Finanzielle Sicherheit im Pflegefall

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1 Finanzielle Sicherheit im Pflegefall Die Pflegezusatzversicherung der Continentale

2 Krankheiten vergehen. Pflegebedürftigkeit bleibt. Gerne verschließen wir die Augen vor der Tatsache, dass unsere Gesundheit, unsere geistige Frische und Beweglichkeit mit einem Mal verloren gehen kann. II In welchem Lebensabschnitt Sie sich auch befinden: Durch einen folgenschweren Unfall oder eine Krankheit können Sie jederzeit auch schon in jungen Jahren pflegebedürftig werden. Jedoch übernimmt die Pflegepflichtversicherung nur einen Teil der Kosten. Für den Rest wird das Vermögen des Pflegebedürftigen bzw. das seiner Angehörigen herangezogen. Wenn das nicht reicht, ist der Weg zum Sozialamt unausweichlich. Mehr als 2 Millionen Menschen beziehen Pflegeleistungen aus der Pflegepflichtversicherung. Die Dauer der Pflegebedürftigkeit beträgt bei 76 % der Betroffenen mehr als drei Jahre. Angesichts steigender Lebenserwartung und steigender Pflegekosten werden in Zukunft immer größere Versorgungslücken entstehen.

3 Pflege kostet ein Vermögen. Ihr Vermögen. Ambulante Pflege: Die Tabelle zeigt ein Beispiel einer Bedarfssituation eines Schwerpflegebedürftigen (Pflegestufe II) bei häuslicher Pflege. Von den monatlichen Gesamtkosten von rund 1.950, EUR übernimmt die Pflegeversicherung 980, EUR. Der Rest von rund 970, EUR muss vom Pflegebedürftigen bzw. von seinen Angehörigen selbst übernommen werden. Die Versorgungslücke in 5 Jahren: rund , EUR! Verrichtung des Pflegedienstes (Pflegestufe II) Große Grundpflege morgens: (Ganzwaschung, Toilettengang) Kleine Grundpflege abends: (Teilwaschung, Toilettengang) Anzahl Monatliche Kosten 1 x täglich 567,00 EUR 1 x täglich 365,40 EUR Hilfe bei der Nahrungsaufnahme 2 x täglich 630,00 EUR Mobilisation 1 x täglich 226,80 EUR Wäsche waschen 1 x wöchentlich 62,08 EUR Wegepauschale 2 x täglich 96,00 EUR Summe 1.947,28 EUR Stationäre Pflege: Nicht anders ist die Situation im stationären Bereich. Rund 3.000, EUR monatlich kostet ein Platz im Pflegeheim z. B. im Rheinland. Die Pflegepflichtversicherung übernimmt höchstens 1.470, EUR für die Pflege. Den Rest von monatlich ca ,- EUR - die Kosten für Unterkunft und Verpflegung - müssen der Pflegebedürftige bzw. die Angehörigen selbst tragen. Die Versorgungslücke in 5 Jahren: , EUR! Ausgaben für persönliche Belange sind darüber hinaus wohl kaum noch zu finanzieren. Der Verlust des gesamten Vermögens ist nicht auszuschließen. III

4 Pflege kostet ein Vermögen Ihr Vermögen Die gesetzliche Pflegeversicherung ist lediglich eine Grundsicherung. Nicht mehr und nicht weniger. ambulante Pflege stationäre Pflege Pflegestufe I II III I II III Pflegekosten Gesetzliche Leistungen Versorgungslücke monatlich in 5 Jahren Beispiel für eine monatliche Pflegesituation in Kassel; Werte in Euro Die Tabelle zeigt, dass Pflege ein Vermögen kosten kann. Die gesetzliche Pflegeversicherung leistet immer nur die genannten festen Beträge unabhängig davon, dass regional die Pflegekosten z.t. noch höher sind und diese bei der ambulanten Pflege außerdem von dem individuellen Pflegebedarf abhängen. Vom Pflegefall zum Sozialfall? Reichen die eigenen Mittel wie Einkommen oder Geldanlagen des Pflegebedürftigen zur Finanzierung des Eigenanteils nicht aus, sind ggf. die Angehörigen und in letzter Stufe das Sozialamt gefragt. IV

5 Verdoppelung der Leistungen Ihrer Pflegepflichtversicherung mit dem Tarif PZ/10 Durch den Tarif PZ können Sie in 10 %-Stufen die Leistung der gesetzlichen Pflegeversicherung erweitern. Der Tarif PZ setzt auf den Leistungen der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung auf damit sind Sie klar im Vorteil, denn immer dann, wenn die Pflegepflichtversicherung (PPV) für die zu pflegende Person Leistungen erbringt, leistet auch der Tarif PZ! Das bedeutet: Keine erneute Begutachtung der Pflegebedürftigkeit Leistung ab Pflegestufe I Alle Leistungspositionen aus der PPV für die zu pflegende Person, wie z. B. Kurzzeitpflege und zusätzliche Betreuungsleistungen, sind auch erstattungsfähig. Leistung für Unterkunft/Verpflegung (so genannte Hotelkosten) bei (teil-)stationärer Pflege Zusätzliche Highlights sind: Vermittlung von Haushaltsassistanceleistungen Tel. 0621/ Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers Keine tariflichen Warte- und Karenzzeiten Unbefristete Leistungsdauer Kein Aufnahmehöchstalter V

6 Die private Vorsorge über die Tarife PTE/PTK Mit unseren Pflegetagegeldtarifen fangen Sie die Eigenanteile an den Pflegekosten zukunftssicher auf. Tarif PTK (Komfort) Sicherheit bei Pflegebedürftigkeit 100 % Tagegeld in jeder Pflegestufe Erstfeststellung der Pflegebedürftigkeit durch den behandelnden Arzt möglich Tarif PTE (Ergänzung/Einstieg) Schutz bei schwerster Pflegebedürftigkeit 100 % Tagegeld für Pflegestufe III Optionsrecht zum Wechsel in den Komforttarif PTK, auch wenn der Pflegefall bereits eingetreten ist Und das bieten die Tarife auch noch Dynamik um 5 % auch für laufende Versicherungsfälle alle 2 Jahre ohne erneute Gesundheitsprüfung Vermittlung von Haushaltsassistanceleistungen Tel. 0621/ Leistung bei festgestellter Pflegestufe (PTK) bzw. festgestellter Pflegestufe III (PTE) Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers Keine tariflichen Warte- und Karenzzeiten Unbefristete Leistungsdauer Kein Aufnahmehöchstalter VI

