Fragen-Antworten-Katalog für Ärzte

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1 BKK-Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß 73b SGB V Fragen-Antworten-Katalog für Ärzte Teilnahme des Arztes 1. Welche Ärzte können am Vertrag teilnehmen? Am Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung können alle im Bereich der KV RLP zur vertragsärztlichen Versorgung nach 95 SGB V zugelassenen Hausärzte im Sinne des 73 Absatz 1a Satz 1 SGBV teilnehmen. Dies sind Allgemeinärzte, Kinderärzte, Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, Ärzte, die nach 95a Absätze 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind, und Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben. Die Teilnahme gilt sowohl für Hausärzte in freier Praxis, als auch in vergleichbaren Einrichtungen, wie zum Beispiel MVZ. Der Einfachheit halber wird im Folgenden einheitlich der Begriff Arzt verwandt. 2. Welche Voraussetzungen müssen die teilnehmenden Ärzte erfüllen? Neben der Zulassung und demgemäß dem Eintrag in das Arztregister gemäß 95 Absatz 2 SGB V sind weitere Voraussetzungen ein nachprüfbarer hausärztlicher Tätigkeitsschwerpunkt, die aktive Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP), eine apparative Mindestausstattung (EKG, Blutzuckermessgerät, Akutlabor und Lungenfunktionstest, gegebenenfalls in Kooperation mit anderen Praxen) und die Möglichkeit, vertragsärztliche Leistungen elektronisch abzurechnen. Durch die Teilnahme am Vertrag verpflichtet sich der Arzt, die in 7 Absatz 4 Satz 4 Buchstaben a q aufgezählten Pflichten zu erfüllen; hierfür bedarf es keines Nachweises im Rahmen des Teilnahmeantrags. 3. Wie nehmen Ärzte teil? Der Arzt erklärt seine Teilnahme schriftlich mit dem Formular Teilnahmeerklärung Hausärzte, das dem Vertrag als Anlage 3 beigefügt ist. Die Erklärung wird im Original postalisch an die KV RLP - Abteilung Qualitätssicherung, Ressort Struktur-Qualität -, Postfach 25 67, Mainz, geschickt. Seite 1 von 6 Stand: 29. April 2016

2 4. Wann beginnt die Teilnahme des Arztes? Die Teilnahme beginnt mit dem Tag, des in der Teilnahmebestätigung der KV RLP genannten Datums. Mit dem Bestätigungsschreiben erhält der Arzt Aufkleber für die egk des Versicherten. 5. Müssen bereits am alten HZV-Vertrag teilnehmende Ärzte die Teilnahme erneut erklären? Nein! 6. Ist die Teilnahme am Vertrag verpflichtend? Nein. Die Teilnahme des Arztes ist freiwillig. 7. Ist die Teilnahme des Arztes kündbar? Der Arzt kann seine Teilnahme kündigen, jedoch frühestens ein Jahr nach Beginn der Teilnahme, also dem Tag, der in der Teilnahmebestätigung genannt ist. Die Kündigungsfrist beträgt 4 Wochen zum Ende eines Quartals. Teilnehmende Betriebskrankenkassen 8. Wie viele und welche Betriebskrankenkassen nehmen am Vertrag teil? Die teilnehmenden Betriebskrankenkassen werden quartalsweise durch den BKK Landesverband Mitte bekannt gegeben und in Anlage 1 des Vertrags tabellarisch aufgeführt. Teilnahme der Versicherten 9. Für welche Versicherte gilt der Vertrag? Der neue Vertrag gilt für alle in Rheinland-Pfalz wohnenden Versicherten der in Anlage 1 des Vertrags aufgelisteten, teilnehmenden Betriebskrankenkassen. Eine Altersbeschränkung gibt es nicht. 10. Ist eine Teilnahmeerklärung für Versicherte erforderlich? Die Versicherten erklären ihre Teilnahme schriftlich mit der dem Vertrag als Anlage 2 beigefügten Teilnahme-, Einwilligungs- und Datenfreigabeerklärung. Vorher klärt der Arzt die teilnahmewilligen Versicherten umfassend über den Vertrag auf und händigt ihnen die dem Vertrag als Anhang zur Anlage 2 beigefügte Patienteninformation zum Datenschutz aus. Nach Unterzeichnung der Teilnahmeerklärung durch den Versicherten sendet der Arzt diese an die KV RLP - Regionalzentrum Neustadt, Maximilianstraße 22, Neustadt. Seite 2 von 6 Stand: 29. April 2016

