Zur Eignung alternativer Abrechnungseinheiten

Transkript

1 Zur Eignung alternativer Abrechnungseinheiten in Ergänzung von Tagespauschalen Warnemünde, Dr. Antje Haas 27. Oktober 2010 GKV-Spitzenverband

2 Agenda 1 Prüfungsaufträge aus 17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignung für Fallpauschalen 5 PIA-Integration 2

3 Prüfaufträge des 17d KHG Łalternative Abrechnungseinheiten zur Tagespauschale Zeitpauschalen (Quartal / Jahr / mehrere Jahre) Fall / Episode eher ergänzend zu Tagespauschalen ŁIntegration Psychiatrischer Institutsambulanzen 3

4 DRG-Analogien denkbar ŁDRG-Fallpauschalen Kosten Abschläge + Zuschläge DRG- Erlös Łergänzende tagesbezogene Elemente Łeine tagesbezogene Zuschlagszahlung oberhalb der ogvd Verweildauer Łeine tagesbezogene Abschlagszahlung unterhalb der ugvd ugvd mgvd ogvd 4

5 Agenda 1 Prüfungsaufträge aus 17d KHG 2 Alternative Abrechnungseinheiten 3 Empirie zur Eignung für Zeitpauschalen 4 Empirie zur Eignunng für Fallpauschalen 5 PIA-Integration 5

6 Warum über Alternativen nachdenken? Ł Tagespauschalen mit inhärentem Anreiz zur Verweildauerverlängerung Ł systematische Benachteiligung von Krankenhäusern, die die gleiche Behandlungsleistung in drei statt vier Wochen erbringen. Ł Integrationsbedarf von 17b und 17d-Bereichen Bsp. Gerontopsychiatrie und Psychosomatik Ł fall- oder episodenbezogene Vergütung auch im Sinne der Patienten, wenn entsprechende Qualitätssicherung funktioniert 6

7 Verweildauerentwicklung (1) (Fachgebiete , Indexdarstellung) 1,05 1,00 0,95 0,90 Kinder- /Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Psychotherapeutische Medizin 0,85 Psychiatrie und Psychotherapie 0,80 Fachabteilungen insgesamt 0,75 0, Quelle: Destatis, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe der Jahre , eigene Darstellung 7

8 Psych-Fächer und Unterschiede in den Verweildauern Ł Transparenz der Diagnose- und Leistungsdaten wird Unterschiede, aber auch Ähnlichkeiten in den Patientenspektren zeigen Ł Fragen: Inwieweit sind Verweildauerunterschiede gerechtfertigt? Welche anerkannten Therapiestandards und Leitlinien werden verfolgt? Welches Behandlungsergebnis (bei sektorübergreifender Perspektive) kann erreicht werden? Ł Antworten nur möglich, wenn die Leistungsabbildung Vergleichbarkeit schafft und Ł die Qualitätssicherung des G-BA alle vergleichbaren Therapiebereiche gleichermaßen erfasst. 8

9 Verweildauerentwicklung (2) (Fachgebiete ) Verweildauer (in Tagen) ,7 44,6 45,245,7 43,6 43,2 41,4 42,5 41,8 40,4 40,6 41,4 39, ,6 25,3 24,7 24,2 24,2 23,9 23,2 9,2 8,9 8,7 8,6 8,5 8,3 8, Kinder-/Jugendpsychiatrie Psychosomatik Psychiatrie Fachabteilungen insgesamt Quelle: Destatis, Grunddaten der Krankenhäuser, Fachserie 12, Reihe der Jahre , eigene Darstellung 9

10 Auswertung von 301-Daten Ł Abrechnungsdaten von drei Kassenarten nach 301 SGB V für Versicherte die im Zeitraum Halbjahr 2009 behandelt wurden. Ł 80% der GKV-Versicherten Deutschlands enthalten. Ł Abgrenzungskriterien: alle Krankenhausfälle mit F-Diagnose (Haupt- oder Nebendiagnose) und alle Krankenhausfälle mit Behandlung in psychiatrischer Fachabteilung (nach 301 Schlüssel). 10

11 Verweildauerrhythmen Tg 21 Tg 56 Tg 98 Tg 161 Tg 294 Tg Tage gesamt F01: Vaskuläre Demenz F10: Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Quelle: Datensatz gemäß 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten) 11