7 Flexibel und dynamisch für alle Fälle Die Pflegetagegelder PTK und PTE bieten Ihnen höchste Flexibilität - alles ist möglich. Sie können ganz nach Ihren Wünschen unterschiedliche Tagegeldhöhen für die ambulante und stationäre Pflege versichern oder sich nur für ein ambulantes oder stationäres Pflegetagegeld entscheiden. Die ideale Kombination Eine sinnvolle Absicherung ergibt sich bei der Kombination unserer beiden Tarife für die optimale Absicherung des erhöhten Geldbedarfs bei Schwerstpflegebedürftigkeit in Pflegestufe III: Pflegestufe I II III tägl. Versorgungslücke Tagegeld PTK Tagegeld PTE Gesamtabsicherung Beispiel stationäre Pflegesituation; Werte in Euro VII

8 Gut vorgesorgt die Option auf mehr Mit unserem günstigen Pflegetagegeldtarif PTE stehen Ihnen in der Zukunft alle Möglichkeiten offen. Das Pflegetagegeld PTE bietet Ihnen günstigen Schutz und optimale Sicherheit für die Pflegestufe III. Und er beinhaltet eine Option auf mehr Versicherungsschutz durch einen Wechsel in den Komforttarif PTK. Wechseloption vom Tarif PTE in den Komforttarif PTK Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III PTK Tagegeld bei Pflegedürftigkeit in jeder Pflegestufe Optionsrecht PTE Wechsel in den Komforttarif PTK mit 50, 55 oder 60 Jahren PTE Tagegeld in Pflegestufe III Das besondere Plus der Option Der Wechsel in das Komforttagegeld PTK erfolgt garantiert ohne erneute Gesundheitsprüfung und auch für laufende Versicherungsfälle. VIII

9 Die monatlichen Beiträge PTK/10/0 PTK/0/10 PTE/10/0 PTE/0/10 PZ/1 (amb.) (stat.) (amb.) (stat.) (amb./stat.) Alter Mann Frau Mann Frau Mann Frau Mann Frau Mann Frau ,03 1,03 0,10 0,10 0,22 0,22 0,05 0,05 0,22 0, ,03 1,03 0,16 0,12 0,31 0,24 0,06 0,05 0,22 0, ,85 2,27 0,48 1,22 0,52 0,52 0,19 0,40 0,96 1, ,95 2,40 0,51 1,29 0,53 0,53 0,20 0,42 0,99 1, ,06 2,53 0,53 1,37 0,54 0,55 0,21 0,45 1,02 1, ,18 2,68 0,56 1,45 0,55 0,56 0,22 0,47 1,06 1, ,31 2,83 0,59 1,53 0,56 0,58 0,23 0,50 1,09 1, ,44 3,00 0,63 1,62 0,58 0,60 0,24 0,52 1,13 2, ,59 3,17 0,66 1,72 0,60 0,62 0,25 0,55 1,17 2, ,75 3,36 0,70 1,82 0,62 0,64 0,26 0,58 1,20 2, ,92 3,56 0,75 1,92 0,64 0,66 0,27 0,61 1,25 2, ,10 3,77 0,79 2,04 0,67 0,68 0,28 0,64 1,29 2, ,28 3,99 0,84 2,15 0,69 0,71 0,29 0,68 1,34 2, ,48 4,22 0,89 2,28 0,72 0,73 0,31 0,71 1,38 2, ,68 4,46 0,94 2,41 0,75 0,76 0,32 0,75 1,43 2, ,89 4,71 0,99 2,54 0,78 0,79 0,34 0,79 1,49 2, ,12 4,98 1,05 2,69 0,81 0,82 0,35 0,83 1,54 2, ,35 5,26 1,11 2,84 0,84 0,86 0,37 0,87 1,60 2, ,59 5,55 1,17 3,00 0,88 0,89 0,38 0,91 1,66 2, ,84 5,85 1,23 3,16 0,91 0,92 0,40 0,96 1,72 3, ,10 6,17 1,30 3,33 0,95 0,96 0,42 1,01 1,79 3, ,38 6,50 1,37 3,52 0,98 1,00 0,44 1,06 1,86 3, ,66 6,84 1,44 3,71 1,02 1,04 0,46 1,11 1,93 3, ,96 7,20 1,52 3,90 1,06 1,08 0,48 1,17 2,01 3, ,27 7,58 1,60 4,11 1,11 1,13 0,50 1,23 2,09 3, ,60 7,98 1,68 4,33 1,15 1,17 0,52 1,29 2,18 3, ,95 8,39 1,77 4,56 1,20 1,22 0,54 1,35 2,27 4, ,31 8,82 1,87 4,80 1,25 1,27 0,57 1,42 2,36 4, ,70 9,28 1,97 5,05 1,30 1,32 0,59 1,49 2,46 4, ,10 9,76 2,07 5,32 1,36 1,38 0,62 1,57 2,57 4, ,53 10,26 2,18 5,60 1,42 1,43 0,65 1,65 2,68 4, ,99 10,79 2,30 5,90 1,48 1,50 0,68 1,73 2,80 4, ,47 11,35 2,43 6,21 1,54 1,56 0,71 1,82 2,93 5, ,98 11,94 2,56 6,54 1,61 1,63 0,75 1,91 3,06 5, ,52 12,56 2,70 6,89 1,69 1,70 0,78 2,01 3,20 5, ,10 13,22 2,85 7,26 1,76 1,78 0,82 2,11 3,35 5, ,71 13,92 3,01 7,66 1,85 1,86 0,86 2,23 3,52 6, ,37 14,66 3,19 8,08 1,94 1,94 0,91 2,34 3,69 6, ,07 15,46 3,37 8,54 2,03 2,03 0,95 2,47 3,87 6, ,82 16,30 3,57 9,02 2,13 2,13 1,00 2,61 4,07 7, ,62 17,21 3,78 9,54 2,24 2,23 1,06 2,75 4,28 7,41 Schreibweise Pflegetagegeld: Tarif/ambulantes Tagegeld/stationäres Tagegeld z. B. PTK/30/30 IX

