Qualitätssicherungsbericht 2010 Disease Management Programme in Westfalen-Lippe

Transkript

1 Qualitätssicherungsbericht 2010 Disease Management Programme in Westfalen-Lippe (Stand: 2.4) Gemeinsame Einrichtung Disease Management Programme in Westfalen-Lippe (Hrsg.) Autoren: Dr. Bernd Hagen, Dr. Sabine Groos, Jens Kretschmann, Arne Weber, Stephan Blaschy, Dr. Lutz Altenhofen DMP Projektbüro Köln, 12. Mai 2014

2 Inhaltsverzeichnis 1. Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten Zusammenfassung zu den vereinbarten DMP Disease Management Programme Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Externe Evaluation Sonstige ergänzende Studien zum DMP DMP in Westfalen-Lippe Qualitätssicherung im DMP Qualitätssicherungsziele und Probleme ihrer Herleitung Strukturqualität Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Prozessqualität Reminder und Feedback als Instrumente der Qualitätssicherung Ergebnisqualität Methodische Grundlagen der hier vorgenommenen Analysen DMP Brustkrebs Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Brustkrebs Definition und Prävalenz des Brustkrebs Ziele des DMP Brustkrebs Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang Ausgewählte Ergebnisse Patientenkollektiv und Erreichungsgrad Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Weitere Qualitätsziele Patientinnen nach Schweregrad ihrer Erkrankung Maßnahmen zur Diagnostik

3 5.9 Behandlungsmaßnahmen Operative Verfahren Strahlentherapien Chemotherapien Endokrine Therapien Gabe von Bisphosphonaten Dropout-Analyse: Patientinnen, die 201= nicht mehr dokumentiert wurden Vergleich mit Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung des stationären Bereichs DMP Diabetes mellitus Typ Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2 und Kooperation der Versorgungsebenen. 57 Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenzahl und Erreichungsgrad des DMP Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate Blutzuckersenkende Therapie Gewichtsentwicklung nach Insulinierung Weitere Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplanung und Überweisungen Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die 2010 nicht mehr dokumentiert wurden

4 6.17. Vergleich mit Studien DMP Diabetes mellitus Typ Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Diabetes mellitus Typ Definition und Prävalenz des Diabetes mellitus Typ Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 1 und Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang und Patientenkollektiv Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleit- und Folgeerkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Stoffwechseleinstellung, Blutdruck und Serum-Kreatinin Stoffwechseleinstellung Stoffwechselentgleisungen Blutdruck Serum-Kreatinin und glomeruläre Filtrationsrate Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplanung und Überweisungen Vergleich der hausärztlich und in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die 2010 nicht mehr dokumentiert wurden Vergleich mit Studien Koronare Herzkrankheit Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Koronare Herzkrankheit Definition und Prävalenz der koronaren Herzkrankheit Ziele des DMP Koronare Herzkrankheit und Kooperation der Versorgungsebenen Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenzahl und Erreichungsgrad des DMP

5 Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei Einschreibung Begleiterkrankungen und relevante Ereignisse Schmerzsymptomatik und Risikofaktoren Blutdruck Koronartherapeutische Interventionen und Notfälle Medikation Medikation bei Begleit- und Folgeerkrankungen Schulungen Behandlungsplan Dropout-Analyse: Patienten, die 2010 nicht mehr dokumentiert wurden Vergleich mit Studien DMP Asthma bronchiale Einführende Zusammenfassung der Ergebnisse des DMP Asthma bronchiale Definition der Erkrankung und Prävalenz des Asthma bronchiale Ziele des DMP Asthma bronchiale Dokumentierende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenkollektiv und Erreichungsgrad im DMP Gesamtübersicht der Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziel Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Subgruppenspezifische Darstellungen der Qualitätsziele Vermeidung von stationären Notfällen Überprüfung der Inhalationstechnik Erhöhung des Anteil mit ICS als Dauermedikation Schriftlicher Selbstmanagementplan und Schulungen Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung in das DMP Asthma-Symptomatik, aktuelle Befunde und Begleiterkrankungen Kontrollgradeinteilung anhand der Symptomhäufigkeit, der Peak-Flow-Sollwert- Erreichung und dem Auftreten von stationären Notfällen

