Krankenkassen im internationalen Kontext und ihre historische Entwicklung

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1 Krankenkassen im internationalen Kontext und ihre historische Entwicklung Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Ressourcenpooling & (Re-)Allokation Bevölkerung Versicherung Wer? Für was? Steward / Regulierer Regulierung Zugang und Versorgung Leistungseinkauf/ Verträge/ Vergütung Beitragseinnehmeparty Zahler ( Third- payer ) Ressourcenmobilisierung/ aufbringung Systemtypologie

3 SHI-Länder mit Sozialer/ gesetzl. Krankenversicherung in Westeuropa Mittel- und Osteuropa (von Semashko zu GKV) Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Westeuropa

4 Steuerfinanzierte NHS-Systeme in Westeuropa

5 Klassisches integriertes NHS-System Zentralregierung Allgemeine Steuern Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche NHS = Zahler &

6 Reformentwicklung 1 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche

7 Reformentwicklung 2 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Staatliche, rechtlich selbstständige

8 Reformentwicklung 3 Zentralregierung Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit (Geld folgt Patient) Staatliche, rechtlich selbstständige

9 Reformentwicklung 4 Zentral Regionalregierungen Aber: Purchaser provider split Finanzierung über nationale oder regionale Steuern? Einheitlicher Allgemeine Leistungskatalog? Angebotsplanung Steuern und Qualitätssicherung gleich? Zugang über Regionsgrenzen hinweg möglich? Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche, rechtlich selbstständige

10 Reformentwicklung 5 Regionalregierungen Allgemeine Steuern Purchaser provider split Bevölkerung Beschränkter Zugang Wahlfreiheit Staatliche (Publicprivate mix)

11 Damit große strukturelle Ähnlichkeit mit GKV-Systemen! Krankenkassen Überwiegend lohnabhängige Sozialbeiträge (Versicherte) Bevölkerung Wahlfreiheit Versorgungs- und Vergütungs- verträge (Publicprivate mix)

12 Sozialversicherungssysteme in Westeuropa ( Bismarck-Länder ; GKV/SHI)

13 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte GKV ist historisch an Arbeitsverhältnis gebunden, dann Versichertenkreis erweitert Bürgerversicherung mit 100% gesetzlich nur in Niederlanden (für besondere Ausgaben, seit 1968), Schweiz (seit 1996), Belgien (seit 1998) und Frankreich (seit 2000) und seit auch in den Niederlande (akute Krankenversorgung)

14 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Krankenkassen-Wahlfreiheit in Belgien, Deutschland, den Niederlanden und Schweiz, d.h. Responsiveness potentiell höher Deutschland erlaubt/ verlangt (wie die Niederlande bis 2005) private Krankenversicherung von Besserverdienenden/ Selbstständigen (NL bis 2005: keine Wahl zwischen GKV und PKV)

15 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ variabler Anteil Steuern) in Belgien, Deutschland, Frankreich, Luxemburg, Österreich Keine Beitragsmessungsgrenze in Belgien oder Frankreich Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie in Schweiz Mischsystem (Beitrag + Pauschale) in den Niederlanden

16 Krankenkassenbeiträge in Abhängigkeit vom Einkommen in verschiedenen GKV-Ländern Schweiz (pro Person, abhängig von Prämienregion)

17 Schweiz: Prämien für 2005 (in CHF/ Monat) Ca. 3500/ Jahr Ca. 1500/ Jahr

18 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Frankreich: 1998 Umstellung von Lohn- Beiträgen zu Beiträgen auf Löhne, Zinsen und Mieten = Verringerung von 6,8% auf 6,0% Niederlande: Abgabe von Privatversicherten an GKV zwecks Risikoausgleich (bis 2005)

19 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Beitragseinnehmer = Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande) oder Kassenverband (Luxemburg); dadurch weniger Probleme bei Finanzallokation Finanzieller Risiko-Struktur-Ausgleich in Belgien, Deutschland und Niederlande ermöglicht gleiche bzw. ähnliche Beitragssätze für alle; aber: chronisch Kranke bleiben schlechtes Risiko!

20 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Anzahl der Krankenkassen A* B* CH D* F* L* NL * mit Selbstverwaltung

21 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Alle Vergütungssysteme sind schlecht; das am wenigsten schlechte sollte gewählt werden. Kostendämpfung = typische Schwäche von GKV- Systemen, da viele Zahler (Krankenkassen). Klassischer Ansatz: Kollektivverträge, am ausgeprägtesten in Deutschland.

22 Beitragseinnehmer Zahler Versicherte Neuer Ansatz: Bildung einheitlicher Einkäufer für Krankenhäuser (Frankreich und Österreich) Niederlande: Kollektivverträge sind/ werden illegal (Interpretation des EU-Kartellrechts), aber Kassen nutzen Möglichkeit zu Selektivverträgen und Vergütungssenkung nicht.

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