Ausgabe 3/2017. Neues aus der Wissenschaft für Sie zusammengefasst. Update Nahrungsmittelallergien. In dieser Ausgabe: Aktualisierte Empfehlungen

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1 Ausgabe /17 Medizinische Fachinformation Neues aus der Wissenschaft für Sie zusammengefasst In dieser Ausgabe: Update Nahrungsmittelallergien Aktualisierte Empfehlungen Nicht-IgE vermittelte Allergien Interview mit Prof. Kirsten Beyer Karenz oder Toleranz Bedeutung von Laktose

2 Update Editorial Liebe Leserin, lieber Leser, Allergische Erkrankungen haben in den letzten Jahren massiv zugenommen. Vor allem Säuglinge und Kleinkinder sind davon betroffen für den kleinen Patienten wie die Eltern eine Belastung, die tiefgreifenden Einfluss auf alle Lebensbereiche hat. In den ersten Lebens wochen und -monaten ist die allergische Reaktion auf Nahrungsmittel die häufigste Form, wobei die Kuhmilchproteinallergie die größte Bedeutung hat. In der Prävention dieser Erkrankungen hat sich ein fundamentaler Paradigmenwechsel ergeben: Galt eine möglichst lange vollständige Vermeidung von Allergieauslösern wie etwa Kuhmilch, Ei, Erdnüsse, Weizen als Regel, so sprechen inzwischen immer mehr Untersuchungen für einen frühzeitigen und regelmäßigen Kontakt, um eine Toleranz gegenüber dem verdächtigen Nahrungsmittel zu entwickeln. Internationale Langzeitstudien dokumentieren den Erfolg dieses Weges, weshalb mittlerweile zahlreiche Empfehlungen zur Allergieprävention entsprechend abgeändert wurden. Doch weiterhin gibt es viele Forschungsaufgaben zu diesem komplexen Thema, von einer frühzeitigen Erkennung bis zu wirkungsvollen Therapien der Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten. Einige aktuelle Ergebnisse für die Praxis möchten wir Ihnen auf den nächsten Seiten vorstellen. Ich wünsche Ihnen eine spannende und anregende Lektüre Neue Erkenntnisse zu Nahrungsmittelallergien Allergien zählen heute zu den häufigsten Erkrankungen. Im Säuglingsalter und früher Kindheit sind es vor allem Überreaktionen auf Nahrungsmittel. Eine Belastung für Betroffene, Eltern und Behandler. Häufigkeit Rund % der Bevölkerung geben an, unter einer oder sogar mehreren Nahrungsmittelallergien bzw. -unverträglichkeiten zu leiden. Die in Studien gesicherten Daten ergeben für Erwachsene gerade mal 1 %, für Säuglinge und Kleinkinder ca. 8%, davon Kuhmilchprotein %, nach anderen Untersuchungen bis zu 5% Betroffener. Aktuelle Daten aus der EuroPrevall Studie zeigen mit,5% für Deutschland noch niedrigere Werte. Gastrointestinale Symptome treten bei bis zu 5% der Patienten auf. Diese sind typisch für nicht-ige-vermittelte Allergien, deren Nachweis bekanntlich komplexer ist, was zu verspäteten oder Fehldiagnosen führen kann. Ein speziell entwickeltes Tool, der CoMiSS- Fragebogen, soll dazu dienen, bei unklaren Symptomen die Aufmerksamkeit auch auf eine mögliche Nahrungsmittelallergie zu legen. 1: Kuhmilchproteinallergie (KMPA) Anamnese, Untersuchungsbefund und Labordiagnostik Diagnostische Eliminationsdiät (mit ehf oder AAF) Spätreaktion (z.b. atopisches Ekzem): 1 Wochen Gastroint. Symptome (z.b. Durchfall, Erbrechen): Wochen Keine Besserung der klinischen Symptome Symptome Besserung der klinischen Symptome Unruhe, häufiges Weinen, Schreikind Geblähtes Abdomen, Meteorismus Spucken bzw. Erbrechen Schlechtes Trinken Diarrhoe, z.t. blutig Gedeihstörung Selten, aber nicht auszuschließen: Obstipation Allergien und Stillen Zu beachten ist, dass Nahrungsmittelallergien auch bei voll gestillten Kindern auftreten können, wenn allergene Stoffe über die Muttermilch aufgenommen werden. Das gilt auch für Kuhmilchproteinallergien (KMPA)! Eine schon klassische Studie konnte eine ausgeprägte Kolik als Ausdruck einer KMPA nachweisen sie verschwand, sobald eine Kuhmilchelemination bei der stillenden Mutter erfolgte (Abb. : Jacobsson 1978). Diese Reaktion wurde seither in vielen weiteren Fällen bestätigt. Anaphylaxie oder klare Sofortreaktion negativ Spezifisches IgE positiv Standardisierte orale Provokation Dr. med. Mike Poßner Medical Director Europe Nestlé Nutrition Institute Keine Diät Negativ Positiv Spezifische Elimination Koletzko S et al. 9 NNI News /17

