Tool 8: Intrakardiale Thrombusdiagnostik

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1 schwarz, S. 69 cyan,s.69 gelb,s.69 magenta, S. 69 Kapitel 16 Tool 8: Intrakardiale Thrombusdiagnostik 16 Die MR-tomographische intrakardiale Thrombusdiagnostik findet zunehmend Einzug in die klinische Diagnostik. Hiermit ist eine für den Patienten angenehme, nichtinvasive Diagnostik möglich, und es lassen sich die bekannten echokardiographischen Probleme umgehen: ) echokardiographisch oft erschwerte Beurteilbarkeit (Nahfeldartefakte!) im Bereich der häufigsten Thrombuslokalisation (linksventrikulärer Apex), ) echokardiographisch falsch-positive Befunde bei linksatrialen Thromben, ) Vorhofthromben sind nichtinvasiv transthorakal echokardiographisch nicht nachweisbar; ) linksatriale Thromben sind nur invasiv transösophageal nachweisbar. DEED-Step Indikation ) Frage nach Ventrikelthrombus, zumeist bei Ventrikelaneurysma, ) FragenachlinksatrialenThrombusbeiVorhofflimmern, ) Frage nach rechtsatrialem, rechtsventrikulärem Thrombus, zumeist neoplastischer Genese (z. B. Nierenkarzinom). Intrakavitäre kardiale Thromben sind die häufigsten kardialen Raumforderungen. Es werden unterschieden: ) Ventrikelthromben: linksventrikuläre Thromben treten zumeist nach Vorderwandinfarkt auf (Vorderwandaneurysma) undsinddiehäufigsteembolieursacheinder Postinfarktperiode; seltenere Ursache ventrikulärer Thromben sind dilatative Kardiomyopathien; ) Vorhofthromben: linksatriale Thromben im linken treten zumeist auf bei absoluter Arrhythmie, linksatrialer Dilatation und evtl. begleitendem stenosierendem Mitralvitium; Thromben im Bereich der rechten Herzhöhlen sind deutlich seltener und beruhen in der Regel auf Metastasen renaler oder hepatischer Tumoren (hämatogen oder per continuitatem entlang der V. cava inferior). Abb. 16.1a,b. Ventrikelthrombus, kombiniert mit linksventrikulärem Apexaneurysma. 4-Kammer-Blick, T1-IR-TrueFISP nach Gabe von Gd-DTPA. Der apikal gelegene Thrombus (t)stellt sich als Struktur mit niedriger Signalintensität dar; das umgebende infarzierte Myokardareal zeigt eine hohe Signalintensität (Pfeil); lv linker Ventrikel, rv rechter Ventrikel, la linker Vorhof, da deszendierende Aorta, t Thrombus) a b

2 schwarz, S. 70 cyan,s.70 gelb,s.70 magenta, S Tool8: Intrakardiale Thrombusdiagnostik Untersuchungsprinzip ) Nativ-morphologisches Untersuchungsprinzip zur Lokalisation und Darstellung eines intrakavitären Thrombus (Abb ): Tool 2: Morphologie, Topologie; Tool3:(myo)kardialeFunktion. ) Post-KM-perfusionsbasiertes Untersuchungsprinzip zur direkten Darstellung eines kontrastmittelaussparenden intrakavitären Thrombus: Tool 12: Perfusionsuntersuchung in Ruhe; Tool 2: Morphologie, Topologie (Post-KM-Spätserien); Tool 17: EKG-getriggerte 3D-MR-Angiographie; Tool 12: dynamische Perfusionskardangiographie. Abb Ventrikelthrombus, 4-Kammer-Blick, Cine-TrueFISP. Bei begleitendem Aneurysma stellt sich der apikal gelegene Thrombus als Struktur mit niedriger Signalintensität dar (lv linker Ventrikel, la linker Vorhof, rv rechter Ventrikel, ra rechter Vorhof, dadeszendierende Aorta, t Thrombus) Algorithmus: Intrakardiale Thrombusdiagnostik s. Schema 16.1 a b c d Abb. 16.3a d. Muraler Thrombus im Apex nach Myokardinfarkt (Pfeil). Auf den nach Kontrastmittelgabe angefertigten T1-IR-Turbo- FLASH-Bildern lässt sich der Thrombus sicher vom Myokard unterscheiden (a, b, c). Im Vergleich zum umgebenden Blut hypointense Dartellung des Thrombus in einer Cine-True- FISP-Sequenz (d); lv linker Ventrikel, la linker Vorhof, rv rechter Ventrikel, ra rechter Vorhof, aa aszendierende Aorta, da deszendierende Aorta, t Thrombus)