6 Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die 2010 nicht mehr dokumentiert wurden Vergleich mit anderen Studien DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Definition und Prävalenz der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung Ziele des DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Teilnehmende Ärzte und stationäre Einrichtungen Datenumfang, Patientenzahl und Erreichungsgrad des DMP Gesamtübersicht zur Qualitätszielerreichung gemäß RSAV Allgemeiner und gruppenspezifischer Zielerreichungsgrad Qualitätsziele Dokumentationsvollständigkeit und -plausibilität Patientenmerkmale und Befunde bei der Einschreibung Begleiterkrankungen, auffällige Befunde, Risikofaktoren Tabakverzicht Übergewicht Stationäre Notfälle und Exazerbationen Medikation Schulung Inhalationstechnik und Behandlungsplan Vergleich der hausärztlich und von pneumologisch qualifizierten Fachärzten betreuten Patienten Dropout-Analyse: Patienten, die 2010 nicht mehr dokumentiert wurden Vergleich mit Studien Anhang Abkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis

7 1. Der Qualitätsbericht als Instrument der Qualitätssicherung: Zielsetzung und Adressaten Mit diesem aktuellen Qualitätsbericht fasst die Gemeinsame Einrichtung (GE) die Maßnahmen zur Qualitätssicherung in den Disease Management Programmen (DMP) im Jahr 2010 zusammen und bietet eine differenzierte Analyse der im Rahmen der DMP Westfalen-Lippe für verschiedene Indikationen erstellten Dokumentationen. Qualitätsberichte im Gesundheitssystem sollen als Instrumente zur Beobachtung und Darlegung der Qualität von Versorgungsstrukturen, Behandlungsprozessen und -ergebnissen verstanden werden. Die DMP sind in den spezifischen medizinisch-normativen Rahmen der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (RSAV) eingebettet. Auf Basis der Empfehlungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) werden darin die seitens des Bundesministeriums für Gesundheit gestellten strukturellen und prozessualen Anforderungen der Behandlungsprogramme formuliert. In Abstimmung mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss erarbeiten der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung geeignet erscheinende Qualitätsziele. Der G-BA bedient sich in der Entwicklung und Aktualisierung von Vorschlägen zu den DMP-Regularien namhafter medizinischer Experten aus dem Krankenhausbereich und der vertragsärztlichen Versorgung, der gesetzlichen Krankenkassen, der Patientenvertreter sowie der ärztlichen Selbstverwaltung, die in verschiedenen Arbeitsgruppen Beschlussempfehlungen des G-BA vorbereiten. Auch das Kölner Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen ist in die Beratungen dieser Gremien einbezogen. Die entsprechenden DMP-Verträge, die in den Versorgungsregionen mit unterschiedlichen Partnern geschlossen werden müssen, unterliegen der Prüfaufsicht des Bundesversicherungsamtes (BVA). Bundesweit hat das BVA aktuell (Stand Januar 2012) Programme zugelassen, in die 6 Millionen Versicherte eingeschrieben sind. Der vorliegende Bericht fokussiert die DMP-Umsetzung in der Region Westfalen-Lippe. Der Qualitätsbericht 2010 richtet sich an die an den DMP teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, die Patientinnen und Patienten, die interessierte Fachöffentlichkeit, die Entscheidungsträger in der Gesundheitspolitik und insbesondere auch an die Kritiker der Programme. Es ist ein erklärtes Ziel der DMP-Vertragspartner, diesen Adressaten mit den vorliegenden Analysen ein umfassendes Bild zur Umsetzung der strukturierten Behandlungsprogramme im Vertragsgebiet Westfalen-Lippe zu liefern. 7

