Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 1

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1 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 1 Angaben zum Bieter / zur Bietergemeinschaft (Sofern alle oder einzelne Teilleistungen vom selben Büro erbracht werden, ist dies in der Tabelle entsprechend zu vermerken.) Bewerber 1. federführendes Büro: Architekt Büroname Inhaber Anschrift (bearbeitende Niederlassung) Tel Fax Rechtsform Geschäftszweck Bewerbung als / mit (bitte ankreuzen/ausfüllen) Bevollmächtigter Vertreter beim federführenden Büro (Projektleiter) Vollmachtserklärung der Mitbieter als Anlage 2. Brandschutz Büroname Inhaber Anschrift (bearbeitende Niederlassung) Bietergemeinschaft Nachunternehmern Sonstiges... Telefon Fax Geschäftszweck Projektbearbeiter (Nachweis Berufszulassung als Anlage in Kopie) 3. Technische Gebäudeausrüstung Büroname Inhaber Anschrift (bearbeitende Niederlassung) Telefon Fax Geschäftszweck Projektbearbeiter (Nachweis Berufszulassung als Anlage in Kopie) 4. Energieeffiziente Planung Büroname Inhaber Anschrift (bearbeitende Niederlassung) Telefon Fax Geschäftszweck Projektbearbeiter (Nachweis Berufszulassung als Anlage in Kopie)

2 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 2 Geforderte Eigenerklärungen / Angaben für Büro: 1 Zu III.2.1) der Ausschreibung 1. Eigenerklärung zu 4 (4) VOF Anlage 2. Eigenerklärung zu 7 (2) VOF Anlage 3. zu 7 (3) VOF: Nennung der tatsächlichen Leistungserbringer: 3.1 Verantwortlicher Projektleiter 3.2 Stellvertretender Projektleiter 3.3 Ingenieure jeweils Nachweise als Anlage: - Kopie Kammerausweis/- urkunde/nachweis Berufszulassung - Angabe zur Berufserfahrung 4. Angabe über die beabsichtigte Weitervergabe eines Teils des Auftrags (Benennung des Aufgabenteils und des Nachunternehmers, siehe auch Fußnote 1) Erklärung, dass genannte Nachunternehmer im Auftragsfall zur Verfügung stehen. 5. Eigenerklärung, dass keine Ausschlussgründe gem. 11 VOF vorliegen 1 Bei Bietergemeinschaften und/oder Nachunternehmern ist dieser Bewerbungsbogen durch jedes beteiligte Büro - einschließlich Beilegen der Nachweise und Unterlagen - auszufüllen.

3 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 3 Geforderte Eigenerklärungen / Angaben für Büro: 2 Zu III.2.2) der Ausschreibung 1. Eigenerklärung über den Gesamtumsatz Jahresumsatz für vergleichbare Dienstleistungen (siehe Ausschreibung) Eigenerklärung, dass eine Berufshaftpflicht (Versicherung in geforderter Höhe) besteht; alternativ: Bestätigung der Versicherung, dass im Auftragsfalle eine Haftpflichtversicherung mit der in der Ausschreibung geforderten Haftungssumme bereitgestellt werden kann (als Anlage) 2 Bei Bietergemeinschaften und/oder Nachunternehmern ist dieser Bewerbungsbogen durch jedes beteiligte Büro - einschließlich Beilegen der Nachweise und Unterlagen - auszufüllen.

