Das Kurwesen. (Doubrawa, 1976, S. 176)

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1 gefördert von: Psychologische Interventionen in der Rehabilitation bei chronischen Rückenschmerzen oder koronarer Herzkrankheit: Systematische Entwicklung von Praxisempfehlungen Oskar Mittag & Christina Reese Abteilung Qualitätsmanagement und Sozialmedizin (AQMS) am Universitätsklinikum Freiburg 66. Hannoversches Werkstattgespräch Rehabilitation,

2 Das Kurwesen ist eines der jüngsten Anwendungsgebiete klinischer Psychologie, nachdem die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte erstmals 1971 einen Psychologen in einer ihrer Kurkliniken eingestellt hat. Derzeit sind mehrere Psychologen in verschiedenen Kurkliniken tätig und eine größere Zahl weiterer Planstellen ist für die nächsten Jahre vorgesehen, so daß mit einer baldigen Zunahme psychologischer Mitarbeit ( ) zu rechnen ist. (Doubrawa, 1976, S. 176)

3 Das Kurwesen ist eines der jüngsten Anwendungsgebiete klinischer Psychologie, nachdem die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte erstmals 1971 einen Psychologen in einer ihrer Kurkliniken eingestellt hat. Derzeit sind mehrere Psychologen in verschiedenen Kurkliniken tätig und eine größere Zahl weiterer Planstellen ist für die nächsten Jahre vorgesehen, so daß mit einer baldigen Zunahme psychologischer Mitarbeit ( ) zu rechnen ist. Heute arbeiten ca PsychologInnen in Rehaeinrichtungen, davon ca. 500 in der kardiologischen und ca in der orthopädischen Rehabilitation! (Quelle: und (Doubrawa, Extrapolation 1976, aus unseren S. 176) Daten)

4 Warum diese Modellerkrankungen? Beide Diagnosen sind häufiger Anlass für medizinische Rehabilitation Unterschiede hinsichtlich Epidemiologie, Risikofaktoren, Behandlung und Verlauf. Evidenz (gute?) für die Notwendigkeit und Wirksamkeit psychologischer Interventionen

5 Ausgangssituation Psychologische Interventionen gut etabliert Leitlinien / KTL schließen psychologische Interventionen ein Aber: Leitlinien nicht ausreichend differenziert und konkret für Anwendung im Einzelfall erhebliche Versorgungsunterschiede zwischen einzelnen Einrichtungen Bedürfnis nach belastbaren Empfehlungen für die psychologische Praxis

6 Vorgaben für die Entwicklung der Praxisempfehlungen Hoher Konkretisierungsgrad Bestmögliche Evidenz Strukturkonservativ Der Begriff psychologische Intervention wird im übergreifenden Sinn für diagnostische, therapeutische oder edukative Maßnahmen gebraucht, die psychologisch fundiert sind.

7 Was haben wir gemacht? 1 Literaturrecherche nach systematischen Reviews und Leitlinien Befragung zu Strukturen und Praxis in der Psychologie 2 Formulierung einer ersten Version der Praxisempfehlungen und Konsentierung in zwei ExpertInnenworkshops 3 Konsultationsfassung an alle Leitenden PsychologInnen und ChefärztInnen Fokusgruppen mit RehabilitandInnen 4 Revision der Praxisempfehlungen und Konsentierung im Rahmen eines abschließenden ExpertInnenworkshops

8 Insgesamt 703 Fragebögen verschickt Grundgesamtheit: 161 kardiologische und 452 orthopädische Einrichtungen Rücklaufquote 53%!

9 Stellenverhältnis In den stationären Einrichtungen: Anteil Rückenschmerz 30 % (Median) Anteil AHB 50 % (Median) M = 0,83 (stationär) AHB = 38 % AHB = 70 %

10 Stellenverhältnis Stellenverhältnis in den ambulanten Einrichtungen besser (M Orth. / Kard. = 1,37 / 2,04 auf 100 Patienten) In 80 bzw. 90 % (stationär) und 40 % (ambulant) der Einrichtungen gibt es ein Psychologenteam. 50 % der PsychologInnen (in allen Einrichtungen) sind approbiert. M = 1,15 (stationär)

11 Therapeutische Ausrichtung 100% 80% 60% Orthopädie Kardiologie 40% 20% 0% KVT GT systemisch psych.dyn.

12 Therapeutische Ausrichtung 100% 40% Häufigste Kombinationen 80% 60% 40% 30% 20% 10% 0% Orthopädie Kardiologie Orthopädie Kardiologie 20% 0% KVT GT systemisch psych.dyn.

