Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Bitte kreuzen Sie an!

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1 Liebe Patientin, Lieber Patient, sie leiden unter vielfältigen Beschwerden, die bislang in ihrer Gesamtheit noch nicht ausreichend erklärt werden konnten. Häufig sind bei verschiedenen Ärzten Untersuchungen durchgeführt worden, ohne dass eine Diagnose gestellt und eine zufriedenstellende Therapie eingeleitet werden konnte? Der nachfolgende Fragebogen hilft, das für Sie richtige Vorgehen zu finden. Bitte drucken Sie den Bogen aus und bearbeiten ihn wahrheitsgemäß! Zur Auswertung, körperlichen Untersuchung und Besprechen der Ergebnisse vereinbaren Sie bitte einen Termin in der Sprechstunde (online unter oder Tel.: ) und bringen Sie, neben diesem Bogen, auch alle Medikamente mit, die Sie einnehmen! Gesundheitsfragebogen PHQ-4 Ihr Praxisteam Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Bitte kreuzen Sie an! 01 Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten 02 Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit 03 Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung 04 Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren Nie an einzelnen Tagen an mehr als der Hälfte der Tage beinahe jeden Tag

2 WHO-5 Ihr Wohlbefinden in den letzten 2 Wochen: Bitte kreuzen Sie an! In den letzten 2 Wochen..... war ich froh und guter Laune... habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt... habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt... habe ich mich beim Aufwachen frisch und ausgeruht gefühlt... war mein Alltag voller Dinge, die mich interessieren Die ganze Zeit Meistens Über die Hälfte der Zeit Weniger als die Hälfte der Zeit Ab und zu Zu keinem Zeitpunkt Bitte zählen Sie die angekreuzten Punktwerte zusammen und tragen Sie ein:

3 WPI: Schmerzorte Teil 1 Kreuzen Sie bitte an, wo Sie in der letzten Woche Schmerzen hatten! Schultergürtel links Oberarm links Unterarm links Hüfte Gesäß links Oberschenkel Knie links Unterschenkel Fuß links Kiefer links Brustkorb Bauchbereich Rücken unten Schultergürtel rechts Oberarm rechts Unterarm rechts Hüfte Gesäß rechts Oberschenkel Knie rechts Unterschenkel Fuß rechts Kiefer rechts Nacken Rücken oben Zählen Sie bitte Ihre Kreuze und tragen Sie sie nebenstehend ein: WPI: Symptome Teil 2 Wie oft leiden Sie unter. Bitte kreuzen Sie an! nie selten häufig (fast) immer Erschöpfung, verminderte Leistungsfähigkeit Konzentrationsschwäche Schlafstörungen Zählen Sie die angekreuzten Punkte zusammen und tragen Sie ein:

4 und außerdem noch: Teil 3 WPI Litten Sie in der letzten Woche unter folgenden Symptomen? Muskelschmerzen Darmbeschwerden Müdigkeit Denk-, Gedächtnisprobleme Übelkeit Verstopfung Niedergeschlagenheit Oberbauchschmerzen Bauchkrämpfe Muskelschwäche Schwindel Kopfschmerzen Schlaflosigkeit Schlaflosigkeit Taubheitsgefühle / Kribbeln Nervosität Brustschmerzen Probleme beim Sehen Durchfall Fieber Trockener Mund Hautausschlag Ohrgeräusche Erbrechen Sodbrennen Offene Stellen im Mund Fieber Geschmacksveränderungen Krampfanfälle Appetitverlust Kurzatmigkeit Trockene Augen Hautrötungen Sonnenallergie Probleme mit dem Gehör Blaue Flecken Haarausfall Häufiges Wasserlassen Sonnenallergie Blasenkrämpfe Schmerzen beim Wasserlassen Juckreiz Kalte Hände / Füße Zählen Sie bitte die Kreuze: 0 = 0, bis 10 =1, bis 24 = 2, >24 = 3 Ergebnis Teil 3:

5 Schmerzskizze Bitte skizzieren Sie möglichst genau schmerzhafte Punkte / Gebiete und geben Sie die derzeitige Schmerzstärke (siehe untenstehende Skala) an Kein Schmerz stärkster Schmerz

6 Medikamenteneinnahme Wie oft nehmen Sie (bitte markieren Sie Zutreffendes) Cholesterinsenker: Protonenpumpenhemmer / Omeprazol / Pantoprazol/Esomeprazol/Cimetidin Parkinsonmedikamente / unruhige Beine: Levodopa Antibiotika / Penicillin / Cotrimoxazol Hormonpräparate / die Pille / Hormonersatztherapie