Adipositaszentrum Delmenhorst Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Transkript

1 Chefarzt Prof. Dr. med. Stefan Farke Adipositaszentrum Delmenhorst Klinik für Allgemeinund Viszeralchirurgie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Fragebogen soll unser persönliches Gespräch und eine umfassende Beratung nicht ersetzen. Er wird uns aber dabei helfen, vorab mehr über Ihre Krankengeschichte zu erfahren. Bitte beantworten Sie deshalb alle Fragen so genau und ausführlich wie möglich. Chefarzt Prof. Dr. Stefan Farke Koordinator Adipositaszentrum Oberarzt Dr. Armin Jaacks klinikum-delmenhorst.de Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Sie können den Fragebogen Im Internet unter im Bereich Adipositassprechstunde herunterladen, elektronisch ausfüllen und uns die PDF-Datei per an senden oder den per Hand ausgefüllten Fragebogen per Post an Klinikum Delmenhorst Wildeshauser Straße Delmenhorst senden. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! Adipositassprechstunde nach Terminvereinbarung Fon Klinikum Delmenhorst ggmbh Wildeshauser Str Delmenhorst Fon Fax Geschäftsführerin: Sonja G. Drumm Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Harald Groth Erfüllungsort und Gerichtsstand Delmenhorst HRB

2 Angaben zur Person Name, Vorname Geburtsdatum Adresse Telefon Beruf Hausarzt Krankenkasse Ich lebe allein mit Partner mit Partner und Kindern ohne Partner mit Kindern Ich bin berufstätig aktuell nicht berufstätig Ich hatte bereits Kontakt zu einer Adipositas-Selbsthilfegruppe? Ja Nein Gewichtsanamnese Wie groß sind Sie? Wie viel wiegen Sie aktuell? Seit wann haben Sie Übergewicht? Was war Ihr bisher höchstes Gewicht? Gibt es Übergewicht in Ihrer Familie? Wenn ja: Bei wem? (Eltern, Geschwister) Stand Juni 2014 Seite 1

3 Angaben zum Gesundheitszustand Leiden Sie an folgenden Beschwerden oder Krankheiten? Wenn Sie nicht sicher sind, klären wir den betreffenden Punkt im persönlichen Gespräch. Bluthochdruck Ja Nein Diabetes Ja Nein Erhöhte Blutfettwerte / Cholesterol Ja Nein Schilddrüsenerkrankung Ja Nein Herzkrankheiten / Herzinfarkt Ja Nein Schlaganfall Ja Nein Asthma Ja Nein Schmerzen Ja Nein Wenn ja: Wo? (z.b. Rücken, Hüfte, Gelenke) Luftnot in Ruhe Ja Nein Luftnot bei leichter Belastung Ja Nein Depressionen Ja Nein Schlafapnoe Ja Nein Morbus Crohn Ja Nein Hormonstörungen / Unfruchtbarkeit Ja Nein Sonstige Erkrankungen Stand Juni 2014 Seite 2

4 Gibt es in Ihrer Familie Magenkrebs? Ja Nein Haben Sie eine Allergie? Ja Nein Wenn ja: Welche? Rauchen Sie? Ja Nein Wenn ja: Wie viele Zigaretten täglich? Trinken Sie Alkohol? Ja Nein Wenn ja: Wie oft und in welchen Mengen? Operationen Listen Sie bitte frühere Operationen auf Operation Monat / Jahr Medikamente Tragen Sie bitte alle Medikamente ein, die Sie regelmäßig nehmen Name des Medikaments Dosierung Stand Juni 2014 Seite 3

5 Angaben zu den Essgewohnheiten Haben Sie Heißhungerattacken? Häufig Selten Nein Essen Sie regelmäßige Mahlzeiten? Ja Nein Kochen Sie regelmäßig? Ja Nein Essen Sie oft zwischendurch? Häufig Selten Nein Leiden Sie unter Hungergefühl? Häufig Selten Nein Sind Sie nach einer normalen Mahlzeit satt? Immer Selten Nein Welche Nahrungsmittel essen Sie besonders häufig und gern Fleisch und Wurstprodukte Häufig Selten Nie Fastfood Häufig Selten Nie Süßigkeiten Häufig Selten Nie Gebäck und Kuchen Häufig Selten Nie Obst und Gemüse Häufig Selten Nie Softdrinks (Süße Limonaden, Cola etc.) Häufig Selten Nie Angaben zu Bewegungsgewohnheiten Welche Angabe trifft auf Sie am ehesten zu Ich treibe keinen Sport. Ich treibe täglich bis zu 30 Minuten Sport. Ich treibe einmal pro Woche Sport. Ich treibe mehrmals pro Woche Sport. Stand Juni 2014 Seite 4

6 Angaben zum Gewichtsverlauf Wie würden Sie die Entwicklung Ihres Gewichts in den letzten Jahren beschreiben? Ohne starke Schwankungen Mit starken Schwankungen Stetig zunehmend Bitte nennen Sie die bisherigen Versuche, Ihr Gewicht zu verringern: Diät Dauer in Wochen Gewichtsverlust in kg Haben Sie eine Ernährungsumstellung mit Ihrem Hausarzt / Ihrer Krankenkasse durchgeführt? Jahr Dauer in Wochen Gewichtsverlust in kg Hatten Sie eine stationäre Behandlung oder eine Kur zur Gewichtsreduktion? Jahr Dauer in Wochen Gewichtsverlust in kg Was stört Sie an Ihrem aktuellen Gewicht? Wie hoch wäre Ihr aktuelles Wunschgewicht? Stand Juni 2014 Seite 5