8 2. Zusammenfassung zu den vereinbarten DMP DMP Brustkrebs Beteiligung: Im Jahr 2008 erkrankten in NRW rund Frauen an Brustkrebs. Etwa die Hälfte dieser Frauen dürfte aus Westfalen-Lippe stammen. Bezogen auf die erwarteten Neuerkrankungen im Berichtsjahr werden etwa 25 % der von Brustkrebs betroffenen Frauen im DMP erfasst. Medizinische Ausgangsbefunde: Etwas mehr als jede zweite Patientin (50,4 %) wurde in einem frühen Erkrankungsstadium (pt1) behandelt und hat somit eine gute Prognose im Hinblick auf ihr weiteres Überleben. Qualitätszielerreichung: Ca. 8 von 10 Frauen (81,7) % der Frauen mit einem pt1- Befund konnten brusterhaltend therapiert werden. Bei deutlich mehr Patientinnen als in den von den DMP-Vertragspartnern festgelegten Qualitätszielvorgaben wurde jeweils bei entsprechender Indikation eine Strahlentherapie abgeschlossen (91,1 %) oder eine adjuvante endokrine Therapie durchgeführt (90,2 %). DMP Diabetes mellitus Typ 2 Beteiligung: Auf der Grundlage von aktuellen Umfragedaten zur Diabetesprävalenz des Robert-Koch-Institutes lässt sich vermuten, dass die im Jahr 2010 im DMP betreuten Patienten etwa 66 % aller an einem Diabetes mellitus Typ 2 erkrankten gesetzlich Versicherten in diesem KV-Bereich entsprechen. Etwa 9,5 % der Patienten werden in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreut. Qualitätszielerreichung: Insgesamt werden sieben der zehn patientenbezogenen Qualitätsziele erreicht (Anteil von Patienten mit einem HbA 1c unter 8,5 %, individuellen HbA 1c - Wert einhalten, Vermeiden von Hypoglykämien und stationären Diabetes-Behandlungen, Blutdruck unter 140/90 mmhg bei Hypertonie, Überprüfen der Nierenfunktion, Verordnen von Metformin bei Übergewicht). Unterschritten wird die gewünschte Quote bei der Verordnung von Thrombozyten-Aggregationshemmern (TAH) in der Gruppe von Patienten mit spezifischen Indikationen, der Überprüfung der Netzhaut sowie der Überweisung von Patienten mit einer schweren Fußläsion. Veränderung zum Vorjahr: Im Vergleich zum Vorjahr erreichen mehr Patienten die gesetzten Zielgrenzen. Vor allem beim Erreichen des HbA 1c -Zielwerts, eines normotonen Blutdrucks und der Verordnung von Metformin sind deutlichere Verbesserungen festzustellen. Dagegen sind bei der Netzhautüberprüfung sowie der Überweisung infolge schwerer Fußläsionen zum wiederholten Mal rückläufige Entwicklungen zu erkennen. Schulungen und Kooperation der Versorgungsebenen: Sechs von zehn Patienten bzw. knapp zwei von zehn Patienten mit einer arteriellen Hypertonie, die bis Ende Juni 2008 in das DMP eingeschrieben wurden, gelten jeweils als spezifisch geschult. Insgesamt wurde etwa vier von zehn Patienten bzw. zwei von zehn der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie jeweils eine Schulung empfohlen. Dieser Empfehlung sind etwas mehr als die Hälfte (Diabetes-Schulung) bzw. vier von zehn (Hypertonie-Schulung) der Patien- 8

