Mögliche Schmerzursachen

Transkript

1 Rückenschmerz Priv.-Doz. Dr. T. Schulte Klinik und Poliklinik für Allgemeine Orthopädie und Tumororthopädie Universitätsklinikum Münster Ziele bis zur Kaffee-Pause 1) Woher kann der Schmerz kommen? radikulär vs. nicht-radikuär Diskogen vs. typischer BSV vs. Facettenschmerz 2) Welche Diagnostik für welchen Patienten? Wann MRT? 3) Welche Therapie für welchen Patienten Wann konservativ / Wann OP? Wann mit und wann ohne Versteifung Problem Kreuzschmerz Lebenszeit-Prävalenz: ca. 90 % 30% der Pat. beim Hausarzt 80% der Pat. beim Oth Orthopäden 1%: OP-Indikation Wichtig, weil. Mögliche Schmerzursachen Vollkommen unterschiedliche Therapie-Ansätze: - Bandscheibe - Facettengelenke - Nervenwurzel -ISG - Kombinationen - andere Ursachen Bandscheibe Endplatten Facettengelenke ISG Längsband Nervenwurzel Knochen Muskel Gefäße Epidurale Fibrose Bandscheiben-Degeneration Anulus-Risse Endplatten Einsprossung von Gefäßen und Nerven

2 Osteochondrose Modic 1: Ödem Sonderform der BS-Degeneration Wasserverlust des NP => Spannkraft des Anulus fibrosus => Mikroinstabilität im Segment => Ödem im angrenzenden Knochen => Verfettung => Sklerose Modic 2: Ödem Fett Innerhalb von Mo Modic 3: Sklerosierung, Fibrosierung Hypointens in T1, T2, STIR Facettengelenke 1 mm Höhenminderung der BS => 36% Zunahme des Druckes in Facettengelenken 4 mm Höhenminderung der BS => 61% Zunahme ISG Hinteres Längsband / dorsaler Anulus fibrosus Nervenwurzel 1) Bandscheibenvorfall 2) Spinalkanalstenose 2) Spinalkanalstenose 3) Wirbelgleiten

3 Bandscheibenvorfall Identifikation der Wurzel Radikulärer Beinschmerz!!! Schmerzlokalisation Sensibilität Motorik: Kniestreckung L2 4 Fußhebung L4 und L5 Großzehenhebung L5 Fußsenkung S1 Kraftgrad: Fehlende Muskelkontraktion 0 Eben sichtbare Muskelanspannung 1 Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft 2 Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft 3 Aktive Bewegung gegen Widerstand 4 Normale Kraft 5 Bandscheibenvorfall Spinalkanalstenose Spinalkanalstenose Probleme: 1) Radikulärer Beinschmerz 2) Claudicatio spinalis 3) Rückenschmerz Lytische Spondylolisthese Lytische Spondylolisthese Schmerzursachen: 1) Bandscheibe 2) Wurzelkompression im Foramen 3) Facettengelenke

4 Beispiel Knochenschmerz: Osteoporotische Sinterung Muskulatur DD WS: EDMuNT-VII Hüfte Herz-Gefäß-System (KHK, pavk, Aneurysma) Chron. Schmerzerkrankungen Neuropathien Niere / Ureter Magen-Darm-Trakt Gyn. Erkrankungen Retroperitoneale Prozesse Gallenblase / Pankreas II. Möglichkeiten der Abklärung Stufendiagnostik Diagnostik 1) Klinischer i Untersuchungsbefund / Anamnese 2) Radiologische Diagnostik Rö, MRT, CT 3) Elektrophysiologie 4) Diagnostische Infiltrationen 5) Schmerzpsychologische h h Diagnostik Anamnese / Klinik Radiologie Infiltrationen Elektrophysiologie Test-Immobilisation Labor Schmerzpsychologie py Laufband Anamnese Klinische Untersuchung Weiterführende Diagnostik, wenn Rückenschmerz vs. Beinschmerz? Radikulär vs. pseudoradikulär vs. Claudicatio spinalis? Zeit: Wann Schmerz? Seit wann? Verstärkung: Husten / Niesen / Pressen? Besserung: Hilft externe Stabilisierung mittels Korsett? Positionsabhängigkeit? (Inklination, Radfahren) Blasen-Mastdarm-Störungen? Vorgeschichte? (Ereignisse, Trauma, Therapie, ) Inspektion Palpation: Paresen Sensibilität Reflexe Bewegung (WS, Hüften) Provokation: Lasegue Druckschmerz Fersenklopfschmerz ISG-Druckschmerz Trauma Paresen Blasen-Mastdarm-Störungen Konservativ unerträglicher Zustand Beschwerden länger als 6 Wochen