12 Arbeitsteilung zwischen 17d und b und innerhalb 17d Ł Versorgung psychiatrischer Morbidität nicht ausschließlich in psychiatrischen Einrichtungen Ł keine klare Arbeitsteilung zw. 17 b und d Ł erheblicher Anteil der psychiatrischen Fälle gegenwärtig im 17 b- Bereich also mit Fallpauschalen versorgt. Ł Psychiatrie(fächer)übergreifende Leitlinien? Ł Beispiele: F01 Vaskuläre Demenz: mehr als die Hälfte der Behandlungsfälle in der Somatik Alzheimer-Krankheit (G30), Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol (F10) und Essstörungen (F50) : ca. 40 % der jeweiligen Behandlungsfälle im 17 b- Bereich Schizophrenie (F20) und Bipolare affektive Störungen (F31) zu über 95 % in 17 d-abteilungen und -Kliniken Quelle: Datensatz gemäß 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten) 12

13 Arbeitsteilung: Behandlungsfälle in 17 d und 17 b F01 Vaskuläre Demenz F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F20 Schizophrenie F31 Bipolare affektive Störung F50 Essstörungen G30 Alzheimer-Krankheit G40 Epilepsie Summe über alle F-Diagnosen Summe über alle Diagnosen (F-Diagnosen & G20, G30, G40, G47) 20% 40% 60% 80% 100% Quelle: Datensatz gemäß 301 SGB V 2008 (drei Kassenarten) 17b-Fälle 17d-Fälle 13

15 Eignung für Zeitpauschalen ŁVarianten: Quartal / Jahr / mehrere Jahre Łnicht für Patienten geeignet, die nur einen Aufenthalt pro Zeiteinheit haben die meisten! Łregelmäßig mehrere stationäre Aufenthalte Chronizität bzw. Schubcharakter bei fehlender Heilungschance Łhäufige Wechsel vollstationär teilstationär PIA 15

16 Behandlungsketten und Zeitpauschalen Vers. 17d-Bereich und psychiatrische HDg. Häufigkeit weiterer vollstationären psychiatrischen Aufenthalte bei Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose (Top 15 nach Fallzahl) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Versicherte F10 F20 F32 F33 F43 F19 F60 F25 F11 F05 F06 F31 F41 G30 F und mehr Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband von Abrechnungsdaten für 2008 (ca. 80% aller GKV-Versicherten) vollstat. Fälle mit Hauptdiagnose F* G20 G30 G40 G47 im Entgeltbereich nach 17d KHG. 16

17 Verschiedene Perspektiven bei der Wahrnehmung von Behandlungsketten Kasse und Versicherte ŁDie Mehrzahl der Versicherten, die stationär in der Psychiatrie behandelt werden, haben nur einen stationären Aufenthalt pro Jahr ŁSchlussfolgerung: Zeitpauschale nicht sinnvoll Stationsarzt und Patienten ŁDie Mehrzahl der Patienten, die der Stationsarzt auf seiner Station sieht, sind mehrmals pro Jahr stationär ŁSchlussfolgerung: Zeitpauschalen sinnvoll 17

18 Behandlungsketten und Zeitpauschalen Fälle 17d-Bereich und psychiatrische HDg. Häufigkeit weiterer vollstationärer psychiatrischer Aufenthalte bei Patienten mit psychiatrischer Hauptdiagnose (Top 15 nach Fallzahl) 0% 20% 40% 60% 80% 100% Fälle F10 F20 F32 F33 F43 F19 F60 F25 F11 F05 F06 F31 F41 G30 F und mehr Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband von Abrechnungsdaten für 2008 (ca. 80% aller GKV-Versicherten) vollstat. Fälle mit Hauptdiagnose F* G20 G30 G40 G47 im Entgeltbereich nach 17d KHG. 18

19 Mehrfachaufenthalte F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Behandlungstage Fälle Versicherte 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% und mehr Kasse und Versicherte Ł63% der Versicherten, die stationär in der Psychiatrie behandelt werden, haben nur einen stationären Aufenthalt pro Jahr ŁSchlussfolgerung: Zeitpauschale nicht sinnvoll Stationsarzt und Patienten Ł 62% der Behandlungsfälle mit F10, die der Stationsarzt auf seiner Station erlebt, sind mehrmals stationär pro Jahr ŁSchlussfolgerung: Zeitpauschalen sinnvoll 19