3 Allergien Im Säuglingsalter sind Kuhmilch, Soja und Hühnerei ei (nicht oral, sondern evtl. über die Haut aufgenommen), bei Kleinkindern ern zusätzlich Weizen, Nüsse und Fisch mögliche Allergieauslöser. Zu unterscheiden sind vermittelte Allergien die sich meist in einer Sofortreaktion zeigen IgE- und solche, die nicht-ige-vermittelt sind. Bei diesen können induzierte Proktokolitis und Protein-induzierte Enterokolotis/Entero- Proteinpathie (FPIES) auftreten. Nicht selten treten aber bei einem Patienten sowohl IgE- und nicht-ige-vermittelte Formen auf. Prognose Management Die wichtigsten diagnostischen Methoden sind nach einer gründlichen Anamnese, einem Symptom- und Ernährungsprotokoll bei gestillten Kindern auch der Mutter! die Prüfung der Blutwerte nach IgE und spezifischem IgE. Dies erlaubt natürlich keine Aussage zu nicht-ige-vermittelten Nahrungsmittelallergien. Mittel der Wahl ist deshalb die Eliminationsdiät mit anschließender Provokotion. Handelt es sich um eine Nahrungsmittelallergie, so sind die Elimination und die Gabe von Spezialnahrungen mit extensivem Hydrolysat (ehf) bzw. seltener von Aminosäure-basierten Nahrungen (AAF) notwendig. Zur Diagnosesicherung ist die Re-Exposition mit dem Allergen nach einigen Monaten notwendig (siehe Abb. 1). Eine Studie zu Muttermilch-assoziierter allergischer Proktokolitis (Lake, JPGN ) lässt sich auch auf andere Nahrungsmittelallergien übertragen: 95 vollgestillte Säuglinge wurden retrospektiv untersucht. Die Symptome umfassten blutig tingierte Stühle, teilweise schmerzhafte Stuhlentleerung und milde Ekzeme sowie bei einigen Patienten Durchfall. Der Großteil sprach bereits auf eine Kuhmilch- bzw. Ei- Elimina tion bei der Mutter an, die übrigen erhielten mit Erfolg Spezialnahrungen (11,% davon 7, Ansprechen auf ehf,,% auf AAF). : Kolik als Ausdruck einer Kuhmilchallergie Der positive Aspekt von Nahrungsmittelallergien ist, dass sie in den allermeisten Fällen zeitlich limitiert sind. Bei nicht-ige-vermittelten Formen ist die Prognose sogar etwas günstiger, hier sind nach einem Jahr 1% der Betroffenen allergiefrei, bei IgE-vermittelten etwa 5,5% (Schoemaker et al., EuroPrevall, 15). Fazit Gastrointestinale Symptome wie Koliken, Erbrechen, Durchfall, Dysphagie, können Ausdruck einer Nahrungsmittelallergie sein. Bei betroffenen Säuglingen handelt es sich häufig um eine Kuhmilchproteinallergie (KMPA). Nahrungsmittelallergien auch KMPA können auch bei gestillten Kindern auftreten. Bei primär gastrointestinaler Symptomatik liegt zumeist keine typische, IgE-vermittelte Allergie vor. Allergie trotz unauffälliger Allergietests (IgE-Tests) >> Nicht-IgE-vermittelt. Therapie durch Allergenkarenz, Einsatz von Therapienahrungen (extensive Hydrolysate, Aminosäureformula) und ggf. Medikamente. Weinen (Stunden/Tag) Weinen Muttermilch Kuhmilch Kuhmilchfrei Die aktuelle Allergiepräventionsleitlinie: ausschließliches Stillen ( Monate), kein verzögertes Einführen (später als 5. Monat) von Beikost und kein vorzeitiges Einführen von Beikost. Gute Prognose der meisten Nicht-IgE-vermittelten Nahrungsmittelallergien Alter (Wochen) Mütterliche Kost Säuglingskost nach Jacobsson et al., Lancet 1978 Die Darstellung beruht auf einem Vortrag von Prof. Stephan Buderus, der auch online zu verfolgen ist: videos/details/nicht-ige-vermittelte-nahrungsmittelallergien