4 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 4 Zu III.2.3) der Ausschreibung 3 1. Referenzen: Vergleichbare Projekte / Energieeffiziente Planungen (hinsichtlich Aufgabenstellung und Leistung vergleichbare Maßnahmen, deren Planung und Ausführung innerhalb der letzten 5 Jahre begonnen bzw. durchgeführt wurden; siehe hierzu Ausschreibung) Je 1 Blatt je Referenzprojekt (gewertet werden nur Referenzprojekte, für die dieses Formblatt vollständig ausgefüllt wurde und bei denen die in der Ausschreibung geforderten Voraussetzungen erfüllt sind; keine Anlagen) Projektbezeichnung: Bearbeitendes Büro: a) Kurzbeschreibung aus der die Vergleichbarkeit mit der vorliegenden Aufgabe hervorgeht Referenz für vergleichbare Architekturplanung Energieeffiziente Planung (bitte ankreuzen) b) Auftraggeber c) Baukosten d) Leistungszeit (Planungsbeginn, Abschluss der Realisierung) e) Bezeichnung der vom Bieter bzw. Mitbieter/ Nachunternehmer erbrachten Leistungen (Aufgaben, Leistungsphasen) f) Projektleiter beim Bieter bzw. Mitbieter /Nachunternehmer; Mitarbeiterteam 3 Bei Bietergemeinschaften und/oder Nachunternehmern ist dieser Bewerbungsbogen durch das beteiligte Büro, das für die Hochbauplanungen und durch das Büro, das den Part energieeffiziente Planung verantwortlich ist, auszufüllen. Dabei sind nur Referenzen anzugeben, die sich auf die Aufgabe des jeweiligen Büros im Rahmen der Bietergemeinschaft beziehen.

5 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 5 Geforderte Eigenerklärungen / Angaben für die Bietergemeinschaft Zu III.2.3) der Ausschreibung Nachweis über besondere Erfahrungen mit energieeffizientem Bauen, hier: Nennung besonderer Fortbildungen/Qualifizierung en bei Projektbearbeiter/ Mitarbeiterteam (ggf. Anlagen) Nachweis Befähigung / Zulassung / Fachkunde Brandschutz Büro:... Büro:... (ggf. Anlagen) Nachweis Befähigung / Zulassung / Fachkunde Haustechnik Büro:... (ggf. Anlagen)

6 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 6 Geforderte Eigenerklärungen / Angaben für Büro: 4 Zu III.2.3) der Ausschreibung 2. Eigenerklärung zum Mittel der vom Bewerber / Mitbewerber / Nachunternehmer in den letzten 3 Jahren Beschäftigten Führungskräfte Ingenieure Techn. Mitarbeiter Gesamtanzahl (einschl. Büroinhaber) Bei Bietergemeinschaften und/oder Nachunternehmern ist dieser Bewerbungsbogen durch jedes beteiligte Büro - einschließlich Beilegen der Nachweise und Unterlagen - auszufüllen.

7 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 7 Erklärung des federführenden Planers: Hiermit erkläre ich stellvertretend für die Bietergemeinschaft die Richtigkeit aller im Rahmen der vorliegenden Bewerbung aufgelisteten Angaben., den

8 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 8 Verzeichnis der Bewerbungsunterlagen (bitte die Bewerbungsunterlagen in dieser Reihenfolge beifügen): Bewerbungsschreiben Formblatt 1 (Angaben zum Bieter / zur Bietergemeinschaft) Anlagen zu Formblatt 1: Formblatt 2 (Geforderte Eigenerklärungen zu III.2.1) jeweils für Büro: federführendes Architekturbüro Anlagen zu Formblatt 2: Formblatt 3 (Geforderte Eigenerklärungen zu III.2.2) jeweils für Büro: federführendes Architekturbüro Anlagen zu Formblatt 3: Formblatt 4 (Referenzblätter zu III.2.3)

9 Verhandlungsverfahren Neues Rathaus Nalbach Formblatt 9 für Büro: federführendes Architekturbüro: Anzahl Referenzblätter Hochbauplanung ggf. Anzahl Referenzblätter Energieeffiziente Planung Formblatt 5 (Geforderte Eigenerklärungen zu III.2.3) für Bietergemeinschaft Anlagen zu Formblatt 5: Formblatt 6 (Geforderte Eigenerklärungen zu III.2.3) für Büro Büro/Mitbieter... Büro/Mitbieter... Büro/Mitbieter... Formblatt 7 (Erklärung über die Richtigkeit der Angaben) Von den Mitbewerbern unterzeichnete Vollmacht für das federführende Architekturbüro:

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