9 ten innerhalb von 12 Monaten nachgekommen wurden innerhalb eines Jahres 13 von 100 hausärztlich betreuten Patienten diabetesbezogen über- oder eingewiesen. Dropout-Analyse: Mehr als der im Jahr 2009 DMP betreuten Diabetiker haben im Jahr 2010 das Programm verlassen. Patienten, die aus dem DMP ausscheiden, sind im Mittel fast drei Jahre älter als die verbliebenen Patienten und häufiger stationär behandlungsbedürftig. Zudem wurde bei ihnen 2009 im Vergleich zum Vorjahr häufiger ein Herzinfarkt, eine Amputation, Dialyse oder Erblindung festgehalten. DMP Diabetes mellitus Typ 1 Beteiligung: 2010 beteiligen sich insgesamt Patienten am DMP Diabetes mellitus Typ 1. Der Anteil von Frauen an diesen Patienten liegt bei 46,5 %, das durchschnittliche Alter der Patienten beträgt 43,9 Jahre. Etwa 80,7 % der Patienten werden in diabetologischen Schwerpunktpraxen betreut. Qualitätszielerreichung: Vier der dreizehn patientenbezogenen Qualitätsziele des DMP werden erreicht. Übertroffen werden die Zielwerte zum Vermeiden hypoglykämischer Stoffwechselentgleisungen, zum Erreichen eines Blutdrucks unter 140/90 mmhg bei erwachsenen Patienten mit arterieller Hypertonie sowie zur Überprüfung der Sensibilität und des Pulsstatus. Die Ziele zur Vermeidung stationärer Diabetes-Behandlungen und zum Überprüfen des Fußstatus werden nur knapp verfehlt. Unterschritten werden ebenfalls die geforderten Quoten in Bezug auf einen HbA 1c unter 8,5 %, die Überprüfung der Nierenfunktion bei Patienten mit persistierender Urin-Albumin-Ausscheidung ab einem Alter von 11 Jahren, die Überprüfung des Urin-Albumingehalts, die Verordnung von Thrombozyten- Aggregationshemmern (TAH), die Wahrnehmung von Schulungen und die Überweisungen infolge einer schweren Fußläsion. Veränderungen zum Vorjahr: Im Vergleich zum Vorjahr erreichen mehr Patienten ausgewählte Qualitätsziele, die den individuellen HbA 1c -Zielwert, den normotensiven Blutdruck betreffen oder auf die Wahrnehmung von Diabetes- und Hypertonieschulungen abzielen. Weniger Patienten als im Vorjahr erreichen einen HbA 1c Wert von unter 8,5 %, werden auf ihre Nierenfunktion labordiagnostisch geprüft (Urin-Albumingehalt) oder werden hinsichtlich des Auftretens von mikrovaskulären Komplikationen untersucht (Sensibilitäts- und Pulsstatus-Prüfung). Auch hinsichtlich der Prüfung des Fußstatus sowie der Verordnung von TAH bei spezifischen Indikationen zeigen sich dagegen leicht niedrigere Quoten als Schulung und Kooperation der Versorgungsebenen: Neun von zehn Patienten bzw. zwei von 10 derjenigen mit einer arteriellen Hypertonie, die vor dem 30. Juni 2008 in das DMP eingeschrieben wurden, gelten jeweils als spezifisch geschult. Insgesamt wurden vier von zehn bzw. elf von 100 der Patienten mit einer arteriellen Hypertonie jeweils eine Schulung empfohlen. Dieser Empfehlung ist 2010 ungefähr die Hälfte der Patienten sowohl hinsichtlich einer Diabetes- als auch einer Hypertonie-Schulung innerhalb von 12 Monaten nachgekommen. Dropout-Analyse: Die im Jahr 2010 aus dem DMP ausgeschiedenen Typ 1- Diabetiker sind etwas jünger, sie sind seltener stationär behandlungsbedürftig, und sie er- 9