4 Empfehlungen CoMiSS: Kuhmilch-bezogener Symptomscore Nachname: Vorname: Alter: Datum: ZIEL CoMiSS (Abkürzung für engl. Cowʼs Milk-related Symptomscore) ist ein einfaches, schnell und leicht anwendbares Instrument, um die Aufmerksamkeit für die meisten Symptome der Kuhmilcheiweißallergie (KMPA) zu wecken, was zu einer früheren Diagnose führen kann. CoMiSS kann auch zur Evaluation und Quantifizierung der Symptome während einer therapeutischen Intervention genutzt werden. VERWENDUNGSHINWEISE CoMiSS wichtige Hilfe bei KMPA SYMPTOM Schreien* 1 Stunde / Tag Spucken (Regurgitation) Stühle (Bristol Skala) Bei Verdacht auf Kuhmilch-induzierte Symptome bewerten Sie die beobachteten / berichteten Symptome mit der am besten zutreffen- den Punktzahl für jedes Symptom. Addieren Sie die erzielten Punkte und tragen Sie den Gesamtscore in das dafür vorgesehene Feld ein bis 1,5 Stunden / Tag 1,5 bis Stunden / Tag bis Stunden / Tag bis Stunden / Tag bis 5 Stunden / Tag 5 Stunden / Tag bis Mal / Tag bis 5 Mal geringe Menge > 5 Mal > 1 Kaffeelöffel > 5 Mal ± halbe Trinkmenge bei < Hälfte der Mahlzeiten Ständiges Spucken kleiner Mengen > Min. nach jeder Mahlzeit Spucken der halben bis ganzen Mahlzeit bei mind. der Hälfte der Mahlzeiten Spucken der kompletten Mahlzeit nach jeder Mahlzeit Typ 1 und (harte Stühle) Typ und (normale Stühle) Typ 5 (weiche Stühle) Eine internationale Expertengruppe hat einen speziellen CoMiSS Symptomscore entwickelt, der die Wahrnehmung einer Kuhmilchallergie (KMPA) erleichtern soll. Er kann auch die Symptomveränderungen während der Therapie konkretisieren. Hautsymptome Atemwegssymptome 1 oder bis Typ (flüssige Stühle, wenn nicht infektionsbedingt) Typ 7 (wässrige Stühle) Atopische Ekzeme Nicht vorhanden Leicht Mittelschwer Schwer 1 1 Urtikaria NEIN JA Keine Atemwegssymptome Geringe Symptome Leichte Symptome Schwere Symptome KOPF-HALS-RUMPF ARME-HÄNDE-BEINE-FÜSSE Die Diagnose einer KMPA ist stets eine Herausforderung, da die Symptome meist unspezifisch sind. Dadurch wird der Weg des Patienten zu einer korrekten Diagnose oft verlängert (Koletzko S, 15). Der CoMiSS Symptomscore ist kein Diagnoseinstrument, aber soll die Aufmerksamkeit auf die Möglichkeit einer KMPA lenken. Auch lässt sich damit die Entwicklung der Symptome während der Therapie evaluieren und quantifizieren. Dies wurde mit der Zusammenfassung von drei getrennten klinischen Studien gezeigt. Die Patienten hatten sehr ähnliche Charakteristika, das Durchschnittsalter betrug,5 Monate, die Mehrzahl hatte zu Beginn einen hohen CoMiSS Score (Median, 1), der nach 1 Monat mit Elimination und extensiv hydrolisierter Therapienahrung auf Median 5 sank. Die Kinder hatten aber ein signifikantes Risiko für einen positiven Provokationstest (OR,8; 95% Konfidenzintervall). * Schreien wird nur berücksichtigt, wenn das Kind nach Beobachtung der Eltern seit mindestens einer Woche ohne erkennbaren Grund schreit. AUSWERTUNG Der Gesamtwert liegt zwischen und. Jedes Symptom wird mit maximal, Atemwegssymptome mit maximal Punkten bewertet. Gesamtscore 1: Die Symptome hängen wahrscheinlich mit Kuhmilch zusammen. Möglicherweise besteht eine KMPA. Gesamtscore < 1: Die Symptome hängen wahrscheinlich nicht mit Kuhmilch zusammen. Suchen Sie nach anderen Ursachen. Die KMPA-Diagnose kann nur durch eine Eliminationsdiät und anschließenden oralen Provokationstest bestätigt werden. GESAMTSCORE Vandenplas, Y., Dupont, C., Eigenmann, P., Host, A., Kuitunen, M., Ribes-Koninck, C., Shah, N., Shamir, R., Staiano, A., Szajewska, H. and Von Berg, A. (15), A workshop report on the development of