5 Röntgen seitlich Röntgen a.p. Röntgen seitliche Funktionsaufnahmen MRT (ggf. +/- KM) CT Funktions-Myelographie Klinisches Problem Diagnostische Infiltrationstechniken Facettengelenk-Infiltration Asymptomatische Probanden BSV Stenose Protrusion Black Disc / Höhenminderung J. 21% 1% 56% 34% J. 22% 0% 50% 59% J. 36% 21% 79% 93% 1. Facettengelenk-Infiltration ti 2. ISG-Infiltration 3. Wurzelblockade 4. Diskographie Boden et al., JBJS-Am 1990

6 ISG-Infiltration Infiltration Wurzelblockaden Diskographie Ind.: V. a. diskogener Schmerz Ziele bis zur Kaffee-Pause III. Therapieoptionen 1) Woher kann der Schmerz kommen? radikulär vs. nicht-radikuär Diskogen vs. typischer BSV vs. Facettenschmerz 2) Welche Diagnostik für welchen Patienten? Wann MRT? 3) Welche Therapie für welchen Patienten Wann konservativ / Wann OP? Wann mit und wann ohne Versteifung Konservativ Dynamischstabilisierende Minimal- invasivi Dekompression Rigide- stabilisierende Konservative Therapie 1. Wahl (Ausnahme: signif. Neurologie) Mind. 6 Wochen Multimodal Aufklärung! Mobilisation! Akupunktur Medikamente KG (Entlordosierung, Fitness) (NSAID, sonst. periph. Analgetika, Muskelrelaxantien, Opioide, Antidepressiva, Neuroleptika) Physikalische Therapie-Maßnahmen Ergotherapie / Arbeitsplatzoptimierung Orthesen Rückenschulen Infiltrationen Schmerzpsychologische Therapie / Verhaltenstherapie Therapeutische Infiltrationstechniken wirbelsäulen-fern 1. Triggerpunkt-Infiltration 2. Muskelinfiltration 3. Hautquaddelung Unspezifisch!

7 Therapeutische Infiltrationstechniken wirbelsäulen-nah Tiefe Paravertebrale Infiltration Facettengelenk-Infiltration 1. Tiefe paravertebrale Infiltration (unspezifisch) 2. Facettengelenk-Infiltration (spezifisch) 3. ISG-Infiltration (spezifisch) 4. Wurzelblockade (spezifisch) 5. Epidurale Infiltration (unspezifisch) ISG-Infiltration Wurzelblockaden Epidurale Infiltration OP-Indikationen Frische alltags-relevante neurologische Ausfälle Fraktur Unter konservativer Therapie nicht erträglicher Zustand Lebensqualität des Patienten!!! Minimal-invasive Verfahren: Nukleoplastie Minimal-invasive Verfahren: Radiofrequenz-FG-Denervation Minimal-invasive Verfahren: Vertebroplastie / Kyphoplastie

8 Dekompression Rigide-stabilisierende Entlastung der Nervenwurzel Indikation: Nervenwurzelschmerz nicht Claudicatio spinalis Rigide-stabilisierende Dynamisch-stabilisierende stabilisierende Interspinöse Implantate Indikation: nicht primär Beinschmerz!!! Adressiert: Bandscheibenschmerz Facettengelenksschmerz sog. Instabilitätsschmerz Interspinöse Implantate Pedikelschrauben-getragene Implantate Bandscheiben-Prothesen Pedikelschrauben-getragene Implantate Bandscheiben-Prothese Individuelle Entscheidung! III. Therapieoptionen Abhängig von: - Neurologischen Defiziten - Leidensdruck d des Pat. - Zuverlässiger Diagnostik Dynamischstabilisierende Minimal- invasivi Dekompression Rigide- stabilisierende Konservativ