10 Krankenversicherungsantrag Finanzielle Sicherheit im Pflegefall Die Pflegezusatzversicherung der Continentale

11 Antrag Antragsteller Frau Herr Firma Familien- und Vorname/Firma Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Interne Vermerke Vertriebspartner (werbend) (bestandsführend) Adress-Konto-Nummer Cabrio-Nummer Bestand oder besteht eine weitere Pflegezusatzversicherung oder wurde eine beantragt? nein ja, für Person Per- Versicherer, Versicherungs-Nummer Pflegetagegeld Pflegekostenson (auch Continentale und Europa) versicherung Tarif EUR EUR EUR Original für den Versicherer Geburtsdatum Telefon mit Vorwahl, privat Staatsangehörigkeit (freiwillige Angabe) (auch der zu versichernden Personen) Zu versichernde Personen Derzeitige Tätigkeit, Per- Vorname (und Familienname, wenn Geburts- Ge- Größe Gewicht durch die der überwieson er vom Namen des Antragstellers datum schlecht cm kg gende Teil des Einkomabweicht) mens erzielt wird Ich beantrage für die zu versichernden Personen soweit bei den jeweils bezeichneten Tarifen ein Beitrag eingetragen ist eine Pflegezusatzversicherung bei der Continentale Krankenversicherung a. G., Dortmund Per- monatlicher son Tarif Monatsbeitrag Beitragszahlungsweise Versicherungsbeginn Gesamtbeitrag EUR EUR EUR 1/ jährlich Vertragsdauer: Der Vertrag wird für die Dauer eines Versicherungsjahres geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Angaben zum Gesundheitszustand der zu versichernden Personen: A. Fanden in den letzten drei Jahren Behandlungen oder Untersuchungen mit nein ja, Person einem krankhaften Befund statt oder besteht Pflegebedürftigkeit oder wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (zum Beispiel durch einen AIDS-Test)? B. Wurde in den letzten 5 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten oder durchgeführt? C. Bestanden oder bestehen behördlich anerkannte gesundheitliche Schäden? Wenn ja, bitte Fotokopie des vollständigen Bescheides beifügen. Per- Zu den mit ja beantworteten Fragen: son Frage Wer wurde behandelt, wann und von wem und wegen welcher Krankheit? m m m w w w 1. EUR Erklärung zum Beitragseinzug und zur Leistungsauszahlung Die Beiträge sind bis auf Widerruf von meinem Girokonto einzuziehen. Die Leistungen sollen auf dieses Konto überwiesen werden. Konto-Nummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts Familienname, Vorname, Anschrift und Unterschrift des Kontoinhabers, falls der Antragsteller nicht selbst Kontoinhaber ist. Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung Die von Ihnen in diesem Antrag verlangten Angaben sind für den Vertragsschluss erheblich; Ihre Angaben müssen daher wahrheitsgemäß und vollständig sein. Wenn Sie diese Anzeigepflicht verletzen, kann der Versicherer unter den Voraussetzungen des Versicherungsvertragsgesetzes abgestuft nach dem Grad Ihres Verschuldens den Vertrag anpassen, den Vertrag unter Einhaltung einer Monatsfrist kündigen oder vom Vertrag zurücktreten. Im letzteren Fall verlieren Sie mit sofortiger Wirkung Ihren Versicherungsschutz; ist bereits ein Versicherungsfall eingetreten, ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Anzeigepflichtverletzung weder arglistig erfolgt ist noch einen Umstand betrifft, der für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles oder für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, werden sowohl Ihre eigene Kenntnis und Arglist als auch die Kenntnis und Arglist Ihres Vertreters berücksichtigt. Schlusserklärungen und Unterschriften Hinweis: Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen auf der Rückseite. Sie enthalten unter anderem Ihre Erklärung zur generellen Entbindung von der Schweigepflicht (siehe 4 a und c) und Ihre Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (siehe 5). Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Erklärungen zum Inhalt des Antrags. Die generelle Entbindung von der Schweigepflicht möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall über eine beabsichtigte Datenerhebung informiert und diese nur mit meiner Zustimmung vornimmt. (Einzelheiten und mögliche Konsequenzen siehe 4 b und c.) Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz schon vor dem Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, frühestens jedoch zum beantragten Versicherungsbeginn und nach Ablauf von Wartezeiten. Ich bestätige, dass mir am die Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen: Tarife mit Tarifbedingungen) mit den jeweils dazugehörigen Rahmenbedingungen (Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) sowie die weiteren Vertragsinformationen (Produktinformationsblatt, Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag, Satzung Continentale Krankenversicherung a. G., Merkblatt zur Datenverarbeitung) ausgehändigt worden sind. Unterschrift des Antragstellers Mit der folgenden Unterschrift beantrage ich verbindlich Versicherungsschutz: 6e.2680/01.09 Reicht der Raum für die Beantwortung nicht aus, bitte ein besonderes Blatt verwenden; in diesem Fall bitte nebenstehendes Feld ankreuzen. Sollen Angaben nicht hier gemacht werden, sind sie innerhalb von 7 Tagen dem Versicherer unmittelbar schriftlich mitzuteilen; in diesem Fall bitte nebenstehendes Feld ankreuzen. 6e.2680/01.09 Ort, Datum Unterschriften: Antragsteller, zu versichernde Unterschrift Personen über 16 Jahre, gesetzliche Vertreter des Vermittlers

12 Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen 1. Versicherungsbedingungen Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife mit den jeweils dazugehörigen Musterbedingungen/Rahmenbedingungen Bestandteil des Versicherungsvertrages werden. 2. Zustandekommen des Vertrages Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag nicht zustande kommt, bevor der Versicherungsschein übermittelt oder angeboten wird oder der Versicherer schriftlich die Annahme des verbindlichen Antrags erklärt. 3. Erklärung zur Beitragsermäßigung im Alter (BE) Mir ist bekannt, dass die vereinbarte Beitragsermäßigung bei Änderungen der technischen Berechnungsgrundlagen gekürzt werden kann. 4. Entbindung von der Schweigepflicht Der Versicherer überprüft meine vor Zustandekommen des Vertrages gemachten Angaben über meinen Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken (Risikoprüfung) erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlass bieten. Weiterhin kann es nach Zustandekommen des Vertrages zur Beurteilung der Leistungspflicht (Leistungsprüfung) erforderlich sein, dass der Versicherer die Angaben prüft, die ich zur Begründung von Ansprüchen mache oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). a) Zu diesen Zwecken befreie ich generell von ihrer Schweigepflicht: Ärzte, Angehörige und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden. Für den Zweck der Risikoprüfung gilt dies nur, soweit ich bei diesen Personen oder Einrichtungen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Zustandekommen des Vertrages für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Zustandekommen des Vertrages. Für den Zweck der Leistungsprüfung gilt dies nur, soweit diese Personen oder Einrichtungen in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder sie an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die vorstehenden Erklärungen gelten über meinen Tod hinaus. Ich gebe die Erklärungen auch für die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen (insbesondere meine Kinder) ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und mich darauf hinweisen, dass ich der Erhebung für diesen Einzelfall widersprechen kann. Ich weiß, dass ich die vorstehenden Erklärungen jederzeit widerrufen und verlangen kann, dass eine Erhebung von Gesundheitsdaten nur erfolgt, wenn ich im Einzelfall in die jeweilige Erhebung eingewilligt habe. b) Durch Ankreuzen des entsprechenden Feldes bei den Schlusserklärungen habe ich mich entschieden, die vorstehende generelle Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft für die Risiko- oder Leistungsprüfung benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Mir ist bekannt, dass die Nichterteilung der jeweiligen Schweigepflichtentbindung im Einzelfall dazu führen kann, dass sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risiko- oder Leistungsprüfung nicht wie erforderlich durchführen lässt. Dies kann im Falle der Risikoprüfung den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages verzögern oder sogar verhindern, im Falle der Leistungsprüfung zur Leistungskürzung oder sogar Leistungsfreiheit des Versicherers führen. c) Die von mir im Antrag genannten Ärzte, Angehörigen und Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden entbinde ich zum Zwecke der Risikoprüfung durch den Versicherer schon jetzt von ihrer Schweigepflicht. Für diesen Fall verzichte ich auf eine Unterrichtung gemäß a) bzw. auf eine Information gemäß b) vor einer Erhebung von Gesundheitsdaten. Diese Entbindung von der Schweigepflicht endet, wenn der Versicherungsvertrag zustande gekommen ist. 5. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ferner ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und / oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen des Versicherungsverbundes Die Continentale einschließlich der Europa Versicherungen meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ferner ein, dass der Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit den Vertragsinformationen überlassen wird. 6. Bonitätsauskunft Ich willige ferner ein, dass die Antragsangaben Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort genutzt werden, um bei einer Auskunftei (z. B. info score, Creditreform) eine Bonitätsprüfung durchführen zu lassen. 6e.2680/01.09 Continentale Krankenversicherung a. G. Ruhrallee 92, Dortmund Vorstand: Rolf Bauer (Vorsitzender), Werner Heinrichs, Dr. Christoph Helmich, Heinz Jürgen Scholz, Peter Schumacher Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann Sitz der Gesellschaft: Dortmund Handelsregister Amtsgericht Dortmund B 2271