3 schwarz, S. 71 cyan,s.71 gelb,s.71 magenta, S Indikation 71 Schema Intrakardiale Thrombusdiagnostik Intrakardiale Thrombusdiagnostik klinische Fragestellung klinische Vorinformationen Vorbefunde Kontraindikationen zur MRT-Untersuchung Kardio-MR sinnvoll durchführbar Kardio-MR nicht sinnvoll durchführbar Tool 1: Scout Tool 2: Morphologie Alternative bildgebende Verfahren: Transthorakale Echokardiographie transösophageale Echokardiographie Computertomographie Tool 3: Myokardfunktion (Ruhe) Echokardiographisch fraglicher Thrombusnachweis (Spontanechokontrast, falsch-positiver Befund?) Frage nach Vorhofthrombus Frage nach Ventrikelthrombus Tool 8: Thrombusdiagnostik Tool 8: Thrombusdiagnostik Tool 15: MR-Kardangiographie/ MR-Vorhof-Angiographie Tool 12: Perfusions-MR- Kardangiographie Tool 2: Morphologie nach KM-Gabe Abb. 16.4a,b. Thrombus im linken bei Zustand nach Mitralklappenersatz. T1-Turbo- FLASH-Sequenz nach Gd- DTPA-Gabe. Der hypointense Thrombus ist durch hyperintensesumgebendesblutklarabgrenzbar (lv linker Ventrikel, la linker Vorhof, ra rechter Vorhof, p Mitralklappenprothese, pa Pumonalarterie) a b

4 schwarz, S. 72 cyan,s.72 gelb,s.72 magenta, S Tool8: Intrakardiale Thrombusdiagnostik DEED-Step Untersuchungsvorbereitung ) Allgemeine Untersuchungsvorbereitung: entsprechend Basisvorbereitung, s. 5.1 Grundkonzept der Kardio-MR-Untersuchung. ) Spezielle Untersuchungsvorbereitung: Kontrastmittel: obligat, in der Regel 0,1 mmol/kg KG. Praxistipp Da anhand der TrueFISP-Sequenz oftmals kleine Thromben in der funktionellen Darstellung maskiert sind (Bright-Blood-Technik mit dominanter Flusskompensation), sind hochauflösende EKG-getriggerte Angiographiemessungen, Perfusionsmessung, kontrastmittelverstärkte Spätaufnahmen (T1-IR-FLASH) zumeist die einzig richtungsweisenden Untersuchungsmodalitäten zur Detektion eines kleinen intrakavitären Thrombus. DEED-Step Standarduntersuchungsstrategie ) Linksatrialer/linksventrikulärer Thrombus 1. Nativ-morphologisches Untersuchungsprinzip 2. Post-KM-perfusionsbasiertes Untersuchungsprinzip 3. Post-KM-morphologisches Untersuchungsprinzip Linksatrialer Thrombus Nativ-morphologisches Untersuchungsprinzip Tool 2+3 Morphologie/ Funktion 2.Schritt Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung Linkes transversaloblique Linkes (im 2-Kammer-Blick) erster Wahl Cine-TrueFISP T1-TSE, T2-TSE-Dark- Blood (Einschichtmessung) Cine-TrueFISP T1-TSE, T2-TSE-Dark- Blood (Einschichtmessung) Tool 2+3 Morphologie/ Funktion 1.Schritt Planungsebene ) Herz-Localizer 2 ) Herz-Localizer 3 ) Herz-Localizer 2 Planung an basalem Kurzachsenschnitt: ) Senkrechte Ausrichtung, mittig orientiert an Position des linken s Planung am 4-Kammer-Blick: zur vollständigen Erfassung des linken s : ) Senkrechte Ausrichtung, angepasster linksventrikulärer 2-Kammer-Blick mittig sagittal-oblique orientiert an Position des linken s Planung am 4-Kammer-Blick: zur vollständigen Erfassung des linken s Allgemeine unter vollständiger Darstellung des linken s Zumeist noch keine definitive Thrombusdetektion! einer vertikalen langen Achse unter vollständiger Darstellung des linken s Zumeist noch keine definitive Thrombusdetektion!