3 11. Können die alten Teilnahmeerklärungen für Versicherte verwendet werden? Nein, die Teilnahmeerklärung Versicherte wurde ebenfalls überarbeitet, daher sind die neuen Formulare zu verwenden. 12. Müssen bereits am alten HZV-Vertrag teilnehmende Versicherte erneut eingeschrieben werden? Nein, die Teilnahme bleibt bestehen. 13. Sind die Versicherten zur Teilnahme verpflichtet? Nein, die Teilnahme ist freiwillig. Vergütung 14. Wie werden die Leistungen vergütet? Der Vertrag enthält mehrere Leistungsinhalte, die durch Module beschrieben sind, und Pauschalen, die der Anlage 6 Vergütung des Vertrags zu entnehmen sind. Die einzelnen Leistungen/Pauschalen sind: a) Einschreibepauschale Bezeichnung Inhalt Abr.- Nr. Vergütung Euro Einschreibepauschale (Hausarzt) Für die Information, Beratung und Einschreibung eines Patienten an der hausarztzentrierten Versorgung erhält der Hausarzt eine einmalige Einschreibepauschale. Inklusive der Umsetzung der Module: 7.4 Pharmakotherapie, soweit keine ergänzenden Vergütungen aufgeführt ,00 Seite 3 von 6 Stand: 29. April 2016

4 b) Steuerungs- und Koordinierungspauschale Steuerungs- und Koordinierungspauschale (Hausarzt) Pro eingeschriebenen Patienten erhält der Hausarzt je Quartal eine Steuerungs- und Koordinierungspauschale. Die Pauschale ist ab dem Folgequartal der Einschreibung aber nicht neben der Abr.-Nr abrechnungsfähig, wenn in einem Quartal mindestens ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat. Inklusive der Umsetzung der Module: 7.4 Pharmakotherapie, soweit keine ergänzenden Vergütungen aufgeführt ,00 c) Modul Diabetes-Vorsorge (Modul 7.1) Modul 7.1 Diabetes-Screening Pauschale für die Erkennung eines neuen Diabetikers mit Hilfe des Diabetes Screenings (Anlage A) ,00 d) Modul Pharmakotherapie / Arzneimittelmanagement (Modul 7.4) Identisch mit gleichnamigen Modul im HZV-Vertrag der AOK RPS Pauschale bei Ersteinstellung VKA-Pharmakotherapie (P 1) Einmalig je Versichertem bei erstmaliger Ein- bzw. Umstellung einer aufgrund eines stationären Aufenthalts bedingten Neuumstellung des HZV-Teilnehmers auf eine Vitamin-K-Antagonisten- Therapie (VKA-Therapie) bei den unten angegebenen Krankheitsbildern ,00 Pauschale bei Ersteinstellung VKA-Pharmakotherapie (P 2) ,00 Einmalig je Versichertem bei erstmaliger Ein- bzw. Umstellung des HZV-Teilnehmers auf eine Vitamin- K-Antagonisten-Therapie (VKA- Therapie) bei den unten angegebenen Krankheitsbildern Betreuungspauschale VKA- Pharmakotherapie (P 3) Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung für die Betreuung eingeschriebener Versicherter. Die Vergütung beinhaltet den ,00 Seite 4 von 6 Stand: 29. April 2016