the Cow s Milk-related Symptom Score awareness tool for young children. Acta Paediatrica. doi: /apa.19 Nestlé Health Science 15 Solche quantifizierbaren Daten gab es bisher nicht. Eine prospektive Validierungsstudie ist noch erforderlich. CoMiSS kann sich bei Ärzten und Fachpersonal als hilfreiches Aufmerksamkeitsinstrument für KMPA bewähren. Kostenloser Download des Symptomscore CoMiSS unter: Die Daten lassen vermuten, dass die CoMiSS-Veränderungen von der Basis zu 1 Monat KMPA-Symptome vorhersagen lassen, entsprechend den Ergebnissen eines Provokationstests. Vandenplas Y et al.: Pooled Analysis of the Cow s Milk-related- Symptom-Score (CoMiSSTM) as a Predictor for Cow s Milk Related Symptoms. Pediatr Gast Hepatol Nutr 17 March (1): Zeitpunkt allergischer Beikost Eine möglichst lange Karenz möglicher Allergene (Kuhmilch, Ei, Erdnuss) sowie die verspätete Einführung von Beikost waren bisher Maßgabe zur Allergieprävention. Das hat sich grundlegend geändert. In den letzten Jahren wurden verschiedene Studien durchgeführt, um den idealen Zeitpunkt für die Einführung von Nahrungsmitteln, die als Allergene gelten, zu finden. Die Ergebnisse zeigen, dass es keinen Grund für eine verzögerte Einführung dieser Stoffe gibt. Die aktuellen Empfehlungen gehen deshalb von einer Einführung nach dem. Monat aus. Drei aktuelle Studien heben allerdings hervor, dass einige Kinder schon vor der ersten Aufnahme für Nahrungsmittelallergene sensibilisiert sind (Palmer, 17). Deshalb sollten sich künftige Studien besser auf die Prävention solcher frühkindlichen Sensibilisierung fokussieren, als auf die Beikost. Beobachtungsstudien zeigen auch, dass die Einführung von Beikost vor dem. Lebensmonat mit einem erhöhten Allergierisiko verbunden ist. Die Ergebnisse zweier aktueller Studien (DIPP- bzw. PASTURE/EFRAIM- Kohorte), könnten jedoch dahingehend fehlinterpretiert werden, dass das Füttern fester Nahrung bereits vor dem. Monat positive Wirkung auf die Ausbildung einer Immuntoleranz habe. Da aber in beiden Studien eine umgekehrte Kausalität nicht auszuschließen ist, wird empfohlen, die bestehenden Leitlinien von ESPGHAN und AAP beizubehalten, solange keine randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien ein anderes Vorgehen nahelegen (Heinrich, 1): Beikost soll erstmals zwischen der 17. und der. Woche gefüttert werden. Palmer DJ: Update on Timing and Source of Allergenic Foods. Nestlé Nutr Inst Workshop Ser. 17; 87: 9 8 Heinrich J et al.: Timing and diversity of complementary food introduction for prevention of allergic diseases. Expert Review of Clinical Immunology, 1,, 1: 71 7 NNI News /17

5 Interview 5 Wir konnten mit der Prevall Studie einen deutlichen Unterschied in der Häufigkeit der Kuhmilchallergie zeigen. Frau Generell Gespräch mit Prof. Kirsten Beyer Leiterin der Sektion Kinderallergologisches Studienzentrum Charité Universitätsmedizin Berlin Prof. Beyer, Nahrungsmittelallergien, besonders die Überreaktion auf Kuhmilcheiweiß, sind gerade im Säuglingsalter häufig. Die aktuelle EuroPrevall Studie, an der Sie ja mitgewirkt haben, zeigen allerdings unterschiedliche Ergebnisse in den teilnehmenden europäischen Ländern. Gibt es dafür eine Erklärung Das ist eine sehr interessante Frage. Es gab bereits erste Hinweise von Metaanalysen, dass die Häufigkeit der Kuhmilchallergie in verschiedenen Ländern sehr unterschiedlich sein kann. Es blieb jedoch die Frage, ob nicht unterschiedliche Studiendesigns für diese Unterschiede verantwortlich waren. In der EuroPrevall Studie wurde daher erstmals die Häufigkeiten von Nahrungsmittelallergien mit demselben Studiendesign parallel in 9 europäischen Ländern untersucht. Insgesamt wurden 1.9 Neugeborene in die