13 Aufteilung der Arbeitszeiten Einzelgespräch 37,9% Entspannung 17,9% Gruppe (allg.) 7,2% Gruppe (problem.) 11,7% Kardiologie Diagnostik 5,9% sonstige 1,6% Verwaltung 11,2% Besprechungen 6,7%

14 Aufteilung der Arbeitszeiten Einzelgespräch 37,0% Entspannung 18,0% sonstige 2,0% Gruppe (allg.) 5,8% Gruppe (problem.) 11,7% Diagnostik 6,0% Verwaltung 12,5% Besprechungen 7,1% Orthopädie

15 aber große Heterogenität zwischen den Einrichtungen!

16 Zuweisung von PatientInnen zur Psychologischen Abteilung über aufnehmende ÄrztInnen ärztliche Visite Selbstzuweisung Teambesprechungen Orthopädie Kardiologie sonstige Berufsgruppen Screening-Fragebogen psychologische Visite sehr selten / nie sehr häufig

17 Zusammenfassung Wenig Unterschiede zwischen den Indikationen hinsichtlich der Tätigkeitsbereiche (Arbeitszeit) aber große Heterogenität zwischen den einzelnen Einrichtungen Häufigste therapeutische Ausrichtung ist Verhaltens- und Gesprächspsychotherapie Hoher Anteil von approbierten PsychologInnen Hauptzugangsweg zur Psychologischen Abteilung läuft über die ÄrztInnen in den Einrichtungen Wenig Unterschied zwischen den Indikationen hinsichtlich der erreichten PatientInnenanteile Deutlich mehr Zeit pro Fall in der Orthopädie (85 vs. 60 / Woche) Regelmäßige Supervision erhalten fast 80 Prozent der Abteilungen (meist als interne Fallbesprechung ) Fast 60 Prozent bieten Fort- und Weiterbildung für andere Berufsgruppen im interdisziplinären Team an (Mittag et al., 2012; Reese at al., 2012)

19 Literaturrecherche: Fragestellung Welche Empfehlungen und welche Evidenz gibt es für psychologische Interventionen in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit bzw. chronischen Rückenschmerzen? 19

20 Methoden Systematische Literaturrecherche (November 2009) Wonach wurde gesucht? Leitlinien Explizite Empfehlungen HTA-Berichte Standards Positionspapiere scientific statements Systematische Übersichtsarbeiten Thema: Sekundärprävention/ Rehabilitation von Patienten mit KHK bzw. chronischen Rückenschmerzen 20

21 Methoden Systematische Literaturrecherche Wo wurde gesucht? Datenbanken Medline PsycInfo EBMR Cochrane Library AWMF National Guideline Clearinghouse GIN SIGN Websites Websites verschiedener einschlägiger Fachgesellschaften Wie wurde gesucht? Suche mit Stichworten und Standardvokabular (MeSH) 21

22 Ergebnisse 22

23 Ergebnisse Identifizierung, Ein- und Ausschluss der Leitlinien 634 Publikationen Screening anhand Titel und Abstract 552 Publikationen ausgeschlossen Doppeltreffer Eindeutig irrelevante Publikationen 82 Publikationen 48 Publikationen ausgeschlossen 34 Leitlinien Screening anhand des Volltextes Einschlusskriterien nicht erfüllt 23

24 Ergebnisse Anzahl und Herkunft der Leitlinien

25 Ergebnisse Anzahl und Herkunft der Leitlinien Guidelines for psychology activities 1 in cardiologic rehabilitation and prevention Task Force per le Attività di Psicologia in Cardiologia Riabilitativa e Preventiva, Gruppo 4 Italiano di Cardiologia 1 Riabilitativa e Preventiva 25

26 Ergebnisse Identifizierung, Ein- und Ausschluss der Systematischen Übersichtsarbeiten 425 Publikationen Screening anhand Titel und Abstract 400 Publikationen ausgeschlossen Doppeltreffer Eindeutig irrelevante Publikationen 25 Publikationen 20 Publikationen ausgeschlossen 5 Systematische Reviews Screening anhand des Volltextes Einschlusskriterien nicht erfüllt 26