10 leiden seltener hypoglykämische Stoffwechselentgleisungen als die im DMP verbliebenen Patienten. DMP Koronare Herzkrankheit Beteiligung: 2010 beteiligen sich insgesamt Patienten am DMP Koronare Herzkrankheit (KHK). Vor dem Hintergrund von aktuellen Befragungsdaten des Robert-Koch- Institutes sind vermutlich etwa 43 % aller regionalen KHK-Patienten in das DMP eingeschrieben. 7,1 % der Patienten nehmen 2010 zusätzlich auch an dem Modul Chronische Herzinsuffizienz teil. Qualitätszielerreichung: Drei der sieben patienten- bzw. behandlungsbezogenen Qualitätsziele mit einer quantitativen Zielvorgabe werden 2010 erreicht: die geforderten Quoten werden überschritten für den Anteil Patienten mit einem normotonen Blutdruck bei Hypertonie sowie für die Verordnungsraten von Thrombozyten-Aggregationshemmern (TAH) und Statinen. Nur knapp unterschritten wird die gewünschte Quote beim Verordnen von Beta-Blockern, etwas deutlicher verfehlt wird diejenige zum Verordnen von ACE-Hemmern. Dies betrifft jeweils sowohl die Gesamtgruppe als auch die Patienten im Modul Herzinsuffizienz. Veränderung zum Vorjahr: Gegenüber 2009 erreichen im Jahr 2010 mehr Patienten die medikationsbezogenen Ziele. Insofern ist von einer weiteren Intensivierung der sekundärpräventiven Bemühungen auszugehen. Dropout-Analyse: Etwa 10 % der KHK-Patienten scheiden im Verlauf des Vorjahres aus dem DMP aus. Gegenüber den verbliebenen sind die ausgeschiedenen KHK-Patienten durchschnittlich zweieinhalb Jahre älter und weisen vor allem eine höhere Rate dokumentierter stationärer Behandlungen auf. DMP Asthma bronchiale Beteiligung: 2010 nehmen Patienten sowie Praxen am DMP teil. Diese Zahl entspricht etwa 26 % aller Asthma-Patienten in der Region Westfalen-Lippe. Qualitätszielerreichung: Von den vier Qualitätszielen wird derzeit nur das der Vermeidung stationärer Notfälle im Sinne der hochgesteckten Zielvorgabe (90 % Erreichungsgrad) erfüllt. Aber nur knapp weniger als die geforderten 90 % der Patienten erhalten einen schriftlichen Selbstmanagementplan und werden hinsichtlich ihrer Inhalationstechnik geprüft oder erhalten ICS als Dauermedikation, sofern sie überhaupt einer Dauermedikation bedürfen. Veränderung zum Vorjahr: Die 2010 neu eingeschriebenen Patienten sind im Vergleich zu den Vorjahren etwas jünger, häufiger weiblich, der Anteil an Personen unter 18 Jahren ist höher und die tägliche Asthmasymptomatik sowie die verordnete Medikation ist für diese Subgruppe rückläufig. Die Zielerreichungsquoten steigen im Zeitverlauf deutlich an. Kooperation: DMP-Patienten in Behandlung bei einem Facharzt weisen eine stärkere Symptomausprägung auf als hausärztlich betreute Patienten. Ihnen werden von pneumo- 10

11 logisch qualifizierten Fachärzten deutlich mehr asthmaspezifische Wirkstoffe verordnet. Auch Patientenschulungen werden von pneumologisch qualifizierten Fachärzten häufiger angeboten und auch wahrgenommen. Dropout-Analyse: Ein bedeutsamer Anteil der DMP-Teilnehmer scheint aus administrativen Gründen aus dem DMP auszusteigen. Über ein Zehntel der Aussteiger nimmt im Folgejahr wieder teil. Für die im DMP verbliebenen Patienten werden häufiger neue Begleiterkrankungen oder stationäre Notfälle dokumentiert im Vergleich zum Vorjahr. DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD) Beteiligung: 2010 beteiligen sich insgesamt Patienten am DMP Chronisch obstruktive Atemwegserkrankung (COPD). Derzeit ist eine Erfassung von etwa 31 % aller erwarteten COPD-Patienten in zu vermuten. 11,8 % der Patienten werden in einer pneumologisch qualifizierten Facharztpraxis betreut. Qualitätszielerreichung: Die angestrebten Zielwerte hinsichtlich des Vermeiden stationärer Notfälle als auch von Exazerbationen werden deutlich überschritten. Berücksichtigt man nur die Patienten, denen inhalative Medikamente verordnet werden, erfolgt bei 75 % dieser Patienten eine regelmäßige Überprüfung der Inhalationstechnik. Veränderung zum Vorjahr: Gegenüber dem Vorjahr zeigt sich bei den Zielen zu den Exazerbationen und den stationären Notfällen eine leichte und bei der Inhalationstechnik eine etwas deutlichere Erhöhung der Erreichungsquoten. Hingegen ist beim Qualitätsziel zum Nichtrauchen eine leichte Verschlechterung zu konstatieren. Schulungen: Ein Drittel aller Patienten, die vor dem 30. Juni 2008 in das DMP eingeschrieben wurden, gelten als geschult. Insgesamt wurde jedem dritten Patienten eine COPD-Schulung empfohlen. Dieser Empfehlung wiederum sind etwa vier von zehn Patienten innerhalb von 12 Monaten nachgekommen. Patienten mit einem stärkeren Grad der Obstruktion wird häufiger eine Schulung empfohlen. Gleichzeitig nehmen sie eine empfohlene Schulung auch häufiger wahr. Dropout Analyse: Etwa 14 % der COPD-Patienten schieden im Verlauf des Vorjahres aus dem DMP aus. Der Anteil an Rauchern und Patienten mit einer FEV 1 von unter 50 % des Sollwertes ist in der Gruppe der ausgeschiedenen Patienten größer als in derjenigen, die im DMP verbleiben. 11