Studie eingeschlossen und Jahre nachverfolgt. Die Studie wurde von der Europäischen Union finanziert. Wir konnten ebenfalls einen deutlichen Unterschied in der Häufigkeit der Kuhmilchallergie zeigen, wobei die Kuhmilchallergie am häufigsten in Holland und am seltensten in Griechenland vorkam. Die Ursachen hierfür werden zurzeit untersucht. waren die Zahlen der tatsächlich nachgewiesenen Fälle deutlich niedriger als bisher angenommen. Das hat selbst die Autoren überrascht Wir sind ergebnisoffen an die Studie herangegangen. Wir wussten bereits, dass deutlich mehr Eltern glauben, dass ihr Kind eine Kuhmilchallergie hat, als letztendlich bestätigt werden kann. Diese Kinder haben häufig Probleme mit der Haut, den Atemwegen oder dem Magen-Darm-Trakt und die Kuhmilchallergie ist eine wichtige Differentialdiagnose, die abgeklärt gehört. Neben dem Nachweis einer Sensibilisierung mittels Blut- oder Hauttest gehört eine orale Kuhmilchprovokation zu den Möglichkeiten, die Kuhmilchallergie zu bestätigen. Diese Verfahren wurden in der Studie angewandt, so dass wir wirklich eine sichere Diagnose hatten. Unsere Daten für England konnten übrigens kürzlich durch eine englische Studie bestätigt werden. Die In Vor Welchen EuroPrevall Studie ist die größte Untersuchung zum Thema. Wird es in nächster Zeit ein ähnlich grundlegendes Screening geben, eventuell mit Teilnehmern aus anderen Nationen Wir würden uns freuen, wenn das gleiche Studiendesign auch in anderen Ländern verwendet würde, um einen wirklichen Vergleich zu ermöglichen. Ansonsten gibt es zwar sehr gute Daten auch aus anderen Ländern, insbesondere Australien und den skandinavischen Ländern, aber ein direkter Vergleich ist schwierig, da die Studiendesigns unterschiedlich sind. der Prävention von Nahrungsmittelallergien hat es in den letzten Jahren einen tiefgreifenden Wandel von der Vermeidung hin zur Toleranzentwicklung gegeben. Wird das bereits in der Praxis realisiert oder ist nach Ihrer Erfahrung weiter Aufklärungsarbeit nötig In Bezug auf die Prävention der Nahrungsmittelallergie werden gerade sehr viele Studien durchgeführt, insbesondere für die Hühnerei- und Erdnussallergie. Das größte Problem ist jedoch die Verallgemeinerung der Studienergebnisse. Es konnte mittels einer Studie in England gezeigt werden, dass die Erdnussallergie durch eine frühzeitige Einführung von Erdnussprodukten bei Kindern mit einem sehr hohen Risiko, eine Erdnussallergie zu entwickeln, um 8% reduziert werden konnte. Inwieweit sich diese Ergebnisse auf andere Länder, die kaum Erdnüsse essen und auch kaum Erdnussallergiker haben, wie Griechenland, übertragen lässt, muss noch geklärt werden. Auch für die Hühnereiallergie gibt es noch keine einheitliche Empfehlung und es gibt sogar Hinweise, dass eine frühe Einführung ohne vorherigen Allergietest möglicherweise sogar zu mehr allergischen Reaktionen führen könnte. allem bei gastrointestinalen Symptomen kann die Ursache eine nicht-ige-vermittelte Nahrungsmittelallergie sein. Doch diese ist bekanntlich schwer zu diagnostizieren. Was empfehlen Sie für die Praxis Bei Verdacht auf nicht-ige-vermittelte gastrointestinale Unverträglichkeitsreaktionen sollte unbedingt ein pädiatrischer Gastroenterologe in die Diagnostik miteinbezogen werden. Dies sagt auch die Leitlinie zur Nahrungsmittelallergie. Wichtige diagnostische Verfahren sind hier auch Elimination und Provokation, ggf. auch endoskopische Verfahren. Trost haben Sie für die Eltern betroffener Säuglinge und Kleinkinder Die Kuhmilchallergie hat eine sehr gute Prognose. In der EuroPrevall Studie konnten wir zeigen, das 9% der Kinder mit Kuhmilchallergie eine natürliche Toleranz entwickelten und Kuhmilch wieder vertrugen.