27 Ergebnisse Komorbide psychische Störungen (v.a. Depression und Angst) Eingangs-Screening aller Rehabilitanden (z.b. durch HADS, Kurzform des PHQ) Vertiefte Diagnostik Behandlung Verlaufskontrolle (bei Entlassung; bei Bedarf: Alle 3 Monate) 27

28 Ergebnisse Komorbide psychische Störungen (v.a. Depression und Angst) Behandlung Leitliniengerechte, adäquate Behandlung Beratung (einzeln oder in der Gruppe) Überweisung an mental health professional Eingangs-Screening aller Rehabilitanden (z.b. durch HADS, Kurzform des PHQ) Vertiefte Diagnostik Behandlung Verlaufskontrolle (bei Entlassung; bei Bedarf: Alle 3 Monate) 28

29 Ergebnisse Psychotherapeutisches Einzelgespräch Nicht routinemäßig, sondern insbesondere bei bestimmten Problemlagen, z.b. - Ausgeprägte psychische Belastung - Psychische Komorbidität Empfohlene Therapierichtungen: - Deutschland: Kognitive Verhaltenstherapie, Gesprächspsychotherapie, Psychodynamik - Englischsprachige Literatur: Kognitive Verhaltenstherapie 29

30 Ergebnisse Patientenberatung und Gesundheitsbildung Sollte Bestandteil der kardiologischen Rehabilitation sein Organisation: In Gruppen, evtl. Ergänzung durch Einzelberatung Gestaltung: Individuell, konkret, alltagsnah, interaktiv 30

31 Ergebnisse Patientenberatung und Gesundheitsbildung Themenbereiche (Auswahl): positive Veränderung gesundheitsbezogener Verhaltensweisen Motivierung zu Lebensstiländerungen Bio-psycho-soziales Krankheitsmodell (Psychosoziale) Risikofaktoren Schutzfaktoren (z.b. soziale Unterstützung) Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung 31

32 Ergebnisse Entspannungstraining - Autogenes Training - Progressive Muskelrelaxation - Biofeedback - Empfehlung von Entspannungstraining - Keine Angaben zur Technik 32

33 Ergebnisse Entspannungstraining Systematische Übersichtsarbeit (van Dixhoorn & White, 2005) Intensive, supervidierte Entspannungsübungen zeigen positive Effekte auf o o o o o Ruhepuls Herzfrequenzvariabilität Häufigkeit von Angina Pectoris in Ruhe Zustandsangst ( state anxiety ) Rückkehr zur Arbeit Keine dauerhafte Senkung des Blutdrucks 33

34 Ergebnisse Stressbewältigung In den Leitlinien finden sich Empfehlungen dafür, dass - alle Patienten mit KHK an Interventionen zur Stressbewältigung teilnehmen sollten, - die Teilnahme nur bei unzureichendem Stressmanagement erfolgen sollte Keine Empfehlungen zur Diagnostik eines unzureichenden Stressmanagements 34

35 Ergebnisse Raucherinformation und Nikotinentwöhnung Vorgehensweise (fünf A s) ASK: Raucherstatus ASSESS: Stärke der Abhängigkeit ADVISE: Dringende Empfehlung, Aufklärung über die Risiken, bei Bedarf Motivierung ASSIST: Unterstützung beim Rauchstopp, Vermittlung von Strategien (strukturierte verhaltenstherapeutische Programme, Selbsthilfemanuale, telefonische Beratung) Evtl. Nikotin-Ersatz-Therapie oder pharmakologische Intervention ARRANGE: Nachsorgeprogramme, Nachsorgegespräche 35

36 Ergebnisse Raucherinformation und Nikotinentwöhnung Systematische Übersichtsarbeit (Barth et al., 2008) Psychosoziale Interventionen zur Tabakentwöhnung sind effektiv, wenn sie in ausreichender Intensität (> 1 Monat) durchgeführt werden Die untersuchten Programme zeigen keine langfristige Wirksamkeit (5-Jahres-Zeitraum) 36

37 Ergebnisse Wenig Berücksichtigung finden das Vorgehen bei kognitiven Defiziten, z. B. nach o o Reanimation längerer Narkose, Re-OP Empfehlungen zur Gestaltung von psychologischen Interventionen für Frauen 37

38 Ergebnisse 38

39 Ergebnisse Identifizierung, Ein- und Ausschluss der Leitlinien 371 Publikationen Screening anhand Titel und Abstract 336 Publikationen ausgeschlossen Doppeltreffer Eindeutig irrelevante Publikationen 35 Publikationen 21 Publikationen ausgeschlossen 14 Leitlinien Screening anhand des Volltextes Einschlusskriterien nicht erfüllt 39