5 erhöhten Betreuungsaufwand und die kontinuierliche Führung und Koordination der Pharmakotherapie bei mit VKA behandelten Patienten, einschließlich Kontrolle und Dokumentation der Gerinnungswerte und Sicherstellung der kontinuierlich notwendigen Therapieanpassungen, schriftlicher Therapieanweisungen für den Versicherten und/oder Betreuungspersonen. Die Pauschale P3 ist nicht abrechenbar bei Patienten, die ein Selbstmanagement mit Messstreifen zur trockenchemischen INR-Bestimmung durchführen. Die Vergütung ist 1x je Quartal je Versicherten abrechenbar, erstmalig im auf die Ein-/Umstellung (P2) folgenden Quartal. e) Modul Versorgungs- und Entlassmanagement (Modul 7.5) Modul 7.5 Versorgungs- und Entlassmanagement Übersendung der Telefax Mitteilung (nach Anlage E) inkl. notwendiger Zusatzinformationen je Fall ,00 f) Modul Multimorbidität/chronische Erkrankungen (Modul 7.6) Identisch mit gleichnamigen Modul im HZV-Vertrag der AOK RPS Chronikerpauschale 1 (C1) (ICD-Katalog Anhang 2 Stufe 1) Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von Indikationen aus dem Katalog des Anhangs 2, je Diagnose der Stufe ,00 Chronikerpauschale 2 (C2) (ICD-Katalog Anhang 2 Stufe 2) Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von Indikationen aus dem Katalog des Anhangs 2, je Diagnose der Stufe ,00 Chronikerpauschale 3 (C3) (ICD-Katalog Anhang 2 Stufe 3) Kontaktabhängige quartalsweise Vergütung bei medizinisch notwendiger Behandlung und elektronischer Dokumentation von Indikationen aus dem Katalog des Anhangs 2, je Diagnose der Stufe ,00 Seite 5 von 6 Stand: 29. April 2016

6 Löst jede kodierte Diagnose die Vergütung aus? Nein, es werden nur die kodierten Diagnosen vergütet, die in Anhang 2 der Anlage 7.6. des Vertrags ( Multimorbidität/chronische Erkrankungen Diagnosen) aufgeführt sind und die mit dem Zusatzkennzeichen G als gesichert kodiert wurden. Was bedeutet je Diagnose der Stufe 1, 2 oder 3? Die dem Vertrag als Anhang 2 zur Anlage 7.6 beigefügte Liste von Diagnosen enthält in der letzten, mit Stufe überschriebenen Spalte die Zuordnung des jeweiligen ICD-Codes zu den Stufen 1, 2 oder 3. Je nachdem aus welcher Stufenkategorie eine Diagnose verschlüsselt wird, erhält der Arzt 3,00, 6,00 oder 9,00 Euro. Die einzelnen Pauschalen sind mehrfach abrechenbar, werden allerdings nur bis zu einer Gesamthöhe von 20,00 Euro vergütet. Liegen beispielsweise drei Diagnosen der Stufe 3 vor, so ergäbe sich rechnerisch eine Vergütung in Höhe von 27,00 Euro. Der Arzt erhält in diesem Fall den begrenzten Satz in Höhe von 20,00 Euro. Für drei Diagnosen aus der Stufe 1 erhält der Arzt 9,00 Euro. 15. Ist die Vergütung budgetiert? Nein, die Leistungen nach diesem Vertrag sind Zusatzleistungen und werden extrabudgetär zu den genannten Preisen vergütet. 16. Gibt es weitere Abrechnungsvoraussetzungen? Neben den in den einzelnen Leistungsbeschreibungen enthaltenen Leistungsvoraussetzungen und ausschlüssen ist die Erbringung und Abrechnung der Leistungen von einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt abhängig und darf erst nach wirksamer, bestätigter Teilnahme erfolgen. 17. Wie rechnet der Arzt ab? Die Abrechnung dieses Vertrags erfolgt zusammen mit der regulären Quartalsabrechnung gegenüber der KV RLP. Weitere Ansprechpartner für den Arzt Bei Fragen, die über diesen Fragen-Antworten-Katalog hinausgehen, kann sich das Servicecenter / der Arzt an folgende Mitarbeiter wenden: Vertrag: Sascha Cibis, Tel.: Seite 6 von 6 Stand: 29. April 2016

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