13 Antrag Antragsteller Frau Herr Firma Familien- und Vorname/Firma Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Interne Vermerke Vertriebspartner (werbend) (bestandsführend) Adress-Konto-Nummer Cabrio-Nummer Bestand oder besteht eine weitere Pflegezusatzversicherung oder wurde eine beantragt? nein ja, für Person Per- Versicherer, Versicherungs-Nummer Pflegetagegeld Pflegekostenson (auch Continentale und Europa) versicherung Tarif EUR EUR EUR Durchschrift für den Antragssteller Geburtsdatum Telefon mit Vorwahl, privat Staatsangehörigkeit (freiwillige Angabe) (auch der zu versichernden Personen) Zu versichernde Personen Derzeitige Tätigkeit, Per- Vorname (und Familienname, wenn Geburts- Ge- Größe Gewicht durch die der überwieson er vom Namen des Antragstellers datum schlecht cm kg gende Teil des Einkomabweicht) mens erzielt wird Ich beantrage für die zu versichernden Personen soweit bei den jeweils bezeichneten Tarifen ein Beitrag eingetragen ist eine Pflegezusatzversicherung bei der Continentale Krankenversicherung a. G., Dortmund Per- monatlicher son Tarif Monatsbeitrag Beitragszahlungsweise Versicherungsbeginn Gesamtbeitrag EUR EUR EUR 1/ jährlich Vertragsdauer: Der Vertrag wird für die Dauer eines Versicherungsjahres geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Angaben zum Gesundheitszustand der zu versichernden Personen: A. Fanden in den letzten drei Jahren Behandlungen oder Untersuchungen mit nein ja, Person einem krankhaften Befund statt oder besteht Pflegebedürftigkeit oder wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (zum Beispiel durch einen AIDS-Test)? B. Wurde in den letzten 5 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten oder durchgeführt? C. Bestanden oder bestehen behördlich anerkannte gesundheitliche Schäden? Wenn ja, bitte Fotokopie des vollständigen Bescheides beifügen. Per- Zu den mit ja beantworteten Fragen: son Frage Wer wurde behandelt, wann und von wem und wegen welcher Krankheit? m m m w w w 1. EUR Erklärung zum Beitragseinzug und zur Leistungsauszahlung Die Beiträge sind bis auf Widerruf von meinem Girokonto einzuziehen. Die Leistungen sollen auf dieses Konto überwiesen werden. Konto-Nummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts Familienname, Vorname, Anschrift und Unterschrift des Kontoinhabers, falls der Antragsteller nicht selbst Kontoinhaber ist. Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung Die von Ihnen in diesem Antrag verlangten Angaben sind für den Vertragsschluss erheblich; Ihre Angaben müssen daher wahrheitsgemäß und vollständig sein. Wenn Sie diese Anzeigepflicht verletzen, kann der Versicherer unter den Voraussetzungen des Versicherungsvertragsgesetzes abgestuft nach dem Grad Ihres Verschuldens den Vertrag anpassen, den Vertrag unter Einhaltung einer Monatsfrist kündigen oder vom Vertrag zurücktreten. Im letzteren Fall verlieren Sie mit sofortiger Wirkung Ihren Versicherungsschutz; ist bereits ein Versicherungsfall eingetreten, ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Anzeigepflichtverletzung weder arglistig erfolgt ist noch einen Umstand betrifft, der für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles oder für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, werden sowohl Ihre eigene Kenntnis und Arglist als auch die Kenntnis und Arglist Ihres Vertreters berücksichtigt. Schlusserklärungen und Unterschriften Hinweis: Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen auf der Rückseite. Sie enthalten unter anderem Ihre Erklärung zur generellen Entbindung von der Schweigepflicht (siehe 4 a und c) und Ihre Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (siehe 5). Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Erklärungen zum Inhalt des Antrags. Die generelle Entbindung von der Schweigepflicht möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall über eine beabsichtigte Datenerhebung informiert und diese nur mit meiner Zustimmung vornimmt. (Einzelheiten und mögliche Konsequenzen siehe 4 b und c.) Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz schon vor dem Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, frühestens jedoch zum beantragten Versicherungsbeginn und nach Ablauf von Wartezeiten. Ich bestätige, dass mir am die Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen: Tarife mit Tarifbedingungen) mit den jeweils dazugehörigen Rahmenbedingungen (Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) sowie die weiteren Vertragsinformationen (Produktinformationsblatt, Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag, Satzung Continentale Krankenversicherung a. G., Merkblatt zur Datenverarbeitung) ausgehändigt worden sind. Unterschrift des Antragstellers Mit der folgenden Unterschrift beantrage ich verbindlich Versicherungsschutz: 6e.2680/01.09 Reicht der Raum für die Beantwortung nicht aus, bitte ein besonderes Blatt verwenden; in diesem Fall bitte nebenstehendes Feld ankreuzen. Sollen Angaben nicht hier gemacht werden, sind sie innerhalb von 7 Tagen dem Versicherer unmittelbar schriftlich mitzuteilen; in diesem Fall bitte nebenstehendes Feld ankreuzen. 6e.2680/01.09 Ort, Datum Unterschriften: Antragsteller, zu versichernde Unterschrift Personen über 16 Jahre, gesetzliche Vertreter des Vermittlers