20 Derzeitige Analysegrenzen Ł F10-19 Substanzabhängige psychische Störungen mit fraglicher Trennschärfe innerhalb Dreisteller von.0 bis.9 und Abgrenzung gegenüber syndromalen ICD-Ziffern Ł F20.- Schizophrenie problematisch bzgl. Chronizität und Behandlungsdauer in Vergleichbarkeit (F23.3, F22, F25) Ł F31 Bipolare affektive Störung bei vorhergehenden Aufenthalten als F30.-, als F32 oder F38 kodierfähig, Diagnosesicherheit unterschiedlich Ł F60 Persönlichkeitsstörungen vermutlich mit hoher Varianz der differentialtherapeutischen Entscheidung des Behandlungssettings (voll-, teilstationär, amb.) 20

21 Multimorbidität und Zeitpauschalen Ł Multimorbidität macht Behandlung langdauernder und vermutlich aufwändiger Ł derzeit keine suffiziente Analyse von Multimorbidität im stationären und ambulanten Psychiatriesektor möglich Ł Ursache: Unterkodierung von Diagnosen und Prozeduren 21

22 Regionalbudgets Ł keine Eignung für städtische Räume Ł aufwändige Ausgleichszahlungen für KH-Wechsler 22

23 Krankenhauswechsel unabhängig von 17b und 17d Anteil der Versicherten mit Behandlung in mehr als einem Krankenhaus 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% Ł bei bestimmten Diagnosen durchaus gehäuft (substanzabhängige psychische und Verhaltensstörungen) Ł es folgen Persönlichkeitsstörungen und somatoforme Störungen. 4,0% 2,0% Spezifische Persönlichkeitsstörungen Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] 0,0% > 7 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 23

25 Eignung von Fallpauschalen über Varianzanalyse der VWD Ł Datengrundlage / Leistungsabgrenzung rein vollstationär! teilstationär methodische Hürden im Fallbegriff Ł Homogenitätskoeffizient HK = 1 / (1+(STABW/MW)) Ł Ziel: homogene Gruppen, cut off > 60 %? Ł Normierung der Standardabweichung um das Niveau (Mittelwert) STABW = MW -> HK=50% STABW = 0 -> HK= 100% 25

26 Problem Fallbegriff teilstationär Ł bei tagesgleichen Sätzen kein Bedarf für amtliche Fallbegriffsdefinition teilstationär Verweildauerverteilung aller teilstationären Psychiatriefälle ohne Verlegungen und Entlassungen gegen ärztlichen Rat Ł zusammenhängende Episoden unüblich Ł Quartalsbezug: max. 90 d minus WE cut innerhalb laufendem Fall möglich Ł Behandlungsplanung mit Unterbrechungen Bsp. Mo/Die/Mi 26

27 Varianzanalyse der Verweildauer Homogenität der Verweildauer vollstat. Fälle nach TOP 15 -HDg F05 Delir, nicht d. Alkohol o. a. psychotrope Substanzen F32 Depressive Episode F33 Rezidivierende depressive Störung F11 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide 60% Homogenitätskoeffizient 55% 50% 45% 40% F10 F11 F05 F06 F32 F33 F31 F25 F20 F31 Bipolare affektive Störung F25 Schizoaffektive Störungen F20 Schizophrenie F10 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 35% Hinweis: Ballgröße proportional zur Fallzahl mittlere Verweildauer Quelle: GKV-Spitzenverband 27

28 Bewertung Varianzanalyse TOP 15 (I) Ł auf Dreisteller-Niveau von keiner Gruppe der cut off des HK bezüglich der Verweildauer erreicht Ł Fallschwere nur durch ICD und VWD charakterisiert Ł Inhomogenität der Klassifikationstiefe im ICD-Katalog (Bsp. F32 und F33) Ł Wie Ergebnis bei Einbezug der PsychPV-Daten? Ł Wie Ergebnis bei Kostenperspektive? Ł Wie Ergebnis bei Leistungsdaten und Therapieschulen? 28

29 Bewertung Varianzanalyse TOP 15 (II) Ł bei F10 keine klare Arbeitsteilung unklarer differentialtherapeutischer Entscheidungshintergrund, wer wo behandelt wird Analyse des 17b Bereichs notw. Ł Verweildauerverteilung Wochenrhythmen stationär (Ignoranz der WE-Lücken durch Urlaub oder Entlassung bei VWD-Analyse Woche als kleinste Abrechnungseinheit wie OPS-Struktur) 5-Tage-Rhythmen teilstationär ambulante Kante in der Psychiatrie Ł regionale Unterschiede bezüglich der Nutzung teilstationärer Behandlung als Störgröße nicht ausgeschaltet 29

