüssel D: Vordefinierte Fragestellungen 01 Dauer der AU / Besteht Arbeitsunfähigkeit? (Zweifel der Krankenkasse) 02 Sind Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges erforderlich (z.b. ärztliche Behandlung, Rehabilitation)? 03 Liegen die medizinischen Voraussetzungen zur Anwendung des 51 Seite 4 von 12

5 Abs. 1 SGB V vor? 04 Besteht ein Zusammenhang mit früheren AU-Zeiten? (Gilt nur bei Geschäftsvorfall Begutachtungsauftrag zur/zum Arbeitsunfähigkeit/ Krankengeld Anfrage Zusammenhängigkeit AU) 05 Fragen zum Leistungsbild. 06 Stufenweise Wiedereingliederung nach 74 SGB V 07 Besteht Arbeitsunfähigkeit? (Zweifel des Arbeitgebers) 08 Besteht Arbeitsunfähigkeit? (Zweifel des Jobcenters) Sonstige Fragestellungen (Jeder ist nur 1mal zu nutzen) 3.4 Schlüssel E: Diagnosetyp 01 Einweisungsdiagnose 02 Aufnahmediagnose 03 Hauptdiagnose 04 Nebendiagnose 05 nicht näher spezifiziert 3.5 Schlüssel I: Zeitlicher Vermittlungsumfang für den sich der Versicherte bei der Agentur für Arbeit zur Verfügung gestellt hat 1 0 bis unter 3 Stunden 2 3 bis unter 6 Stunden 3 Ab 6 Stunden 9 unbekannt Seite 5 von 12

6 3.6 Schlüssel K: Art der Ausführung der Rehabilitationsmaßnahme 1 stationär 2 ambulant 3 mobil 3.7 Schlüssel L: Aussagen zur AU 01 Nicht weiter arbeitsunfähig 02 Aus medizinischer Sicht auf Zeit arbeitsunfähig 03 Aus medizinischer Sicht auf Dauer arbeitsunfähig 04 Andere Antwort 3.8 Schlüssel M: Verfahrensverzögerungen 01 Unterlagen durch MDK angefordert 02 angeforderte Unterlagen nicht eingetroffen (Erinnerung bzw. Anforderung bei anderem Leistungserbringer durch MDK) 03 angeforderte Unterlagen nicht vollständig eingetroffen (Erinnerung bzw. Anforderung fehlender Unterlagen bei anderem Leistungserbringer durch MDK) 04 Weiterleitung an zuständigen MDK 05 Zur Begutachtung werden die im Feld ZNV02 genannten weiteren Unterlagen benötigt. Bitte Anforderung durch die Krankenkasse. 06 Versicherter durch MDK zur persönlichen Begutachtung eingeladen (Termin siehe Felder ZNV03 - ZNV07) 07 Persönliche Begutachtung durch MDK geplant Einladung durch Krankenkasse (Termin siehe Felder ZNV03 - ZNV07) Seite 6 von 12

7 3.9 Schlüssel N: Rückgabegrund ohne Auftragserledigung 01 Stornierung durch Krankenkasse 02 Versicherter nicht zur Begutachtung erschienen 03 Begutachtungsabbruch durch Versicherten bei Konflikt 04 Auftrag doppelt erteilt 05 Tod des Versicherten 06 Anderer MDK zuständig 07 Versicherter wieder arbeitsfähig 99 Sonstiges (Freitext) 3.10 Schlüssel O: Berechtigung Ergänzung Fragestellung 0 Berechtigung wird nicht erteilt 1 Die Berechtigung wird erteilt 3.11 Schlüssel Q: Status der Leistung 1 beantragt 2 genehmigt 3 abgelehnt 4 Widerspruch 5 Leistung begonnen 6 Leistung beendet 3.12 Schlüssel S: Erledigungsart 01 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) bei der Krankenkasse Seite 7 von 12