14 Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen 1. Versicherungsbedingungen Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife mit den jeweils dazugehörigen Musterbedingungen/Rahmenbedingungen Bestandteil des Versicherungsvertrages werden. 2. Zustandekommen des Vertrages Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag nicht zustande kommt, bevor der Versicherungsschein übermittelt oder angeboten wird oder der Versicherer schriftlich die Annahme des verbindlichen Antrags erklärt. 3. Erklärung zur Beitragsermäßigung im Alter (BE) Mir ist bekannt, dass die vereinbarte Beitragsermäßigung bei Änderungen der technischen Berechnungsgrundlagen gekürzt werden kann. 4. Entbindung von der Schweigepflicht Der Versicherer überprüft meine vor Zustandekommen des Vertrages gemachten Angaben über meinen Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken (Risikoprüfung) erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlass bieten. Weiterhin kann es nach Zustandekommen des Vertrages zur Beurteilung der Leistungspflicht (Leistungsprüfung) erforderlich sein, dass der Versicherer die Angaben prüft, die ich zur Begründung von Ansprüchen mache oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). a) Zu diesen Zwecken befreie ich generell von ihrer Schweigepflicht: Ärzte, Angehörige und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden. Für den Zweck der Risikoprüfung gilt dies nur, soweit ich bei diesen Personen oder Einrichtungen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Zustandekommen des Vertrages für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Zustandekommen des Vertrages. Für den Zweck der Leistungsprüfung gilt dies nur, soweit diese Personen oder Einrichtungen in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder sie an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die vorstehenden Erklärungen gelten über meinen Tod hinaus. Ich gebe die Erklärungen auch für die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen (insbesondere meine Kinder) ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und mich darauf hinweisen, dass ich der Erhebung für diesen Einzelfall widersprechen kann. Ich weiß, dass ich die vorstehenden Erklärungen jederzeit widerrufen und verlangen kann, dass eine Erhebung von Gesundheitsdaten nur erfolgt, wenn ich im Einzelfall in die jeweilige Erhebung eingewilligt habe. b) Durch Ankreuzen des entsprechenden Feldes bei den Schlusserklärungen habe ich mich entschieden, die vorstehende generelle Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft für die Risiko- oder Leistungsprüfung benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Mir ist bekannt, dass die Nichterteilung der jeweiligen Schweigepflichtentbindung im Einzelfall dazu führen kann, dass sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risiko- oder Leistungsprüfung nicht wie erforderlich durchführen lässt. Dies kann im Falle der Risikoprüfung den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages verzögern oder sogar verhindern, im Falle der Leistungsprüfung zur Leistungskürzung oder sogar Leistungsfreiheit des Versicherers führen. c) Die von mir im Antrag genannten Ärzte, Angehörigen und Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden entbinde ich zum Zwecke der Risikoprüfung durch den Versicherer schon jetzt von ihrer Schweigepflicht. Für diesen Fall verzichte ich auf eine Unterrichtung gemäß a) bzw. auf eine Information gemäß b) vor einer Erhebung von Gesundheitsdaten. Diese Entbindung von der Schweigepflicht endet, wenn der Versicherungsvertrag zustande gekommen ist. 5. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ferner ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und / oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen des Versicherungsverbundes Die Continentale einschließlich der Europa Versicherungen meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ferner ein, dass der Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit den Vertragsinformationen überlassen wird. 6. Bonitätsauskunft Ich willige ferner ein, dass die Antragsangaben Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort genutzt werden, um bei einer Auskunftei (z. B. info score, Creditreform) eine Bonitätsprüfung durchführen zu lassen. 6e.2680/01.09 Continentale Krankenversicherung a. G. Ruhrallee 92, Dortmund Vorstand: Rolf Bauer (Vorsitzender), Werner Heinrichs, Dr. Christoph Helmich, Heinz Jürgen Scholz, Peter Schumacher Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann Sitz der Gesellschaft: Dortmund Handelsregister Amtsgericht Dortmund B 2271

15 Antrag Antragsteller Frau Herr Firma Familien- und Vorname/Firma Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Interne Vermerke Vertriebspartner (werbend) (bestandsführend) Adress-Konto-Nummer Cabrio-Nummer Bestand oder besteht eine weitere Pflegezusatzversicherung oder wurde eine beantragt? nein ja, für Person Per- Versicherer, Versicherungs-Nummer Pflegetagegeld Pflegekostenson (auch Continentale und Europa) versicherung Tarif EUR EUR EUR Durchschrift für den Vermittler Geburtsdatum Telefon mit Vorwahl, privat Staatsangehörigkeit (freiwillige Angabe) (auch der zu versichernden Personen) Zu versichernde Personen Derzeitige Tätigkeit, Per- Vorname (und Familienname, wenn Geburts- Ge- Größe Gewicht durch die der überwieson er vom Namen des Antragstellers datum schlecht cm kg gende Teil des Einkomabweicht) mens erzielt wird Ich beantrage für die zu versichernden Personen soweit bei den jeweils bezeichneten Tarifen ein Beitrag eingetragen ist eine Pflegezusatzversicherung bei der Continentale Krankenversicherung a. G., Dortmund Per- monatlicher son Tarif Monatsbeitrag Beitragszahlungsweise Versicherungsbeginn Gesamtbeitrag EUR EUR EUR 1/ jährlich Vertragsdauer: Der Vertrag wird für die Dauer eines Versicherungsjahres geschlossen. Er verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht bedingungsgemäß gekündigt wird. Angaben zum Gesundheitszustand der zu versichernden Personen: A. Fanden in den letzten drei Jahren Behandlungen oder Untersuchungen mit nein ja, Person einem krankhaften Befund statt oder besteht Pflegebedürftigkeit oder wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt (zum Beispiel durch einen AIDS-Test)? B. Wurde in den letzten 5 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten oder durchgeführt? C. Bestanden oder bestehen behördlich anerkannte gesundheitliche Schäden? Wenn ja, bitte Fotokopie des vollständigen Bescheides beifügen. Per- Zu den mit ja beantworteten Fragen: son Frage Wer wurde behandelt, wann und von wem und wegen welcher Krankheit? m m m w w w 1. EUR Erklärung zum Beitragseinzug und zur Leistungsauszahlung Die Beiträge sind bis auf Widerruf von meinem Girokonto einzuziehen. Die Leistungen sollen auf dieses Konto überwiesen werden. Konto-Nummer Bankleitzahl Name und Ort des Geldinstituts Familienname, Vorname, Anschrift und Unterschrift des Kontoinhabers, falls der Antragsteller nicht selbst Kontoinhaber ist. Hinweis auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung Die von Ihnen in diesem Antrag verlangten Angaben sind für den Vertragsschluss erheblich; Ihre Angaben müssen daher wahrheitsgemäß und vollständig sein. Wenn Sie diese Anzeigepflicht verletzen, kann der Versicherer unter den Voraussetzungen des Versicherungsvertragsgesetzes abgestuft nach dem Grad Ihres Verschuldens den Vertrag anpassen, den Vertrag unter Einhaltung einer Monatsfrist kündigen oder vom Vertrag zurücktreten. Im letzteren Fall verlieren Sie mit sofortiger Wirkung Ihren Versicherungsschutz; ist bereits ein Versicherungsfall eingetreten, ist der Versicherer nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die Anzeigepflichtverletzung weder arglistig erfolgt ist noch einen Umstand betrifft, der für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles oder für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, werden sowohl Ihre eigene Kenntnis und Arglist als auch die Kenntnis und Arglist Ihres Vertreters berücksichtigt. Schlusserklärungen und Unterschriften Hinweis: Bevor Sie den Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auch die Erklärungen auf der Rückseite. Sie enthalten unter anderem Ihre Erklärung zur generellen Entbindung von der Schweigepflicht (siehe 4 a und c) und Ihre Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz (siehe 5). Mit Ihrer Unterschrift machen Sie die Erklärungen zum Inhalt des Antrags. Die generelle Entbindung von der Schweigepflicht möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall über eine beabsichtigte Datenerhebung informiert und diese nur mit meiner Zustimmung vornimmt. (Einzelheiten und mögliche Konsequenzen siehe 4 b und c.) Ich bin damit einverstanden, dass der Versicherungsschutz schon vor dem Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, frühestens jedoch zum beantragten Versicherungsbeginn und nach Ablauf von Wartezeiten. Ich bestätige, dass mir am die Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife (Teil II der Allgemeinen Versicherungsbedingungen: Tarife mit Tarifbedingungen) mit den jeweils dazugehörigen Rahmenbedingungen (Teil I der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) sowie die weiteren Vertragsinformationen (Produktinformationsblatt, Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag, Satzung Continentale Krankenversicherung a. G., Merkblatt zur Datenverarbeitung) ausgehändigt worden sind. Unterschrift des Antragstellers Mit der folgenden Unterschrift beantrage ich verbindlich Versicherungsschutz: 6e.2680/01.09 Reicht der Raum für die Beantwortung nicht aus, bitte ein besonderes Blatt verwenden; in diesem Fall bitte nebenstehendes Feld ankreuzen. Sollen Angaben nicht hier gemacht werden, sind sie innerhalb von 7 Tagen dem Versicherer unmittelbar schriftlich mitzuteilen; in diesem Fall bitte nebenstehendes Feld ankreuzen. 6e.2680/01.09 Ort, Datum Unterschriften: Antragsteller, zu versichernde Unterschrift Personen über 16 Jahre, gesetzliche Vertreter des Vermittlers