6 Therapie Management einer Nahrungsmittelallergie Bei Nahrungsmittelallergien ist die strikte Elimination der jeweiligen allergenen Nahrungsmittel wichtig. Dazu gibt es Spezialnahrungen für Säuglinge und Kleinkinder, die alle Nährstoffe für eine gesunde Entwicklung in adäquater Menge enthalten. Extensiv hydrolysierte Säuglingsnahrungen (ehf). Hier werden die Proteine aus der Kuhmilch in Peptide aufgespalten, die nur noch eine sehr geringe Restallergenität aufweisen. Um für die Therapie von KMPA geeignet zu sein, müssen diese Nahrungen von 9% der Kuhmilcheiweißallergiker vertragen werden. Im Unterschied zu ehf-nahrungen dienen die partiell hydrolysierten Nahrungen (phf) lediglich der Prävention und sind zur Therapie nicht geeignet. Aminosäuren-basierte Spezialnahrungen (amino acid-based formula, AAF) werden eingesetzt, wenn schwere Symptome oder klare Unverträglichkeitsreaktionen gegenüber einer ehf vorliegen. Sie enthalten keine aus Milch gewonnenen Proteine bzw. Peptide, sondern ausschließlich synthetisch hergestellte, freie Aminosäuren, die Grundbausteine für Proteine. 1: Vorgehen bei Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten TYPISCHE ANZEICHEN UND SYMPTOME SPEZIFISCHE ALARMIERENDE SYMPTOME MEDIZINISCHE DIAGNOSE Management-Algorithmus (Abb. 1) unter ERNÄHRUNGS- THERAPIE MAGEN/DARM: Regurgitation, Koliken (in Zusammenhang mit untröstlichem Schreien), abnormaler Stuhl (Diarrhoe/Obstipation)... HAUT: Atopische Ekzeme, Urtikaria... ATEMWEGE: Laufende Nase, keuchende oder pfeifende Atmung,... Verdacht auf oder bestätigte Kuhmilchproteinallergie (KMPA)* Keine Besserung ehf Effektives Management bei den meisten Säuglingen und Kleinkindern Wenn voll gestillt wird ist ein strikter Verzicht des auslösenden Allergens in der Ernährung der Mutter notwendig. Mütter sollten ermutigt werden, trotzdem mit dem Stillen fortzufahren. Schwere oder lebensbedrohende Symptome (Anaphylaxie/ Sofortreaktion) KMPA* oder multiple Nahrungsmittelallergien Schwere Diarrhoe, Gedeihstörung Nahrungsmittelallergien/ -unverträglichkeiten mit schwerer Schädigung der Schleimhaut (z.b. Enteropathie) Abnahme der GI- Symptome nach Wochen und Bestätigung der KMPA ehf Keine Besserung mit spezieller Eignung AAF ehf für gastrointestinale Symptome AAF Erstattungsfähigkeit von Spezialnahrungen Bei einer Nahrungsmittelallergie ist eine Eliminationsdiät das Mittel der Wahl. Dann sind Spezialnahrungen nötig, die gemäß gültiger Arzneimittelrichtlinie (Kap. I 18- www. gba.de/informationen/richtlinien//) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig sind. Voraussetzung ist, dass eine Modifizierung der normalen Ernährung oder sonstige ärztliche, pflegerische oder ernährungstherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation nicht ausreichen. Verordnungsfähig sind neben Elementardiäten, die als einzige Nahrungsquelle geeignet sind, auch Elementardiäten mit hochhydrolysierten Proteinen oder Aminosäuremischungen für Säuglinge und Kleinkinder mit Kuhmilcheiweißallergie oder mit multiplen Nahrungsmittelallergien. Belasten diese Spezialprodukte das Arzneimittel-Budget der Praxis stark, ist zu prüfen, ob die Diagnose als besonderer Verordnungsbedarf anerkannt werden kann. Die spezifischen Anforderungen sollten mit der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geklärt werden. NNI News /17