30 Varianzanalyse der Verweildauer Homogenität der Verweildauer vollstat. Fälle für HDg = F33 (mind Fälle) F331 mittelgradige Episode F332 schwere Episode ohne psychotische Symptome 60% F333 schwere Episode mit psychotischen Symptomen Homogenitätskoeffizient 55% 50% 45% F331 F33 F332 F333 Homogenitäten auf 4-stelligen Niveau 40% F33 Rezidivierende depressive Störung 35% mittlere Verweildauer Hinweis: Ballgröße proportional zur Fallzahl Quelle: GKV-Spitzenverband 30

31 Verweildauer nach DRG-Datenjahren Jahr der Entlassung ca. 2,7 Mio. Fälle besitzen nur 1 Tag Verweildauer! Vorsicht: Dies sind aber nicht nur Stundenfälle (aber auch)! Ł 2005: 16,1 Mio. Ł 2006: 16,2 Mio. Ł 2007: 16,6 Mio. Ł 2008: 16,9 Mio. Ł 2009: 17,2 Mio. Quelle: Daten nach 21 KHEntgG, eigene Berechnungen 31

32 Verweildauerverteilung ambulante Kante auch in der Psychiatrie Verweildauerverteilung aller vollstationären Psychiatriefälle ohne Verlegungen und Entlassungen gegen ärztlichen Rat Hoher Anteil von 1 Tagesfällen bei vollstationären Behandlungen Quelle: GKV-Spitzenverband 32

33 Nächste Analyseschritte Ł Ausschöpfung der Gruppenbildung durch ICD-Klassifikation: Analyse auf Viersteller-Niveau (Bsp. F33) Ł Einbezug administrativer Daten (Bsp. Homogenität bei Fxx erst über 60 Jahre feststellbar) Ł Kurzliegerbetrachtung (1-3d) Zukunftsmusik: Ł Einbezug Komorbiditätsdaten -Nebendiagnosen (Bsp. sustanzabh. Störungen und Depression) Ł Einbezug von Leistungsdaten (OPS, PsychPV) 33

35 Prüfauftrag Einbezug der PIAs Ł Konsens: PIAs erst später einbeziehen. Ł Technisch auch nicht im ersten Entwicklungsschritt möglich, weil Datenübermittlung nach wie vor weitestgehend auf Papier keine Daten zum Leistungsvolumen oder zu einzelnen Leistungsinhalten für InEK-Kalkulation Ł Eine bundesweit einheitliche Dokumentation soll zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden. 35

36 PIA-Vergütung nach Bundesländern Anzahl der PIA Fachklini ken und Fachabt. Vergütung Vergütungshöhe landesweit geregelt oder Einzelverträge? Baden-Württemberg Quartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.) Einzelverträge Bayern Leistungskatalog landesweit Berlin Quartalspauschalen Einzelverträge Brandenburg Quartalspauschalen landesweit Bremen 6 7 Quartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall) Einzelverträge Hamburg Quartalspauschalen Einzelverträge Hessen Quartalspauschalen Einzeln je Organisation Mecklenburg-Vorpn 9 9 Leistungskatalog analog Bayern landesweit Niedersachsen gestaffelte Quartalspauschalen landesweit Nordrhein-Westfalen Quartalspauschalen Einzelverträge Rheinland-Pfalz Quartalspauschale Einzelverträge Saarland 7 7 Quartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung) Einzelverträge Sachsen Leistungskatalog analog Bayern landesweit Sachsen-Anhalt 8 19 Quartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern Einzelverträge + landesw. Schleswig-Holstein Quartalspauschale(+ EBM, +Tagespauschale) Einzelverträge Thüringen Leistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen Einzelverträge + landesweit Gesamt

37 PIA-Einbeziehung nur via Gesetz Ł Leistungsdokumentation und Vergütung in Bezug zueinander Ł Heterogene Vergütungsprinzipien und Leistungsdokumentationen (Einzelleistungsvergütung bis Kopfpauschalen) Ł Für Kalkulation einheitliche Dokumentation notwendig Ł Nur bundesweite Vergütungsvorgaben bringen bundesweite Übersicht. Dazu bedarf es einer gesetzlichen Grundlage. Ł Prüfung abgeschlossen. 37

38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.