16 Erklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen 1. Versicherungsbedingungen Ich bin damit einverstanden, dass die Versicherungsbedingungen für die beantragten Tarife mit den jeweils dazugehörigen Musterbedingungen/Rahmenbedingungen Bestandteil des Versicherungsvertrages werden. 2. Zustandekommen des Vertrages Mir ist bekannt, dass der Versicherungsvertrag nicht zustande kommt, bevor der Versicherungsschein übermittelt oder angeboten wird oder der Versicherer schriftlich die Annahme des verbindlichen Antrags erklärt. 3. Erklärung zur Beitragsermäßigung im Alter (BE) Mir ist bekannt, dass die vereinbarte Beitragsermäßigung bei Änderungen der technischen Berechnungsgrundlagen gekürzt werden kann. 4. Entbindung von der Schweigepflicht Der Versicherer überprüft meine vor Zustandekommen des Vertrages gemachten Angaben über meinen Gesundheitszustand, soweit dies zur Beurteilung der zu versichernden Risiken (Risikoprüfung) erforderlich ist und meine Angaben dazu Anlass bieten. Weiterhin kann es nach Zustandekommen des Vertrages zur Beurteilung der Leistungspflicht (Leistungsprüfung) erforderlich sein, dass der Versicherer die Angaben prüft, die ich zur Begründung von Ansprüchen mache oder die sich aus eingereichten Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) oder Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. bei Fragen zur Diagnose, dem Behandlungsverlauf oder der Liquidation). a) Zu diesen Zwecken befreie ich generell von ihrer Schweigepflicht: Ärzte, Angehörige und Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften und Behörden. Für den Zweck der Risikoprüfung gilt dies nur, soweit ich bei diesen Personen oder Einrichtungen in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht, beraten oder behandelt worden bin bzw. versichert war oder einen Antrag auf Versicherung gestellt habe. Ergeben sich nach Zustandekommen des Vertrages für den Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde, gilt die vorstehende Schweigepflichtentbindung entsprechend und zwar bis zu 10 Jahren nach Zustandekommen des Vertrages. Für den Zweck der Leistungsprüfung gilt dies nur, soweit diese Personen oder Einrichtungen in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder sie an der Heilbehandlung beteiligt waren. Die vorstehenden Erklärungen gelten über meinen Tod hinaus. Ich gebe die Erklärungen auch für die von mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden Personen (insbesondere meine Kinder) ab, die die Bedeutung dieser Erklärungen nicht selbst beurteilen können. Der Versicherer wird mich vor einer Erhebung nach den vorstehenden Absätzen unterrichten und mich darauf hinweisen, dass ich der Erhebung für diesen Einzelfall widersprechen kann. Ich weiß, dass ich die vorstehenden Erklärungen jederzeit widerrufen und verlangen kann, dass eine Erhebung von Gesundheitsdaten nur erfolgt, wenn ich im Einzelfall in die jeweilige Erhebung eingewilligt habe. b) Durch Ankreuzen des entsprechenden Feldes bei den Schlusserklärungen habe ich mich entschieden, die vorstehende generelle Schweigepflichtentbindung nicht abzugeben. Ich wünsche, dass mich der Versicherer in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrichtungen eine Auskunft für die Risiko- oder Leistungsprüfung benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden, ob ich die genannten Personen oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht durch schriftliche Erklärung entbinde. Mir ist bekannt, dass die Nichterteilung der jeweiligen Schweigepflichtentbindung im Einzelfall dazu führen kann, dass sich aufgrund der verbleibenden Informationsquellen eine Risiko- oder Leistungsprüfung nicht wie erforderlich durchführen lässt. Dies kann im Falle der Risikoprüfung den Abschluss des von mir beantragten Versicherungsvertrages verzögern oder sogar verhindern, im Falle der Leistungsprüfung zur Leistungskürzung oder sogar Leistungsfreiheit des Versicherers führen. c) Die von mir im Antrag genannten Ärzte, Angehörigen und Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden entbinde ich zum Zwecke der Risikoprüfung durch den Versicherer schon jetzt von ihrer Schweigepflicht. Für diesen Fall verzichte ich auf eine Unterrichtung gemäß a) bzw. auf eine Information gemäß b) vor einer Erhebung von Gesundheitsdaten. Diese Entbindung von der Schweigepflicht endet, wenn der Versicherungsvertrag zustande gekommen ist. 5. Einwilligung nach dem Bundesdatenschutzgesetz Ich willige ferner ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder der Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko- /Vertragsänderungen) ergeben, zur Beurteilung des Risikos und der Ansprüche an andere Versicherer und / oder an den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch für entsprechende Prüfungen bei anderweitig beantragten (Versicherungs-) Verträgen und bei künftigen Anträgen. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen des Versicherungsverbundes Die Continentale einschließlich der Europa Versicherungen meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen führen und an den für mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Gesundheitsdaten dürfen nur an Personenversicherer übermittelt werden; an Vermittler dürfen sie nur weitergegeben werden, soweit es zur Vertragsgestaltung erforderlich ist. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich ferner ein, dass der Vermittler meine allgemeinen Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen nutzen darf. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit den Vertragsinformationen überlassen wird. 6. Bonitätsauskunft Ich willige ferner ein, dass die Antragsangaben Name, Vorname, Geburtsdatum, Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort genutzt werden, um bei einer Auskunftei (z. B. info score, Creditreform) eine Bonitätsprüfung durchführen zu lassen. 6e.2680/01.09 Continentale Krankenversicherung a. G. Ruhrallee 92, Dortmund Vorstand: Rolf Bauer (Vorsitzender), Werner Heinrichs, Dr. Christoph Helmich, Heinz Jürgen Scholz, Peter Schumacher Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann Sitz der Gesellschaft: Dortmund Handelsregister Amtsgericht Dortmund B 2271