12 3. Disease Management Programme 3.1. Historie, Entwicklung und gesetzliche Vorgaben (RSAV) Disease Management Programme stellen organisatorische Maßnahmen dar, um die Behandlung und Betreuung chronisch kranker Menschen über verschiedene Behandlungspfade und Leistungssektoren der ambulanten und stationären Versorgung auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse zu optimieren. In den USA haben vor allem private und halböffentliche Krankenversicherungsorganisationen in den 1990er Jahren die Instrumente für solche Programme speziell im Interesse der Effizienzsteigerung entwickelt (Greiner, 2005). In Deutschland wurden 2002 die Grundelemente dieser Programme von Gesundheitsökonomen empfohlen und in gesetzliche Rahmenprogramme und ministerielle Erlassregelungen eingebunden. Sie wurden um verwaltungstechnische Regelungen mit dem Ziel ergänzt, eine weitgehend einheitliche Durchführung der Programme sicherzustellen. Diese Vorgaben werden allerdings ärztlicherseits oft als bürokratisch erlebt (Dunkelberg et al., 2006). Mit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur- Ausgleichsverordnung zum 1. Juli 2002 wurden erstmals gesetzliche Anforderungen an die DMP in Deutschland konkretisiert. Abgesehen vom DMP Brustkrebs fokussieren die Programme auf die hausärztliche Betreuung, die ärztliche Kooperation bei besonderer Gefährdung der Patienten und die Stärkung der Selbstkompetenz der Patienten durch Förderung der Patienten-Schulungsprogramme. Im Unterschied zu den US-amerikanischen Programmen stellen die hierzulande etablierten DMP Verbesserungen der Versorgungsqualität in den Vordergrund. DMP werden regional zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen, gesetzlichen Krankenkassen und Krankenhausbetreibern vertraglich vereinbart. Das BVA lässt die entsprechenden Programme auf Antrag zeitlich begrenzt zu und ist auch für die Verlängerung der Programme zuständig. Derzeit (Stand September 2011) geht das BVA von Programmen aus, in die Patienten eingeschrieben sind. Diese Zahl berücksichtigt dabei auch jene Versicherte, die an mehreren DMP teilnehmen. Für folgende Indikationen wurden Programme etabliert: Tabelle 3-1: Laufende DMP und Teilnehmerzahlen bundesweit Indikation laufende Programme Teilnehmer Beginn Asthma bronchiale /2005 Brustkrebs /2002 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) /2005 Diabetes mellitus Typ /2004 Diabetes mellitus Typ /2002 Koronare Herzkrankheit /2003 insgesamt insgesamt für Teilnahme am DMP ohne Berücksichtigung mehrfach eingeschriebener Patienten (BVA, Sept. 2011) 12

