SRH KURPFALZKRANKENHAUS HEIDELBERG ABTEILUNG FÜR NEUROLOGIE FRAGEBOGEN FÜR ANGEHÖRIGE ZUR AUFNAHME IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION PHASE B

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1 SRH KLINIKEN SRH KURPFALZKRANKENHAUS HEIDELBERG ABTEILUNG FÜR NEUROLOGIE FRAGEBOGEN FÜR ANGEHÖRIGE ZUR AUFNAHME IN DER NEUROLOGISCHEN FRÜHREHABILITATION PHASE B Für die Planung unserer individuellen Rehabilitationsziele benötigen wir Ihre Unterstützung, denn unsere Rehabilitation kann nur dann erfolgreich sein, wenn wir gemeinsam mit Ihnen die Lebensumstände und Bedürfnisse Ihrer Angehörigen kennenlernen. Diese Informationen sind die Grundlage unserer Rehabilitation. Bitte unterstützen Sie uns dabei und nehmen Sie sich Zeit beim Ausfüllen der Fragen. Weitere Informationen erhalten Sie in unserem strukturierten Aufnahmegespräch, zu dem sie noch eingeladen werden. Hier werden Sie das gesamte Team aus Ärzten, Therapeuten, Pflegenden und der klinischen Sozialarbeit des SRH es persönlich kennenlernen. Bei Unklarheiten bezüglich des Fragebogens hilft Ihnen das Behandlungsteam gerne weiter. Die von Ihnen angegebenen Informationen werden selbstverständlich vertraulich behandelt. Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit, Das Team der Frührehabilitation am SRH

2 IHRE KONTAKTDATEN Name, Vorname Telefon Fax Verwandschaftsgrad PERSÖNLICHE SITUATION DES PATIENTEN Besteht eine... Vorsorgevollmacht? gesetzliche Betreuung? Wenn JA, wer ist Betreuer oder Bevollmächtigter? Name, Vorname Telefon Fax Bitte geben Sie eine Kopie der Betreuung/Vollmacht bei Ihrem ersten Besuch im Stationssekretariat ab. Muttersprache Familienstand Höchster Schulabschluss Erlernter Beruf Zuletzt ausgeübter Beruf Berentet seit Wohnsituation Ist die Wohnung/das Haus mit dem Rollstuhl erreichbar? Ist die Wohnung/das Haus barrierefrei? Lebt mit... Ehemann/Ehefrau/Partner Lebt alleine Häusliches Leben War bisher Hilfe im Alltag notwendig? (z.b. Haushalt/Einkaufen/Körperpflege) Seite 2

3 Erhält der Patient bereits Leistungen der Pflegeversicherung? Wenn JA: Welcher Pflegegrad? Besteht bereits Kontakt zu einem Pflegedienst? Wenn JA: Bitte nennen Sie uns die Kontaktdaten (Name, Adresse, Telefon, Fax): Lebt Ihre/Ihr Angehörige/r in einer Pflegeeinrichtung? Wenn JA: Bitte nennen Sie uns die Kontaktdaten (Name der Einrichtung, Ansprechpartner, Adresse, Telefon, Fax): Religion: Ist Religion für die Familie wichtig? EINSCHRÄNKUNG VON KONTAKTEN UND BESUCHEN Gibt es Personen, zu denen KEIN Kontakt gewünscht wird? Seite 3

4 ZU BERÜCKSICHTIGENDE VORERKRANKUNGEN Gibt es psychiatrische Vorerkrankungen? (z.b. Depressionen, Suchterkrankungen, Angststörungen) Hören und Sehen Wie gut ist das Hören? leicht schwerhörig Rechts Links trägt ein Hörgerät Rechts Links ist taub Rechts Links nicht bekannt Welche Musik wurde gerne gehört? Bevorzugter Radiosender, Musikrichtung... Wie gut ist das Sehen? gut, ohne Sehhilfe benötigt eine Lesebrille benötigt ständig eine Brille trägt Kontaktlinsen Rechts Links Glasauge Rechts Links Gibt es Allergien oder Unverträglichkeiten? (z.b. Nahrungsmittel, Medikamente, Kontrastmittel, Pflegemittel, Pflaster, Heuschnupfen...) Sensibilität und Schmerzen Bestanden bereits vor der aktuellen Erkrankung chronische Schmerzen oder Taubheitsgefühle? Wenn JA, wo genau? Seite 4