40 Ergebnisse Anzahl und Herkunft der Leitlinien

41 Ergebnisse Identifizierung, Ein- und Ausschluss der Systematischen Übersichtsarbeiten 522 Publikationen Screening anhand Titel und Abstract 502 Publikationen ausgeschlossen Doppeltreffer Eindeutig irrelevante Publikationen 20 Publikationen 14 Publikationen ausgeschlossen 6 Systematische Reviews Screening anhand des Volltextes Einschlusskriterien nicht erfüllt 41

42 Ergebnisse Psychosoziale Belastungen, komorbide psychische Störungen Screening Erfassung von yellow flags (New Zealand Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags, 1997) psychosoziale Einflussfaktoren, die die Wahrscheinlichkeit der Chronifizierung von Rückenschmerzen erhöhen - Pessimistische Einstellungen gegenüber Rückenschmerzen - Schmerzvermeidungsverhalten - Depressive Verstimmung, Rückzug - Familiäre Probleme, Probleme am Arbeitsplatz - Renten- oder Versicherungsansprüche - Ungünstige Diagnose- und Therapieerfahrungen 42

43 Ergebnisse Schmerzbewältigungstraining - Schmerzen eigenverantwortlich und möglichst selbständig bewältigen - Möglichst gut mit dem Schmerz leben können 43

44 Ergebnisse Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen - Veränderung eines auf Ruhe und Schonung ausgerichteten Krankheitsverhaltens - Depressions- und Angstbewältigung - Bei Bedarf: Motivierung für eine intensive (ambulante) Psychotherapie 44

45 Ergebnisse Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen Systematische Übersichtsarbeit (Henschke et al., 2010 Aktualisierung der Übersichtsarbeit von Ostelo et al., 2005) Verschiedene Formen der Verhaltenstherapie sind gleich effektiv Kein Unterschied zwischen Verhaltenstherapie und Gruppen-Bewegungstherapie Endpunkt: Schmerzreduktion Stationäre Reha plus Verhaltenstherapie ist nicht effektiver als stationäre Reha allein 45

46 Ergebnisse Patientenberatung und Edukation - Aufklärung über Häufigkeit und günstigen Spontanverlauf von unspezifischen Kreuzschmerzen - Zusammenhang zwischen Schmerz, Gefühlen, Kognitionen und Verhalten - Ermutigung zur Rückkehr zu den normalen Aktivitäten und zur physischen Aktivität - Entwicklung von Bewältigungsstrategien 46

47 Ergebnisse Entspannungstraining Autogenes Training, Progressive Relaxation, Biofeedback allgemeine Empfehlung von Entspannungstechniken 47

48 Ergebnisse Entspannungstraining Systematische Übersichtsarbeit (Hoffman et al., 2007 ) Self-regulatory treatments (Entspannungstraining / Biofeedback / Hypnose) versus Wartegruppe o o Weniger Schmerzen Weniger depressive Symptomatik 48

49 Ergebnisse Rückenschule Zusammenfassende Bewertung der Wirksamkeit ist schwierig Unterschiedliche Inhalte (Heymans et al., 2004) Empfehlung von Rückenschulen mit biopsychosozialem Ansatz Beispiel: Standardisierte Patientenschulung Curriculum Rückenschule (Meng et al., 2009) 49

50 Zusammenfassung Systematische Übersichtsarbeiten: o Teilweise gute Evidenz o Teilweise keine (oder nur schwache) Evidenz Leitlinien: Psychologische Interventionen sind sowohl in Deutschland als auch international fester Bestandteil der kardiologischen und orthopädischen Rehabilitation Viele Empfehlungen nicht detailliert genug Kaum Angaben zu differenziellen Indikationen 50

52 Orthopädie 21 Empfehlungen Kardiologie 33 Empfehlungen

53 Ergebnisse der Anwenderbefragung Rücklauf betrug 38 Prozent! Mittlere Zustimmungsrate über alle Empfehlungen: 92% (Range: %) Über z. T. sehr ausführliche Freitextangaben (davon 83 % positiv) Zustimmung auch in den Fokusgruppen

55 Die Deutsche Rentenversicherung Bund wird die Praxisempfehlungen demnächst in einer eigenen Schriftenreihe herausgeben.