8 02 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) beim MDK 03 Begutachtung nach Aktenlage 04 Begutachtung nach persönlicher Befunderhebung im Wohnumfeld 05 Begutachtung nach persönlicher Befunderhebung beim MDK 3.13 Schlüssel U: Leistungsart der Rente (analog KVDR-Meldeverfahren) 10 Knappschaftsausgleichsleistung ( 239 SGB VI) Rente für Bergleute wegen verminderter Berufsfähigkeit im Bergbau ( 45 Abs. 1 SGB VI i.d.f. bis ) Rente für Bergleute wegen langjähriger Untertagebeschäftigung und des 50. Lebensjahres ( 45 Abs.3 SGB VI i.d.f. bis ) Rente wegen Berufsunfähigkeit bei knappschaftlich versicherter Beschäftigung ( 302b SGB VI i.v.m. 82 Nr. 2 a SGB VI i.d.f. bis ) Rente wegen Berufsunfähigkeit ( 302b SGB VI), Rente wegen Berufsunfähigkeit nach Aufgabe der knappschaftlich versicherten Beschäftigung ( 302b SGB VI i.v.m. 82 Nr. 2 b SGB VI i.d.f. bis ) 15 Rente wegen Erwerbsunfähigkeit ( 302b Abs. 1 SGB VI) 16 Regelaltersrente ( 35 SGB VI) 17 Altersrente wegen Arbeitslosigkeit oder nach Altersteilzeit ( 237 SGB VI) 18 Altersrente für Frauen ( 237a SGB VI) Altersrente für langjährig unter Tage beschäftigte Bergleute ( 40 SGB VI) Kleine Witwen-/Witwerrente ( 46 Abs. 1 SGB VI, 242a Abs. 1 SGB VI, 243 Abs. 1 und 4 SGB VI) Große Witwen-/Witwerrente ( 46 Abs. 2 SGB VI, 242a Abs. 2 SGB VI, 243 Abs. 2 bis 4 SGB VI) 25 Halbwaisenrente ( 48 Abs. 1 SGB VI) 26 Vollwaisenrente ( 48 Abs. 2 SGB VI) 29 Knappschaftsruhegeld ( 48 Abs. 1 Nr. 2 RKG) mit Anteilen der AR/AV wegen Berufsunfähigkeit - Leistungsart wird im laufenden Verfahren nicht mehr verwendet Seite 8 von 12

9 31 Altersrente (Art. 2 4 RÜG) 32 Invalidenrente (Art. 2 7 RÜG) 33 Invalidenrente für Behinderte (Art RÜG) 35 Witwen-/Witwerrente (Art RÜG) 36 Übergangshinterbliebenenrente (Art RÜG) - Leistungsart wird im laufenden KVDR-Meldeverfahren nicht mehr verwendet 37 Unterhaltsrente (Art RÜG) 38 Halbwaisenrente nach Art. 2 RÜG Vollwaisenrente nach Art. 2 RÜG - Leistungsart wird im laufenden Verfahren nicht mehr verwendet Knappschaftsruhegeld ( 48 Abs. 1 Nr. 2 RKG) mit Anteilen der AR/AV wegen Erwerbsunfähigkeit (nur bei Meldungen unter der Bereichsnummer 80 (Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn- See als Träger der knappschaftlichen Rentenversicherung) möglich) - Leistungsart wird im laufenden KVDR-Meldeverfahren nicht mehr verwendet 43 Erweiterte Erwerbsunfähigkeitsrente ( 302b Abs. 3 SGB VI) 45 Erziehungsrente ( 47 SGB VI, 243a SGB VI) Höherversicherungsrente für Versicherte (wie LEAT 15 aber ausschließlich aus Höherversicherung) Höherversicherungsrente für Witwen/Witwer (wie LEAT 21 - nur bei Bestandsfällen möglich) Höherversicherungsrente für Waisen (wie LEAT 25 aber ausschließlich aus Höherversicherung) Altersrente für Schwerbehinderte, Berufsunfähige oder Erwerbsunfähige ( 37 SGB VI, 236a SGB VI) 63 Altersrente für langjährig Versicherte ( 36 SGB VI, 236a SGB VI) 65 Altersrente für besonders langjährig Versicherte ( 38 SGB VI - Rentenbeginn ab ) Bei früherem Rentenbeginn = Rente wegen Erwerbsunfähigkeit als Umstellungsrente nach 308 SGB VI 71 Rente für Bergleute ( 45 Abs. 1 SGB VI - Rentenbeginn ab ) 72 Rente für Bergleute ( 45 Abs. 3 SGB VI - Rentenbeginn ab ) 73 Rente wegen teilw. Erwerbsminderung ( 43 Abs. 1 i.v.m. 82 Nr. 2 a SGB VI, 240 SGB VI) 74 Rente wegen teilw. Erwerbsminderung ( 43 Abs. 1 i.v.m. 82 Nr. 2 b Seite 9 von 12