17 Vertragsinformation Stand Produktinformationsblatt zur privaten Krankenversicherung 1 2. Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag 2 3. Tarife mit Tarifbedingungen Tarif PTE Tarif PTK Tarif PZ 7 4. Rahmenbedingungen (RB/PT) 12 Rahmenbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung der Continentale Krankenversicherung a. G. (RB/PT) Anhang (VVG) zu den RB/PT und zum Tarif PZ Auszug aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) Satzung Merkblatt zur Datenverarbeitung 23

18 Mit dem nachstehenden Produktinformationsblatt, den Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag und dem Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht erhalten Sie einen ersten Überblick über die Ihnen vorgeschlagene Versicherung. Diese Informationen sind nicht abschließend. Der Vertragsinhalt ergibt sich vielmehr aus dem Antrag, den nachfolgenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Tarife mit Tarifbedingungen, Musterbedingungen/Rahmenbedingungen) und Besonderen Bedingungen sowie dem Versicherungsschein. Maßgeblich für den Versicherungsschutz sind die dort getroffenen Regelungen. Wir empfehlen Ihnen daher, die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig zu lesen. 1. Produktinformationsblatt zur privaten Krankenversicherung 1. Art des Versicherungsvertrages Private Pflegeversicherung 2. Vertragsinhalt: Versicherte Risiken/Leistungen Tarif PTE: Pflegetagegeld bei schwerster Pflegebedürftigkeit (Stufe III) mit Dynamik und Optionsrecht: Pflegetagegeld für ambulante, teilstationäre und Kurzzeitpflege, Pflegetagegeld für vollstationäre Pflege. (Die Höhe des Pflegetagegeldes ergibt sich aus den Ergänzungen der Tarifbezeichnung im Antrag) Tarif PTK: Pflegetagegeld bei Pflegebedürftigkeit (Stufe I III) mit Dynamik: Pflegetagegeld für ambulante, teilstationäre und Kurzzeitpflege, Pflegetagegeld für vollstationäre Pflege. (Die Höhe des Pflegetagegeldes ergibt sich aus den Ergänzungen der Tarifbezeichnung im Antrag) Tarif PZ: prozentuale Erweiterung der Vorleistung der Pflegepflichtversicherung (Die prozentuale Erweiterung ergibt sich aus der Ergänzung der Tarifbezeichnung im Antrag) Detaillierte Leistungsbeschreibungen finden Sie immer innerhalb des jeweiligen Tarifs unter dem Abschnitt Leistungen des Versicherers. Dort werden gegebenenfalls auch tariflich ausgeschlossene Risiken, Leistungseinschränkungen, Summenbegrenzungen etc. genannt. 3. Beitrag Der tarifliche Gesamtbeitrag beträgt monatlich Euro. Dieser Beitrag entspricht dem im Antrag ausgewiesenen Beitrag. Der erste Beitrag ist unverzüglich nach Zugang des Versicherungsscheins fällig, nicht aber vor dem darin auf der ersten Seite unter Vertragsstand ab ausgewiesenen Datum. Die weiteren Beiträge sind jeweils am Ersten eines jeden Monats fällig. Bei unterbliebener oder verspäteter Zahlung kann der Versicherungsschutz ganz oder teilweise entfallen. Einzelheiten zu den Folgen finden Sie jeweils in 8 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A II 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifs PZ. 4. Leistungsausschlüsse Keine Leistungspflicht besteht beispielsweise in der privaten Pflegeversicherung für den Teil der Pflegemaßnahmen, der das medizinisch notwendige Maß übersteigt Diese und weitere tarifübergreifende Leistungseinschränkungen finden Sie jeweils in 5 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A I 4 des Tarifs PZ. 5. Obliegenheiten bei Vertragsabschluss Ihre Angaben im Antrag müssen wahrheitsgemäß und vollständig sein (Anzeigepflicht). Diese und weitere bei Vertragsabschluss geltende Obliegenheiten finden Sie in 19 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG), abgedruckt im Anhang zu den Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie im Anhang zum Tarif PZ. Bei einer Verletzung dieser Obliegenheiten (auch durch versicherte Personen) können Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren. Einzelheiten finden Sie in 19 Absätze 2 bis 6 VVG, abgedruckt im Anhang zu den Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie im Anhang zum Tarif PZ. 6. Obliegenheiten während der Vertragslaufzeit Während der Laufzeit des Vertrages besteht beispielsweise die Verpflichtung den Abschluss weiterer Pflegeversicherungen anzuzeigen Diese und weitere während der Vertragslaufzeit geltende Obliegenheiten finden Sie jeweils in 9 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A II 4 des Tarifs PZ. Bei einer Verletzung dieser Obliegenheiten kann der Versicherer die Leistungen mindern oder verweigern und gegebenenfalls den Vertrag kündigen. Einzelheiten finden Sie jeweils in 10 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A II 5 des Tarifs PZ. 1