56 Inhalte der Praxisempfehlungen (Koronare Herzkrankheit) Psychische Funktionen 1.1 Depression und Angst 1.2 Anpassungsstörungen, akute Belastungsreaktionen, PTBS 1.3 Affektdurchlässigkeit / -labilität 1.4 Kognitive oder Verhaltensstörung aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns 1.5 Weitere psychische Komorbidität 1.6 Akute psychische oder psychosoziale Probleme; Probleme bei der Krankheitsoder Krankheitsfolgenbewältigung Körperfunktionen 2.1 Implantierter Kardiodefibrillator (ICD) 2.2 Hypertonie 2.3 Herzrhythmusstörungen 2.4 Sexualleben Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren 3.1 Lang andauernde psychosoziale Belastungen 3.2 Problemlagen in Bezug auf die Erwerbstätigkeit 3.3 Rauchen 3.4 Bewegungsmangel 3.5 Fehlernährung 3.6 Ungenügende Adherence

57 Depression, Angst Screening durch den aufnehmenden Arzt Nach 3-4 Tagen Statuserhebung (z. B. PHQ-9, HADS) bei allen Patienten Entscheidung durch Arzt oder Psychologen über vertiefende Diagnostik / psychologische Betreuung Einleitung einer evidenzbasierten Behandlung Verlaufsbeobachtung durch gesamtes Rehateam Am Ende der Reha Verlaufskontrolle bei allen Patienten (z. B. PHQ-9, HADS) Dokumentation der Diagnose im Entlassbrief Nachsorgeempfehlung ( z. B. psychosomatische Grundversorgung) Wiederholte Kontrolle durch den Hausarzt

58 Kognitive Dysfunktion (z. B. POCD) Screening durch den aufnehmenden Arzt (z. B. bei postoperativen Patienten, Z. n. Reanimation) Orientierende neuropsychologische Untersuchung - Aufmerksamkeit / Konzentration - Visuomotorik - Gedächtnis / Lernfähigkeit - Exekutivfunktionen Differentialdiagnosen Depression oder Demenz besonders beachten Vertiefte neuropsychologische Diagnostik und Behandlung im Anschluss an die Rehabilitation!

59 Allgemein gesamte Rehateam sollte das Konzept der Motivierenden Gesprächsführung umsetzen! Rauchen Informationsveranstaltung für alle Raucher Tabakentwöhnung (VT) / ggf. NRT Bewegungsmangel Lebensstiländerung Handlungs- und Bewältigungsplanung (z. B. im Rahmen der Bewegungstherapie) Planungsgespräch gegen Ende der Rehamaßnahme Empfehlung zur Herzgruppen-Teilnahme

60 60

61 Praxisempfehlungen Chronische Rückenschmerzen Empfehlung für alle Rehabilitanden mit chronischem Rückenschmerz: Rückenschule (z. B. standardisierte Patientenschulung Curriculum Rückenschule von Meng et al.*) Entspannungstraining *z. B. verfügbar unter Curriculum_Rueckenschule_Manual_UniWuerzburg.pdf 61

62 Praxisempfehlungen Chronische Rückenschmerzen Für Rehabilitanden, bei denen psychosoziale Faktoren eine besondere Rolle spielen: Schmerzbewältigungstraining psychoedukative Gruppe mind. 4 Stunden Durchführung: Dipl.-Psych. / MSc oder Psychologische Schmerztherapie psychotherapeutische Ausrichtung erfordert mehr zeitliche Ressourcen Durchführung: approbierter Psychotherapeut 62

63 Praxisempfehlungen Chronische Rückenschmerzen Psychische Funktionen Depression und Angst weitere psychische Komorbidität akute psychische oder psychosoziale Probleme schmerzbezogene Kognitionen / Verhalten Probleme bei der Krankheitsbewältigung Umweltfaktoren und personenbezogene Faktoren lang andauernde psychosoziale Belastungen Problemlagen in Bezug auf Erwerbstätigkeit Bewegungsmangel ungenügende Adhärenz 63

64 Praxisempfehlungen Chronische Rückenschmerzen Die Empfehlungen betreffen das gesamte Reha- Team Erfordlich: entsprechende Qualifikation (Fortbildungen!) Mindestens ein approbierter Psychotherapeut im Team (Diagnostik psychischer Komorbidität; psychotherapeutische Einzelgespräche) Chef- und Oberärzte: Weiterbildung Psychosomatische Grundversorgung (Kardiologie: auch Psychokardiologische Grundversorgung möglich) 64