7 7 Umdenken bei Erdnuss-Allergie Eine aktuelle Studie und andere Daten lassen vermuten, dass Erdnussallergien durch eine frühe Einführung erdnusshaltiger Nahrungsmittel verhindert werden kann. Seit 8 arbeitet das amerikanische National Institute of Allergy and Infectious Diseases mit anderen Organisationen zusammen, um klinische Empfehlungen für Diagnose und Management zu entwickeln. Auf den neuen Daten basierend wurden drei ergänzende Empfehlungen zur Prävention n von Erdnussallergien entwickelt. Die behandelten Themen umfassen die Definition von Risikogruppen, angemessene Untersuchungen (Messung des spezifischen IgE, Haut- Pricktest, orale Provokation) und den Zeitpunkt für die Einführung erdnusshaltiger Nahrungsmittel. Zusammenfasung der ergänzenden Empfehlungen 1, und Empfehlung Kindliche Kriterien Empfehlungen Frühestes Alter zur Erdnusseinführung 1 Schwere Ekzeme, Ei-Allergie oder beides Evaluation durch sige-messung und/oder Haut-Pricktest, wenn nötig orale Provokation. Monate Erdnuss-Einführung entsprechend der Resultate Milde bis geringe Ekzeme Einführung erdnusshaltiger Nahrung Ungefähr mit Monaten Keine Ekzeme oder Nahrungsmittelallergien Einführung erdnusshaltiger Nahrung in Übereinstimmung mit Familienvorlieben und kulturellem Gebrauch Togias A et al.: Addendum guidelines for the prevention of peanut allergy in the United States: Report of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (17) 1e17 Gute Verträglichkeit einer Zerealie zur Bedarfsdeckung bei Allergien Strikte Eliminationsdiät wird bei Nahrungsmittelallergien verordnet, hat aber das Risiko essenzieller Nährstoffmängel. Untersucht wurde die Verträglichkeit einer speziell entwickelten Zerealie. Sinlac ist für die Beikostphase von Kindern mit Nahrungsmittelallergien geeignet, es besteht aus Johannisbrotkeimmehl und Reisgrieß. Präklinische Studien haben die antiallergischen Eigenschaften von Polyphenolen gezeigt, in klinischen Untersuchungen reduzierten Apfelpolyphenole (AP) das Auf treten von Symptomen allergischer Rhinitis. wurden 1 für Sinlac und 1 für Sinlac AP analysiert (PP Population Abb. 1). Beide Sinlac Varianten (mit oder ohne AP) werden signifikant besser vertragen als andere allergieauslösende Nahrungsmittel. Insgesamt traten 8 allergische Reaktionen auf, die aber nicht mit dem Studienprodukt in Zusammenhang standen. Hauptauslöser waren bei 11,8% der Studienteilnehmer Weizen, 7,8% Kartoffeln,,5% Milch und 1,5% Ei. Sinlac und Sinlac AP verursachte lediglich bei Studienteilnehmern entzündliche Hautirritationen (trotz negativer Werte für Reis- und Johannisbrot spezifisches IgE); beide Studienteilnehmer reagierten aber auch auf Ei. Aufgrund des niedrigen Allergierisikos ist Sinlac eine sichere Alternative für Säuglinge mit Nahrungsmittelallergien (außer bei einer Reis- oder Johannisbrotallergie). Die Vorteile einer AP-Supplementation sind in weiteren Studien zu zeigen. Bauer F et al., High Tolerability of a Rice and Carob-Based Cereal Demonstrated in Highly Allergic Infants and Children: A Randomized Open- Food Challenge Trial. J Allergy Ther 1, 7: Eine randomisierte, klinische Studie prüfte die Verträglichkeit von Sinlac mit oder ohne AP. Verglichen wurde mit typisch allergischen Nahrungsmitteln Weizen, Milch, Ei, Kartoffel (= WMEP) bei Teilnehmern von Monaten mit schweren Nahrungsmittelallergien. Erfasst wurde das Auftreten von allergischen Symptomen nach Gabe der Nahrung im - Minuten-Intervall und Beobachtung innerhalb der nächsten Stunden. Von 51 Teilnehmern 1: Auftreten von allergischen Reaktionen ITT Population PP Population N Allergische Reaktion N Allergische Reaktion Nein Ja Nein Ja WMEP 51 51% () 9% (5) 5 5% (1) 8% (1) Sinlac 51 98% (5) % (1) 5 9% () % (1) Sinlac AP 51 98% (5) % (1) 5 9% () % (1)