5 Mobilität Bestanden vor dem Krankheitsereignis Bewegungseinschränkungen in den Gelenken? Wenn JA, wo genau? Wurden vor dem Krankheitsereignis Hilfsmittel genutzt? Keine Rollator Rollstuhl Stock Sonstige Hilfsmittel: WICHTIGE GEWOHNHEITEN Körperpflege Welche Gewohnheiten gibt es bei der Körperpflege? Duschen Baden am Waschbecken Händigkeit? Rechts Links Essen und Trinken Lieblingsgetränke Lieblingsspeisen Was wird gar nicht gemocht? Seite 5

6 LEBEN IM ALLTAG Wir möchten für unsere Patienten individuelle, realistische und erreichbare Ziele für die kommende Rehabilitationszeit entwickeln. Hierzu befragen wir auch Sie als nächste Bezugsperson. Versetzen Sie sich in die Lage Ihres Angehörigen und versuchen Sie die nächsten Fragen aus dieser Sicht zu beantworten. Im anstehenden Aufnahmegespräch werden wir dieses Thema noch eingehend besprechen. Lebensbereiche Wie wurde der (außerberufliche) Alltag gestaltet? (Hobbies, besondere Interessen wie Politik, Wirtschaft, Musik, Kunst etc) Welche Lebensbereiche sind besonders wichtig? (Gesundheit, Familie, Beruf, Finanzen, Wohnung, soziales Umfeld) An welchen der genannten Lebensbereiche soll vermutlich langfristig wieder teilgenommen werden? Worauf ist Ihre/Ihr Angehörige/r besonders stolz? Seite 6

7 VIELEN DANK... Mit diesem Fragebogen haben Sie bereits einen wesentlichen Beitrag für die anstehende Rehabilitation in unserem Hause geleistet. Unser Reha-Team aus Ärzten, Pflegepersonal, Therapeuten und klinischer Sozialarbeit werden sich nun mit diesen Informationen beschäftigen und bereits erste Rehabilitationsziele formulieren. WAS FOLGT ALS NÄCHSTES? Sie werden zu einem strukturierten Aufnahmegespräch eingeladen. Einen Termin hierfür erhalten Sie vom Stationssekretariat. Sie werden bei diesem Gespräch die Mitarbeiter des Reha-Teams kennenlernen, die Ihnen gerne ihre Arbeit erklären werden. Gemeinsam sprechen wir über die ersten Rehabilitationsziele und mit welchen Methoden wir diese Ziele erreichen wollen. Wir freuen uns, Sie persönlich kennenlernen zu dürfen. Bitte bringen Sie bei Ihrem nächsten Besuch vertraute Gegenstände mit: persönliche Pflegeartikel ein Paar Hausschuhe (bitte hinten geschlossen- Riemchen o.ä., keine Schlappen) Zahnpflegeartikel (bei Prothesen Gebissreiniger und Haftcreme) vertraute Seife/Duschgel/Deo/Lieblingsparfüm Nassrasierer incl. Rasierschaum Hilfsmittel wie Brille, Zahnprothese, Hörgerät Bilder von der Familie / vom Urlaub... gerne auch ein Radio 6 bis 10 T-Shirts (bei liegender Trachealkanüle bitte mit V Ausschnitt) Jogginghosen oder ähnliches Socken Pullover für kältere Tage cke für den Park Kinderzahnbürste für Mundpflege ein Paar feste/eingelaufene Schuhe (bitte kein neues Schuhwerk) Wenn bei dem Patienten Wertgegenstände vorhanden sind (Geldbörse, Schmuck), bitten wir Sie, diese Wertsachen mit nach Hause zu nehmen, damit nichts abhanden kommt. Handtücher, Waschlappen und Nachthemden benötigen wir nicht, sondern nutzen unsere Krankenhauswäsche. Bei weiteren Fragen bezüglich der Kleidung wenden Sie sich bitte an unser Pflegepersonal. Bitte haben Sie Verständnis, dass Gewohnheiten oftmals nicht mit der aktuellen Situation (Krankheit) zu vereinbaren sind. Wir versuchen jedoch, die Gewohnheiten in die Pflege und Therapie zu integrieren. Dieser Bogen wurde von ausgefüllt. BESUCHEN SIE AUCH UNSERE WEBSEITE Das SRH hat ein bundesweit einzigartiges Rehabilitations-Management entwickelt, das auf einem biopsycho-sozialen Konzept einer von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedeten Klassifikation der Funktion, Behinderung und Gesundheit, kurz ICF, beruht. Auf unserer Homepage erfahren Sie mehr über uns und dieses Konzept. Seite 7