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1 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag Errichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der Dialyse im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß 135 Abs. 2 SGB V und der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name des MVZ-Vertretungsberechtigten oder anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller -Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für:.. ab (Datum): in einer Einzel- oder Gemeinschaftspraxis in einem MVZ im Rahmen einer Angestelltentätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung.. Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: NBSNR: A-BS-Dialyse Seite 1/5

2 Für die Praxis/Einrichtung wird die Errichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte beantragt: Für die Durchführung von Zentrumsdialysen ab:... in:... Behandlungsplätze:... davon für infektiöse Patienten:... Für die Durchführung von Zentrumsdialysen in einer örtlich getrennten Betriebsstätte gelten alle Anforderungen nach 5 Abs. 7a - c sowie die organisatorischen und apparativen Voraussetzungen der Vereinbarung. Hinweis: Sind in der Betriebsstätte weniger als 10 Behandlungsplätze (Zentrumsdialyse) vorgesehen, ist gemäß 5 (7b) ein gesonderter, formloser Antrag für eine Ausnahmegenehmigung an die zuständige Bezirksstelle zu stellen. Für die Durchführung der zentralisierten Heimdialyse ab:... in:... Behandlungsplätze:... davon für infektiöse Patienten:... Für die Errichtung einer örtlich getrennten Betriebsstätte für die zentralisierte Heimdialyse sind mindestens 2 qualifizierte Ärzte in der Praxis/Einrichtung notwendig. In der zentralisierten Heimdialyse dürfen nur Patienten behandelt werden, welche aufgrund ihres Krankheitsbildes der Zentrumsdialyse nicht bedürfen, aber aus personellen, sozialen oder organisatorischen Gründen nicht in der Lage sind, die Heimdialyse durchzuführen. 2 Forderungen der Vereinbarung 2.1 Angabe der Ärzte für die Durchführung der Dialyse in der Praxis/Einrichtung und in der beantragten Betriebsstätte *) zutreffendes bitte ankreuzen Name Facharzt für.../schwerpunkt in Praxis/ Einrichtung *) in beantragter Betriebsstätte*) A-BS-Dialyse Seite 2/5

3 2.2 Dialyseverfahren in der Betriebsstätte: Folgende Dialyseverfahren werden in der Betriebsstätte vorgehalten: 2.3 Dialyseverfahren in Kooperation: Folgende Dialyseverfahren der Betriebsstätte werden in Kooperation erbracht: mit der Dialysepraxis in:... mit der ermächtigten Einrichtung in: 2.4 Kooperation mit dem Transplantationszentrum (Erwachsenendialyse): Die Betriebsstätte kooperiert mit folgendem Transplantationszentrum: Ärztliche Präsenz/Rufbereitschaft und pflegerische Bereitschaftsdienst In der Betriebsstätte erfolgt die Gewährleistung 24 Stunden pro Tag durch die Betriebsstätte selbst durch die eigene Praxis/Einrichtung... in Kooperation mit: Behandlungen in der Betriebsstätte In der Betriebsstätte werden mehr als 30 Patienten/Jahr behandelt oder mehr als 4500 Hämodialysen/Jahr durchgeführt mehr als 80 Patienten/Jahr behandelt oder mehr als Hämodialysen/Jahr durchgeführt A-BS-Dialyse Seite 3/5

4 2.7 Apparative Anforderungen Es wird bestätigt, dass in der Betriebsstätte folgende apparative Ausstattung vorgehalten wird: Hämodialysegeräte mit Volumenbilanzierung Möglichkeit für Dialyse mit High-Flux-Dialysatoren Möglichkeit für Einsatz von Acetat- und Bicarbonatdialysat Umkehrosmoseanlage für Reinwasseraufbereitung Notfallausrüstung mit - Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) - Absaugvorrichtung - Sauerstoffversorgung - Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop - Analysemöglichkeit für Elektrolyte in Serum und Dialysat sowie für Hämoglobin oder Hämatokritbestimmung 2.8 Durchführung der Dokumentationen Die Dokumentationen über die Entscheidungen, weshalb die Heimdialyse nicht durchgeführt werden kann und die Zentrumsdialyse nicht geboten ist, werden durchgeführt. 2.9 Ärztliche Erreichbarkeit bei Komplikationen und Zwischenfällen Es steht der Dialysearzt aus der eigenen Praxis/Einrichtung zeitgerecht zur Verfügung aus der ermächtigten Einrichtung in... zeitgerecht zur Verfügung Durchführung der Visiten in der Betriebsstätte Der Dialysearzt führt mind. 1 x wöchentlich die Visite durch Pflegerische Personal Das pflegerische Personal wird sichergestellt durch die eigene Praxis/Einrichtung selbst. in Kooperation mit... A-BS-Dialyse Seite 4/5

5 3 Erklärung des/der Antragstellers(in) Die erforderlichen Dokumentationen gemäß 5 werden für die Betriebsstätte geführt. Für die im Rahmen der Vereinbarung durchzuführenden Überprüfungen in der Betriebsstätte gebe wird das Einverständnis gegeben. Alle Änderungen hinsichtlich der organisatorischen und apparativen Voraussetzungen bzw. bei vorhandenen Kooperationen sowie bei den dialyseerbringenden Ärzte in der Betriebsstätte sind der zuständigen KVS-Bezirksgeschäftsstelle mitzuteilen.... Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben) Stempel Antragsteller(in)... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer(in) (sofern abweichend vom Antragsteller) A-BS-Dialyse Seite 5/5

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