8 Aktuelles zur Ernährung Calcium- und Laktose- Mangel bei allergiefreier Ernährung Bei Kuhmilchallergie (KMPA), schweren gastrointestinalen Störungen und multiplen Nahrungsmittelallergien im Säuglingsalter wird in der Regel eine Umstellung auf eine Spezialnahrung verordnet. Doch dies kann das Gedeihen erschweren. Die meisten Spezialnahrungen enthalten deutlich mehr Eiweiß als Formulanahrungen für gesunde Säuglinge, zum Ausgleich einer verminderten Stickstoffaufnahme und -speicherung. Daraus lässt sich schließen, dass die Eiweißqualität nicht der von intaktem Eiweiß gleichzusetzen ist. Während ein hoher Eiweißanteil bei herkömmlichen Säuglingsnahrungen als Risikofaktor für ein späteres Übergewicht gilt, stellt er bei therapeutischen Nahrungen eine Voraussetzung für ein alters gerechtes Wachstum dar. Bei Spezialnahrungen aber auch, wenn die Mutter weiter stillt ist eine ausreichende Versorgung mit Mikronährstoffen nur in den ersten Lebensmonaten gewährleistet. Der steigende Bedarf an vielen Mikronährstoffen wird durch die Beikost kompensiert, was bei allergischen Säuglingen nicht uneingeschränkt möglich ist. Die Problematik wird am Beispiel Calcium gezeigt. Auch der Verzicht auf Laktose bei den meisten therapeutischen Nahrungen wird kritisch beleuchtet, da diese viele Vorzüge und einen wichtigen Einfluss auf die Entwicklung der Darmflora hat (vgl. Kasten). Die notwendige Umstellung auf eine Spezialnahrung garantiert abhängig von Alter und Ernährungszustand keine ausreichende Versorgung mit Makro- und Mikronährstoffen. Die Kooperation mit einer Ernährungsfachkraft ist deshalb angeraten. Reese I, Schäfer C: Einsatz von therapeutischen Spezialnahrungen im Säuglingsalter Bedarfsdeckung unter veränderten Voraussetzungen. Allergologie,, 1: 1 8 Bedeutung der Laktose Laktose ist nach Fett der wichtigste Energielieferant bei ge stillten Säuglingen. Frauenmilch enthält 8, 1, g/1 kcal und macht damit etwa % ihres Energiegehalts aus (EFSA 1). Laktose wird im Dünndarm durch das Enzym Laktase in seine resorptionsfähigen Bausteine Glukose und Galaktose gespalten. Laktose verbessert die intestinale Resorption von Calcium und dessen Verwertung zur Mineralisation des Skeletts. (Abrams et al., ). Laktose fördert das Wachstum von Bifidusbakterien im Kolon und hat präbiotische Wirkungen (Haschke et al., 1997). Muttermilch enthält Laktose. Dies weist auf ihre besondere Bedeutung für Säuglinge hin, die über ihre Rolle als Energiequelle und die derzeit bekannten Funktionen der Laktose mit großer Wahrscheinlichkeit weit hinausgeht. Auch die EFSA vertritt in ihrer aktuellen Publikation die Meinung: Säuglingsanfangs- und Folgenahrungen für gesunde Säuglinge sollten nach dem Vorbild der Muttermilch Laktose als Kohlenhydrat enthalten. EFSA: Scientific opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae. EFSA Journal 1; 1(7): 7 Herausgeber: Deutschland 5 Frankfurt nni@de.nestle.com Redaktion: Dr. Mike Poßner, Herbert Lechner M. A. Realisation: lechnerpress, 81 Marklkofen, Aigen 1 Werbeagentur Bauerkämper, 855 Aufkirchen, Eichenring a Abb.: Nestlé, UBER IMAGES / famveldman / Henrik Dolle / privat Nestlé Nutrition Institute Deutschland Ernährung Gesundheit Entwicklung Expertenwissen und Fortbildung für Ihre Praxis aktuell und neutral, print und online Stand / Jetzt kostenlos registrieren! nestlenutrition-institute.de