5 schwarz, S. 73 cyan,s.73 gelb,s.73 magenta, S Standarduntersuchungsstrategie 73 Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung Linkes koronaroblique (in adaptierter kurzer Herzachse) erster Wahl Cine-TrueFISP T1-TSE, T2-TSE-Dark- Blood (Einschichtmessung) Tool 2+3 Morphologie/ Funktion 3.Schritt Planungsebene Schritt 2) : ) Senkrechte Ausrichtung, angepasste kurze Herzachse orientiert an Position des linken s sagittal-oblique Schritt 2): ) Korrektur der Schichtposition zur vollständigen apikobasalen Darstellung des linken s zur vollständigen Erfassung des linken s Allgemeine, vollständige basoapikale Darstellung des linken s Zumeist noch keine definitive Thrombusdetektion! Post-KM-perfusionsbasiertes Untersuchungsprinzip Tool 1 Scout 2.Schritt Tool 1 Scout 3.Schritt Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung Linkes Linkes (im 2-Kammer-Blick) Linkes koronaroblique (in adaptierter kurzer Herzachse) erster Wahl Tool 1 Scout 1.Schritt Planungsebene TrueFISP Herz-Localizer 2 Herz-Localizer 3 TrueFISP Herz-Localizer 2 Linkes TrueFISP Linkes Linkes Schritt 2) Planung an basalem Kurzachsenschnitt: ) Senkrechte Ausrichtung, mittig orientiert an Position des linken s Planung am 4-Kammer-Blick: : ) Senkrechte Ausrichtung, angepasster linksventrikulärer 2-Kammer-Blick mittig sagittal-oblique, orientiert an Position des linken s Planung am 4-Kammer-Blick: : ) Senkrechte Ausrichtung, angepasste kurze Herzachse orientiert an Position des linken s sagittal-oblique Schritt 2): ) Korrektur der Schichtposition zur vollständigen apikobasalen Darstellung des linken s Allgemeine unter vollständiger Darstellung des linken s einer vertikalen langen Achse unter vollständiger Darstellung des linken s, vollständige basoapikale Darstellung des linken s