13 Sechs von zehn (59,5 %) aller eingeschriebenen Patienten werden allein im DMP Diabetes mellitus Typ 2 betreut. Die Implementierung und Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme für chronisch Kranke ist aufwändig und mit hohen Kosten verbunden. Daher erhielten bis Ende 2008 diejenigen Krankenkassen, die solche Programme für ihre chronisch kranken Versicherten anboten, einen Ausgleich für ihre damit verbundenen Aufwendungen. Seit Januar 2009 erhalten die Krankenkassen eine Pauschale für die Durchführung der Programme aus dem Gesundheitsfonds. Die sogenannte "Programmkostenpauschale" dient zur Deckung der Kosten für die ärztlichen DMP-Leistungen und Schulungen sowie für die kassenbezogenen Kosten, zum Beispiel für die Qualitätssicherung und die Evaluation der Programme Externe Evaluation Ob die DMP ihre erwartete Wirkung entfalten, soll durch eine nach einheitlichen Vorgaben des BVA gesteuerte externe Evaluation beantwortet werden. Hierzu haben die gesetzlichen Krankenkassen renommierte Institute beauftragt, die unterdessen erste Abschlussberichte zum DMP Diabetes mellitus Typ 2, Brustkrebs und KHK aus allen Vertragsregionen Deutschlands vorgelegt haben. Für die AOK und die Knappschaft führen das Institut für angewandte Sozialwissenschaft in Zusammenarbeit mit der Prognos AG und dem Wissenschaftlichen Institut der Ärzte Deutschlands eine Evaluation der DMP durch. Für die Betriebs- und Innungskrankenkassen sowie für die Ersatzkassen erfolgt diese durch die Medical Netcare GmbH, Münster. Eine wesentliche Grundlage der Evaluation bilden die für den Evaluationszeitraum relevanten versichertenbezogenen DMP-Dokumentationen. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung hat im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung Westfalen-Lippe den mit der Evaluation beauftragten Instituten nach entsprechender Pseudonymisierung Datensätze für alle Indikationen zur Verfügung gestellt. Neben den Dokumentationsdaten gehen den Evaluatoren kassenseitig wirtschaftliche und verordnungsbezogene Daten sowie zusätzlich auf Stichprobenebene vorgenommene Erhebungen zur Lebensqualität der Patienten zu. Auf Basis der Ergebnisse dieser Analysen hat das Bundesversicherungsamt im März 2009 den Bericht zur vergleichenden Evaluation strukturierter Behandlungsprogramme bei Diabetes mellitus Typ 2 vorgelegt. Die Ergebnisse der externen Evaluation der DMP bestätigen die zentralen Erkenntnisse aus Nordrhein, wonach es bei kontinuierlich betreuten Diabetikern zu einer weitgehenden Stabilisierung der Blutzuckereinstellung und zu einer Verbesserung der Blutdruckwerte und damit der kardio-vaskulären Risikosituation kommt. Bemerkenswert sind auch die Teilergebnisse der abschließenden ökonomischen Evaluation (BVA, 2009). Hiernach ist auf Basis von 10 %- Stichproben aus allen bundesweit dokumentierten DMP-Fällen zu entnehmen, dass die GKV für Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 durchschnittlich pro Halbjahr aufzubringen scheint. 37,2 % des Betrags entfallen auf den Anteil der stationär behandelten Patienten. Auch für medikamentöse Verordnungen wird demnach ein erheblicher Anteil von 30,9 % der durchschnittlichen Kosten aufgebracht, während die (überwiegend) vertragsärztlich erbrachten ambulanten Leistungen mit 313 (16,5 %) von den pro Halbjahr zu 13

