Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren

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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Hinweis: Bei Angestellten ist der Antrag vom Arbeitgeber (anstellende/r Ärztin/Arzt bzw. MVZ) zu stellen. Die Antragstellung erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname Niederlassungsdatum Ich habe eine Ermächtigung seit/ab Die Antragstellung erfolgt für eine(n) Angestellte(n) Name, Vorname des/der Antragstellers/-in Niederlassungsdatum Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Die Leistungen werden beantragt für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ Dialyse Stand: Seite 1 von 5

2 Fachliche Qualifikation Ich bin Fachärztin/Facharzt für Innere Medizin Ich bin Fachärztin/Facharzt für Kinderheilkunde Ich führe die Schwerpunkt- bzw. Gebietsbezeichnung Nephrologie Wurde Ihnen bereits eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung der o. g. Leistungen durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung erteilt? nein ja (Bescheid bitte beifügen) Nur für Kinderärzte: Ich erkläre, dass ich mindestens 1000 Dialysen, davon mindestens 250 Hämodialysen und mindestens 250 Peritonealdialysen selbständig durchgeführt habe. Ich bestätige, dass ich unter Anleitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes mindestens 24 Monate in der pädiatrischen Nephrologie und mindestens 12 Monate in der Dialyse tätig war (Zeugnisse und Bescheinigungen bitte beilegen). Wir weisen darauf hin, dass für Kinderärzte zur Teilnahme an dieser Vereinbarung grundsätzlich die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium erforderlich ist. Organisatorische Anforderungen In meiner Praxis werden folgende Dialyseverfahren angeboten: Zentrumsdialyse Heimdialyse Zentralisierte Heimdialyse Die zentralisierte Heimdialyse wird in folgenden Räumen durchgeführt: (Bitte vollständige Adresse angeben) Dialyse Stand: Seite 2 von 5

3 In meiner Praxis werden pro Jahr bis zu 30 Patienten bis zu 100 Patienten bis zu Patienten kontinuierlich in der Zentrumsdialyse oder zentralisierten Heimdialyse behandelt (Hämodialyse und Peritonealdialyse). Folgende weitere Ärzte sind in meiner Praxis in der Dialyse beschäftigt: (Bitte Schwerpunkt- bzw. Gebietsbezeichnung angeben) Folgende Dialyseverfahren werden in Kooperation durchgeführt: Es besteht eine Kooperation mit folgender Dialysepraxis: Es besteht eine Kooperation mit folgendem Transplantationszentrum: Für Kinder: Für Erwachsene: Dialyse Stand: Seite 3 von 5

4 Für die pädiatrische und psychosoziale Betreuung von Kindern stehen folgende Fachkräfte zur Verfügung: Für die Hämodialyse als Zentrumsdialyse von Erwachsenen stehen Verfügung. Behandlungsplätze zur Ich verpflichte mich, die folgenden organisatorischen Anforderungen zu erfüllen: ständige Rufbereitschaft sowie ein 24-stündiger pflegerischer Bereitschaftsdienst oder Absprachen mit folgender Dialysepraxis zur Übernahme von Notfällen: Persönliche Verfügbarkeit im Falle einer med. Komplikation bei der LC-Dialyse innerhalb von 30 Minuten Der notärztliche Rettungsdienst steht bei lebensgefährlichen Komplikationen unmittelbar zur Verfügung Persönliche Beratung und Beurteilung von LC-Patienten einmal wöchentlich. Anforderungen an die Praxisausstattung Ich erkläre, dass ich die in 6 der Vereinbarung genannten Voraussetzungen bezüglich der apparativen Ausstattung erfülle. Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der KVH die Erfüllung der räumlichen und organisatorischen Anforderungen in der Einrichtung daraufhin überprüfen kann, ob sie den Bestimmungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren entsprechen. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung gem. 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von Blutreinigungsverfahren (Qualitätssicherungsvereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren) Dialyse Stand: Seite 4 von 5

5 Die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen ist erst nach der Genehmigungserteilung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig. Zudem ist eine Genehmigung zur Übernahme eines Versorgungsauftrags zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten zu beantragen, sofern Sie in einer neu zu etablierenden Praxis tätig werden. Gebühren Für die Bearbeitung von Anträgen auf Abrechnungsgenehmigungen, die ein Mitglied der KVH innerhalb von 12 Monaten nach Beginn der Mitgliedschaft vollständig stellt, werden höchstens Gebühren bis zu 300,00 erhoben. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, Nr Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, BLZ Vermerk Gebühr für Q/Genehmigung. Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Antragsteller/in Datum Unterschrift Angestellte/r Dialyse Stand: Seite 5 von 5

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