10 SGB VI, 240 SGB VI) 75 Rente wegen voller Erwerbsminderung ( 43 Abs. 2 SGB VI) 76 Rente wegen voller Erwerbsminderung ( 43 Abs. 6 SGB VI) 91 Bergmannsaltersrente (Art. 2 5 RÜG) 92 Bergmannsinvalidenrente (Art. 2 8 RÜG) 93 Bergmannsvollrente (Art. 2 6 RÜG) Bergmannsrente (Art. 2 9 RÜG) - Leistungsart wird im laufenden KVDR-Meldeverfahren nicht mehr verwendet Bergmannswitwen-/ witwerrente (Art RÜG) - Leistungsart wird im laufenden KVDR-Meldeverfahren nicht mehr verwendet Bergmannshalbwaisenrente (Art Abs. 1 RÜG) - Leistungsart wird im laufenden KVDR-Meldeverfahren nicht mehr verwendet Bergmannsvollwaisenrente (Art Abs. 2 RÜG) - Leistungsart wird im laufenden KVDR-Meldeverfahren nicht mehr verwendet 3.14 Schlüssel V: TA_Version 1.0 Die logische Version ergibt sich aus der Kombination folgender gültiger Dokumente Verfahrensübergreifende Datendefinition 1.1, gültig ab Verfahrensübergreifendes Schlüsselverzeichnis 1.1, gültig ab Technische Anlage 1.2, gültig ab Anhang 1 zur Technischen Anlage (Versionsübersicht 1.0), gültig ab FVB 1.0, gültig ab Anlage 1 zur FVB 1.0 (Datendefinition 1.0), gültig ab Anhang 1 zur Anlage 1 (Schlüsselverzeichnis 1.0), gültig ab Anhang 2 zur Anlage 1 (Befüllungshinweise 1.0), gültig ab XML-Schema EMAU0-Beauftragung_1.0.0.xsd und EMAU0- Begutachtung_1.0.0.xsd und abhängige Schemata, Version gültig ab: Seite 10 von 12

11 3.15 Schlüssel W: Sonstige Einschränkung 1 Merkzeichen G (erhebliche Gehbehinderung) 2 Merkzeichen ag (außergewöhnliche Gehbehinderung) 3 Merkzeichen B (Notwendigkeit ständiger Begleitung) 4 Merkzeichen H (Hilfslosigkeit) 5 Merkzeichen Bl (Blindheit) 6 Merkzeichen Gl (Gehörlos) 7 Versorgungsleiden 8 andere Erwerbsminderung (MdE) 20 Erwerbsminderung (MdE) 30 Erwerbsminderung (MdE) 40 Erwerbsminderung (MdE) 50 Erwerbsminderung (MdE) 60 Erwerbsminderung (MdE) 70 Erwerbsminderung (MdE) 80 Erwerbsminderung (MdE) 90 Erwerbsminderung (MdE) Schlüssel X: Personenkreis 01 Arbeitnehmer 02 Auszubildender Seite 11 von 12

12 03 Selbstständiger / Künstler / Publizist 04 Arbeitsloser 05 Stellenloser (während AU gekündigt) 06 ALG II-Bezieher 07 Rehabilitand (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) 08 Rentner (teilweise EMR) 09 schwangere Arbeitslose 99 sonstige 3.17 Schlüssel Y: Art der Ausbildung 1 Ungelernter 2 Angelernter 3 Ausgeübter Ausbildungsberuf 3.18 Schlüssel Z: Wöchentliche Arbeitszeit 1 Vollzeit 2 Teilzeit Seite 12 von 12