65 Praxisempfehlungen Chronische Rückenschmerzen Psychologisch fundierte Methoden zur Veränderung des gesundheitsbezogenen Lebensstils Motivierende Gesprächsführung (Miller & Rollnick, 2009) Beratungsmethode: Förderung der Motivation für Verhaltensänderungen Handlungs- und Bewältigungsplanung (z. B. Sniehotta et al., 2005) Konkrete Pläne: was, wann, wo, mit wem Bewältigungsstrategien für Barrieren

66 Praxisempfehlungen Chronische Rückenschmerzen Langfristige, individuelle Nachsorge Empfehlungen durch Reha-Einrichtung Nutzung etablierter Strukturen (z. B. IRENA) Initiierung und Koordination weiterer Nachsorgeleistungen durch Hausarzt Evtl. Nachsorge durch Reha-Einrichtung (Telefon, Internet) 66

67 Praxisempfehlungen für Chronischen Rückenschmerz" und Koronare Herzerkrankung 67

68 Beteiligte ExpertInnen Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel Dr. Annegret Boll-Klatt Dr. Carsten Cordes Dr. Ruth Deck Dipl.-Psych. Rudolf Dräger- Recktenwald Dr. Inge Ehlebracht-König Prof. Dr. Dr. Hermann Faller Dipl.-Psych. Lena Fleig Prof. Dr. Siegfried Gauggel Dr. Werner Geigges Dr. Julia Glombiewski Prof. Dr. Gesine Grande Prof. Dr. Martin Hautzinger Prof. Dr. Christoph Herrmann- Lingen Dr. Jürgen Höder Prof. Dr. Wilfried Jäckel Dr. Heino Kortenhaus Prof. Dr. Wolfgang Langosch Dipl.-Psych. Marianne Lüking Dipl.-Psych. Britta Mai Prof. Dr. Wilhelm Niebling Prof. Dr. Michael Pfingsten Dipl.-Psych. Sarah Pomp Dipl.-Psych. Dieter Schmucker Marion Rink Dipl.-Psych. Sascha Wörner Dr. Ulrike Worringen

69 Wir freuen uns auf die Diskussion!

70 Disseminationsstrategie PDF zum Herunterladen auf AQMS-Homepage Info per an alle stationären und ambulanten Rehaeinrichtungen Info an Reha-Träger und Fachgesellschaften Publikationen in verschiedenen Fachzeitschriften Kongressvorträge, Flyer

71 Stärken und Schwächen / Ausblick Evidenzbasierung Konkretisierungsgrad Entwicklung und Konsentierung durch ausgewiesene ExpertInnengruppe Einbezug von Klinikern (PsychologInnen und ChefärztInnen) und RehabilitandInnen Breite Zustimmung aus den Einrichtungen! Implementierung und Evaluation? Übertragung auf andere Indikationen?

72 Publikationen aus dem Projekt Reese C, Jäckel WH, Mittag O (2012). Die somatische Rehabilitation als Arbeitsfeld für Psychologen: Ergebnisse einer bundesweiten Befragung zu Strukturen und Praxis in der stationären orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation. Die Rehabilitation, 51, Mittag O, Reese C, Gülich M, Jäckel WH (2012). Strukturen und Praxis der Psychologischen Abteilungen in der orthopädischen und kardiologischen Rehabilitation: Vergleich zwischen ambulanten und stationären Einrichtungen in Deutschland. Das Gesundheitswesen. (online first , DOI: /s ) Reese C, Spieser A, Mittag O (2012). Psychologische Interventionen in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzerkrankung: Zusammenfassung der Evidenz und der Empfehlungen aus systematischen Übersichtsarbeiten und Leitlinien. Die Rehabilitation. (online first , DOI: /s ) Reese C, Mittag O (im Druck). Psychological interventions in the rehabilitation of patients with chronic low back pain: evidence and recommendations from systematic reviews and guidelines. International Journal of Rehabilitation Research. Mittag O, Reese C (im Druck). Die Entwicklung von Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation von Patienten mit koronarer Herzkrankheit: Methoden und Ergebnisse. Die Rehabilitation. Reese C, Mittag O (im Druck). Entwicklung von Praxisempfehlungen für psychologische Interventionen in der Rehabilitation von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen: Methoden und Ergebnisse. Das Gesundheitswesen.

73 Bildnachweis Human heart, backache: istockphoto.com/eraxion Keyboard and headset: istockphoto.com/gbrundin 73