6 schwarz, S. 74 cyan,s.74 gelb,s.74 magenta, S Tool8: Intrakardiale Thrombusdiagnostik Tool 15 MR-Kardangiographie/MR- Vorhofangiographie 4.Schritt Einzelaufnahmen/ Cine-Messungen Bezeichnung Kardangiographie linkes sagittal-oblique (in adaptierter linksventrikulärer vertikaler langer Herzachse) erster Wahl 3D-FLASH (512-Matrix, EKG-getriggert!) Planungsebene Schritt 2) koronar- oblique(- aus Schritt 3) : ) Senkrechte Ausrichtung, angepasster linksventrikulärer 2-Kammer-Blick mittig sagittal-oblique orientiert an Position des linken s sagittal-oblique Schritt 2): ) Korrektur der Schichtposition zur vollständigen Darstellung des linken s koronar-oblique Schritt 3): ) Korrektur der Schichtposition zur vollständigen Darstellung des linken s Allgemeine Korrektur der Aufnahmeparameter Messzeit an individuelle Patientensituation (HF) angepasst einer vertikalen langen Achse unter vollständiger Darstellung des linken s Vorher Nativmessung akquirieren, damit zur Kontrastoptimierung Subtraktion möglich Optimales EKG- Signal Linksventrikulärer Thrombus Nativ-morphologisches Untersuchungsprinzip Tool 2: Linksventrikuläre Morphologie Einzelaufnahmen/Cine-Messungen T1-TSE, T2-TSE- Dark-Blood (Einschichtmessung) ) 4-Kammer-Blick ) Linksventrikulärer 2-Kammer-Blick ) Kurze Herzachsen Kardiale Anatomie, Funktion Herzklappenanatomie, Funktion Vaskuläre Anatomie Meist bereits Nachweis eines intrakavitären Thrombus Tool 3: Linksventrikuläre Myokardfunktion ) ) ) ) Cine-TrueFISP 4-Kammer-Blick Linksventrikulärer 2-Kammer-Blick LVOT sagittal-oblique Kurze Herzachsen zur vollständigen Erfassung des linken Ventrikels Kardiale Anatomie, Funktion Herzklappenanatomie, Funktion Vaskuläre Anatomie Meist bereits Nachweis eines signalarmen intrakavitären Thrombus

7 schwarz, S. 75 cyan,s.75 gelb,s.75 magenta, S. 75 & 16.4 Allgemeine 75 Post-KM-perfusionsbasiertes Untersuchungsprinzip Einzelaufnahmen/Cine-Messungen Tool 12: i.v.-km-gabe T1-Turbo-IR-FLASH Ventrikelperfusion oder T1-SR-TrueFISP 0,1 mmol/kg KG Gd-DTPA i.v. Injektionsgeschwindigkeit 4 ml/s Anschließend Alternativ befundadaptiert: zusätzliche Kontrastmittelgabe! ) Befundadaptierte Schichtführung ) Parallele Schichten im 4-Kammer-Blick (bei zumeist apikalem Ventrikelthrombus) ) Mehrschicht (adaptiert an RR-Intervall) zur vollständigen Erfassung des linken Ventrikels Korrekte Synchronisation von KM-Applikation und Atemkommando Keine Einfaltungsartefakte in der Herzregion Darstellung der ventrikulären Kontrastmittelanflutung Direkte Darstellung des kontrastmittelaussparenden Thrombus Tool 2: Morphologie nach KM-Gabe 0,1 mmol/ kg KG Gd- DTPA i.v. i.v.-km-gabe Befundadaptiert: Primär: 3D-T1-TrueFISP Ergänzend, alternativ: T1-Turbo-FLASH-IR (2Doder3D) T1-TrueFISP-Single- Shot T1-TrueFISP-2D- Mehrschicht ) Kurze Herzachsen ) 4-Kammer-Blick ) Linksventrikulärer 2-Kammer-Blick ) Befundadaptiert zur vollständigen Erfassung des linken Ventrikels Jeder intrakavitäre Thrombus muss in mindestens 2 Ebenen reproduzierbar dargestellt sein Signalreiche Darstellung des Ventrikelkavums Signalfreie intrakavitäre DEED-Step Allgemeine ) Linksatrialer Thrombus: Größe, Konfiguration des linken Vorhofs, begleitendes stenosierendes Mitralvitium, direkte Thrombusdarstellung in Kontrastmittelserie (EKG-getriggerte 3D-Angiographie). ) Linksventrikulärer Thrombus: Größe, Konfiguration des linkenvorhofs, begleitendes stenosierendes Mitralvitium, direkte Thrombusdarstellung in Kontrastmittelserie (EKG-getriggerte 3D-Angiographie).

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