Antrag auf Gewährung von Tagespflege, gem. 23, 24 SGB VIII

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1 Kreisverwaltung Cochem-Zell Fachbereich Jugend und Familie Endertplatz Cochem 1 Antrag auf Gewährung von Tagespflege, gem. 23, 24 SGB VIII Antrag für das Kind / die Kinder 1. Kind Das Kind wohnt in meinem Haushalt 2. Kind Das Kind wohnt in meinem Haushalt 3. Kind Das Kind wohnt in meinem Haushalt

2 Antragsteller/ In: 2 Geburtsdatum Geburtsort PLZ/Ort: Straße: Nr.: Familienstand: Telefon / Handy Arbeitgeber / Träger der Bildungsmaßnahme (bitte Arbeitgeberbescheinigung mit Arbeitszeiten vorlegen!) Adresse anderer Elternteil: Geburtsdatum Geburtsort PLZ/Ort: Straße: Staatsangehörigkeit: Familienstand: Telefon / Handy Arbeitgeber /Träger der Bildungsmaßnahme (bitte Arbeitgeberbescheinigung mit Arbeitszeiten vorlegen!) Adresse weitere Kinder/Personen im Haushalt der Antragsteller / In Name: Vorname: Name: Vorname: Betreuungszeiten Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag von bis Wochenende Durchschnittliche Stundenanzahl wöchentlich

3 3 Betreuung erforderlich ab dem Betreuungsort im Haushalt der Eltern bzw. des Elternteils? ja nein Personalien der Tagespflegeperson Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße : PLZ/Ort : Tel.-Nr. : Handy E- Mail erlernter Beruf Ist die Tagespflegeperson mit dem / den zu fördernden Kind/er in gerader Linie verwandt (z.b. Großeltern)? ja nein Bankverbindung der Tagespflegeperson Kontoinhaber: Bankinstitut: BLZ: IBAN: Kontonummer: BIC: Begründung des Antrags durch die / den Antragsteller / In : Ich bin über die gesetzlichen Bestimmungen sowie die Verpflichtung meine Einkommensverhältnisse darzulegen und gegebenenfalls zu einem Kostenbeitrag herangezogen zu werden informiert worden. Soweit es zur Betreuung und Förderung des Kindes erforderlich ist, entbinde ich das Kreisjugendamt Cochem-Zell von der Schweigepflicht gegenüber den Beteiligten an der Tagespflege. Ort, Datum: Unterschrift: zurück an: Kreisverwaltung Cochem-Zell

4 Ref. 50 -Kindertagespflege- Endertplatz Cochem 4 Kreisverwaltung Cochem-Zell Jugendamt Postfach Cochem Az.: Erklärung des Elternteils zur Kostenbeitragspflicht Nach 97 a SGB VIII sind Sie zur Auskunft verpflichtet. Sie können die Auskunft nur verweigern, soweit Sie sich selbst oder einen in 383 Abs. 1 Nr.1 bis 3 der Zivilprozessordnung bezeichneten Angehörigen der Gefahr aussetzen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden. Name, Vorname des Kindes Geburtsdatum I. Personalien und Familienverhältnisse Pflichtige/r Elternteil Name, Vorname(n), ggf. Geburtsname Geburtsdatum Anschrift Telefon-Nr. (tagsüber), -Adresse Familienstand ledig verheiratet verwitwet getrennt lebend geschieden Beruf(e) Arbeitgeber II. Einkommen (Vorlage Einkommensteuerbescheid zwingend) 1. Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer/in Einkünfte der letzten 12 Monate einschließlich Urlaubs- und Weihnachtsgeld (BITTE GEHAHLTSABRECHNUNG FÜR DIE LETZTEN 12 MONATE BEIFÜGEN) 2. Erwerbstätigkeit als Selbständige/r (Selbständige Tätigkeit, Gewerbebetrieb, Land- und Forstwirtschaft) Einkünfte der letzten 12 Monate (BITTE NACHWEISE VORLEGEN) Bezeichnung 3. Einkünfte folgender Art (NACHWEISE BITTE BEIFÜGEN) EUR (monatlich)

5 Sozialleistungen (z. B. Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII, Krankengeld, Erwerbsunfähigkeits- oder Berufsunfähigkeitsrente, Altersruhegeld, Hinterbliebenenrente, Wohngeld, Unterhaltsvorschuss, Kindergeld etc.) Art und Monatsbetrag Leistungen anderer Stellen (z. B. Betriebsrenten, Zusatzversorgung, Lastenausgleich, Unterhalt) Art und Monatsbetrag Erträge aus Kapitalvermögen Art und Monatsbetrag/einmaliger Betrag (bitte Kontoauszüge beilegen) Miet- und Pachteinnahmen Art und Monatsbetrag (bitte Vertrag und Kontoauszüge beifügen) Sonstige Einkünfte/Einnahmen (z. B. Vermögensveräußerung, Auszahlung von Lebensversicherungen/Bausparverträgen) Art und Monatsbetrag/einmaliger Betrag (bitte Kontoauszüge beifügen) Rentenantrag gestellt? Wenn ja wann, Rentenart, voraussichtlicher monatlicher Betrag 5 Versicherungen Privathaftpflichtversicherung Versicherer mtl. Beitrag jährlich Unfallversicherung Risikolebensversicherung (keine Kapitalversicherung) private Krankenversicherung/ Pflegeversicherunng Sterbegeldversicherung geförderte Altersvorsorgebeiträge (Riester-Rente) 2. Notwendige Ausgaben zur Erzielung des Arbeitseinkommens (Werbungskosten) NACHWEISE BITTE BEIFÜGEN Aufwendungen für Arbeitsmittel z. B. Berufsbekleidung, Fachliteratur etc. Aufwendungen für Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel mtl. Kosten PKW einfache Fahrtstrecke: km sonstige Ausgaben zur Erzielung des Arbeitseinkommens VII. Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass unrichtige oder weggelassene Angaben ggf. strafrechtlich geahndet werden können. Ich bin verpflichtet, dem Jugendhilfeträger eintretende Änderungen der vorstehenden Angaben umgehend mitzuteilen.

6 6 (Datum, Unterschrift der/des Pflichtigen) Anlage 2 Förderleistung und Sachaufwand sowie Kostenbeitrag Gültig ab dem Förderleistungen und Sachaufwand Förderleistung / Std. Sachaufwand / Std. Gesamtstundensatz Tagespflegepersonen mit Qualifikation* 2,32 1,88 4,20 Tagespflegepersonen ohne Qualifikation 1,74 1,88 3,62 Verwandte Tagespflegepers. mit Qualifikation 2,32 0,94 3,26 Verwandte Tagespflegepers. ohne Qualifikation 1,74 0,94 2,68 *Qualifiziert im Sinne der Richtlinien sind Tagespflegepersonen mit einem abgeschlossenen Qualifikationskurs nach DJI (Deutsches Jugendinstitut) Kostenbeiträge für die Betreuung Stufe Einkommen 1 Kind 2 Kinder 3 Kinder 1 bis ,00 0,00 0,00 2 bis ,60 0,40 0,20 3 bis ,20 0,80 0,40 4 bis ,80 1,20 0,60 5 bis ,40 1,60 0,80 6 bis ,00 2,00 1,00 7 bis ,60 2,40 1,20 8 Ab ,20 2,80 1,40

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