19 7. Obliegenheiten bei Eintritt des Versicherungsfalles Es besteht beispielsweise die Verpflichtung, bei Eintritt des Versicherungsfalles alle erforderlichen Auskünfte zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs erforderlich sind. Diese und weitere bei Eintritt des Versicherungsfalles geltende Obliegenheiten finden Sie ebenfalls jeweils in 9 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A II 4 des Tarifs PZ. Bei einer Verletzung der Obliegenheiten kann der Versicherer die Leistungen mindern oder verweigern und gegebenenfalls den Vertrag kündigen. Einzelheiten finden Sie jeweils in 10 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A II 5 des Tarifs PZ. 8. Beginn und Ende des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz beginnt erst, wenn Sie den Versicherungsschein oder die Annahmeerklärung erhalten haben, frühestens zu dem im Versicherungsschein auf der ersten Seite unter Vertragsstand ab ausgewiesenen Datum. Ggf. sind Wartezeiten einzuhalten. Ihr Versicherungsschutz gilt für einen unbefristeten Zeitraum, es sei denn, es wurde etwas anderes vereinbart. Einzelheiten finden Sie jeweils in 2 und 7 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A I 2 und 6 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifs PZ. 9. Ihre Möglichkeiten der Vertragsbeendigung Zum Ende eines jeden Versicherungsjahres können Sie die Versicherung unter Einhaltung einer Frist von 3 Monaten ordentlich kündigen. Ferner können Sie die Versicherung beispielsweise bei einer Beitragserhöhung vorzeitig beenden. Eine Übersicht Ihrer Kündigungsrechte finden Sie jeweils in 13 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A III 1 des Tarifs PZ. 2. Informationen zu Ihrem Versicherungsvertrag 1. Identität und Anschrift des Versicherers Die Versicherung wird bei der Continentale Krankenversicherung a. G. mit Sitz in Dortmund abgeschlossen. Es handelt sich um einen Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, der unter der Nummer B 2271 beim Handelsregister des Amtsgerichts Dortmund eingetragen ist. Die Hausanschrift und ladungsfähige Anschrift lautet: Continentale Krankenversicherung a. G. Ruhrallee 92, Dortmund Vorstand: Rolf Bauer (Vorsitzender), Werner Heinrichs, Dr. Christoph Helmich, Heinz Jürgen Scholz, Peter Schumacher Vorsitzender des Aufsichtsrats: Dr. Horst Hoffmann 2. Hauptgeschäftstätigkeit und Garantiefonds Die Hauptgeschäftstätigkeit der Continentale Krankenversicherung a. G. ist der Betrieb einer Krankenversicherung. Die Continentale Krankenversicherung a. G. gehört dem Sicherungsfonds Medicator AG, Bayenthalgürtel 26, Köln an. 3. Versicherungsbedingungen, wesentliche Merkmale der Versicherungsleistung, anwendbares Recht Für den Versicherungsvertrag gelten die Versicherungsbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT] und Tarife mit Tarifbedingungen siehe auch Produktinformationsblatt sowie ggf. Besondere Bedingungen). Art und Umfang der Versicherungsleistung sind in den Tarifen mit Tarifbedingungen geregelt. Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. Der Versicherungsvertrag unterliegt deutschem Recht. Welches Gericht ggf. zuständig ist, wird in 17 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A IV 2 des Tarifs PZ geregelt. 4. Beitragshöhe und zusätzliche Kosten Der monatliche Gesamtbeitrag ist dem Antrag zu entnehmen. Zusätzlich können weitere Kosten und Gebühren bei Rückläufern im Lastschriftverfahren in der Regel zwischen 10 und 20 Euro abhängig vom Kreditinstitut sowie Mahngebühren in Höhe von einmalig 0,50 Euro erhoben werden. 2

20 5. Beitragszahlung Für die Beitragszahlung stehen verschiedene Zahlungswege (z. B. Beitragseinzug) und unterschiedliche Zahlungsweisen (monatlich, viertel- oder halbjährlich, jährlich) zur Wahl. Wie Sie sich entschieden haben, ist im Antrag vermerkt. 6. Zustandekommen des Vertrags und Beginn des Versicherungsschutzes Der Versicherungsvertrag kommt mit Zugang des Versicherungsscheins oder einer schriftlichen Annahmeerklärung des Versicherers zustande. Der Versicherungsschutz beginnt erst, wenn Sie den Versicherungsschein oder die Annahmeerklärung erhalten haben, frühestens zu dem im Versicherungsschein auf der ersten Seite unter Vertragsstand ab ausgewiesenen Datum. Gegebenenfalls sind Wartezeiten einzuhalten. Die Einzelheiten sind in 2 der Muster-/Rahmenbedingungen (Rahmenbedingungen Pflegetagegeld [RB/PT]) sowie in Abschnitt A I 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen des Tarifs PZ aufgeführt. 7. Widerrufsrecht Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung. Der Widerruf ist uns gegenüber in Textform (Brief, , Fax) zu erklären. Sie können sich z. B. an das Kundendienst-Centrum wenden, von dem Sie Ihren Versicherungsschein erhalten. Weiterhin können Sie den Widerruf auch an den Versicherer (Anschrift siehe oben Ziffer 1) richten. Nach einem Widerruf sind die beiderseits empfangenen Leistungen zu erstatten. Haben Sie zugestimmt, dass der Versicherungsschutz bereits vor Ablauf der Widerrufsfrist beginnt, haben wir Ihnen nur den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Beiträge zu erstatten. Die Erstattungspflicht haben wir unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs zu erfüllen. 8. Vertragslaufzeit Der Vertrag wird für die Dauer eines Versicherungsjahres geschlossen. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend jeweils um ein Versicherungsjahr, sofern er nicht von Ihnen mit einer Frist von drei Monaten zum jeweiligen Versicherungsjahresschluss gekündigt wird. 9. Vertragsbeendigung Ihre Möglichkeiten der Vertragsbeendigung sind unter Ziffer 9 des Produktinformationsblattes beschrieben. 10. Vertragssprache Die Versicherungsbedingungen sind in deutscher Sprache abgefasst. Die Kommunikation mit Ihnen erfolgt ebenfalls in deutscher Sprache. 11. Außergerichtliche Beschwerdemöglichkeiten Wenn Sie einmal einen Grund zur Beschwerde haben sollten, können Sie sich jederzeit an einen Ihrer Ansprechpartner wenden. Mit dem Versicherungsschein erhalten Sie ein gesondertes Blatt, auf dem alle Ansprechpartner für Sie aufgeführt sind. Selbstverständlich können Sie auch den Vorstand direkt ansprechen (Namen und Anschriften siehe oben Ziffer 1). Für außergerichtliche Beschwerdeverfahren ist der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Postfach , Berlin zuständig. Für Beschwerden über den Versicherer steht Ihnen auch als zuständige Aufsichtsbehörde die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Straße 108, Bonn, poststelle@bafin.de, Internet: zur Verfügung. Ihre Möglichkeit, den Rechtsweg zu beschreiten, wird durch die Nutzung einer oder mehrerer der dargestellten Beschwerdemöglichkeiten nicht berührt. 3. Tarife mit Tarifbedingungen 3.1. Tarif PTE Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung nach dem Tarif PTE Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen A) Allgemeine Bestimmungen 1. Versicherungsbedingungen Inhalt des Versicherungsvertrages sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung, Teil I: Rahmenbedingungen für die Pflegetagegeldversicherung der Continentale Krankenversicherung a. G. (RB/PT) und Teil II: Tarif mit Tarifbedingungen. 3