14 Buche schlagen. Somit werden pro Jahr für den durchschnittlichen Typ 2-Diabetiker, der im DMP betreut wird, rund aufgebracht, von denen ca auf die stationäre Behandlung entfallen Sonstige ergänzende Studien zum DMP Fragt man nach den bisherigen Erfahrungen hinsichtlich der Wirksamkeit der DMP im Sinne der Verbesserung der Gesundheit, der Lebenserwartung oder der Lebensqualität der eingeschriebenen Patienten, drängt sich der Eindruck auf, dass die Versorgungsforschung auch international weder ausreichende Standards noch geeignete Vorbilder zur abschließenden oder zur begleitenden Evaluation dieser komplexen Interventionen entwickelt hat. Entsprechend erweisen sich die hierzu vorgenommenen Studien als außerordentlich heterogen hinsichtlich der Fragestellungen, ihres jeweiligen methodischen Zugangs und nicht zuletzt hinsichtlich der jeweiligen Datenbasis. Letzteres betrifft sowohl die Anzahl eingeschlossener Patienten als auch deren regionale oder kassenartbezogene Herkunft. Die in der folgenden Tabelle erstellte Übersicht, die nur die Arbeiten seit 2010 berücksichtigt, mag hiervon einen Eindruck liefern (Tabelle 3-2). Insofern in dieser Übersicht auch internationale Publikationen aufgegriffen werden, ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass das Konzept der Disease Management Programme im internationalen Vergleich sehr unterschiedlich implementiert worden ist. In den meisten dieser Arbeiten wurde versucht, den beiden zentralen methodischen Schwächen der DMP zu begegnen, nämlich dem Mangel an einer Kontrollgruppe und der Selbstselektivität der Teilnehmer bei Eintritt und Verbleib in dieser Maßnahme bzw. Organisationsform. Das Bilden einer geeigneten Vergleichsgruppe erscheint für die quantitative Bewertung der Programmeffekte unerlässlich, ebenso wie die Beobachtung einer oder mehrerer Patienten-kohorten über einen längeren Zeitraum (Birnbaum & Braun, 2010, Conklin & Nolte, 2011). Die Verfahren zur Gewinnung einer Kontrollgruppe, zum Beispiel im Rahmen einer Cluster-randomisierten Studie oder über die Auswahl ähnlicher Patienten durch die Bildung von Matched Pairs bzw. mittels der Anwendung eines Ähnlichkeitsalgorithmus wie dem vor allem in der Pharmakoepidemiologie gebräuchlichen Propensity Score Matching, sind ähnlich unterschiedlich wie die Länge der Nachbeobachtungszeiträume, die hier zwischen sechs Monaten und mehreren Jahren Beobachtungsdauer schwanken. Vom publizierten Ergebnis her werden vielfach Hinweise auf eine verbesserte Prozessqualität ärztlichen Handelns gefunden. Aber nicht selten ergeben sich auch Hinweise auf eine im Zeitverlauf verbesserte Versorgungsqualität im Sinne intermediärer Parameter auf Patientenebene (Stoffwechseleinstellung, Blutdruck, Cholesterin, Häufigkeit von Notfällen und Häufigkeit und Dauer stationärer Behandlungen, Qualität medikamentöser Versorgung, Regelmäßigkeit von Arztkontakten und von Untersuchungen der Augen und Füße beispielsweise bei Diabetikern) (Berthold et al., 2011, Lemmens et al., 2011, Linder et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010, Wang et al., 2010). Die meisten Studien, die über ein Kontrollgruppendesign verfügen, können darüber hinaus Vorteile zugunsten der DMP-Patienten nachweisen, wobei diese auf der Ebene niedrigerer HbA1c-, Blutdruck- oder Cholesterinwerte (Berthold et al., 2011, Pimouguet et al., 2011, Sönnichsen et al., 2010), höherer Verordnungsraten (Berthold et al., 2011, Dall et al., 2010, Linder et al., 2011, Windt & Glaeske, 2010), geringerer Zahl 14

15 von Notfällen und stationärer Behandlungen (Dall et al., 2010, Linder et al., 2011), regelmäßigerer Untersuchungen der Augen und Füße (Dall et al., 2010), weniger Folgeerkrankungen (Stock et al., 2010), eine geringere Sterblichkeit (Miksch et al., 2010, Stock et al., 2010) gefunden wurden. 15

16 Qualitätssicherungsbericht 2011 DMP Westfalen-Lippe Tabelle 3-2: aktuelle Veröffentlichungen zu DMP (2010 und 2011) Thema Indikation Autoren Design Zeitraum Patientenzahl Datenquelle Kernaussagen Resümee DMP Versorgungsqualität DM 2 Berthold et al., 2011 querschnittlich, Kohortenvergleich 2002/03 und 2006/ und (DMP) (Kon) DUTY- / LUTZ- Register, MSD Sharp & Dohme, Essex Pharma Verordnung von ACE, OAD, Insulin nimmt zu (häufiger bei DMP-Pat.), Statin-Verordnung nimmt zu (ohne Unterschied), HbA 1c, RR, LDL verbessern sich (nur für RR besser bei DMP- Pat.) kontra bzw. skeptisch Programmevaluation, Kosten DM 2 Birnbaum & Braun, 2010 Sekundärdatenanalyse der Evaluationsberichte kb Kostendaten aus den Berichten der AOK, Barmer, BKK Evaluationsmethodik weist Schwächen auf, ohne Kontrollgruppe keine eindeutigen Aussagen möglich, hohe Dropout-Raten, Merkmale chronischer Krankheiten ungenügend berücksichtigt kontra Programmevaluation Conklin & Nolte, 2011 Literatur-Review (111 Arbeiten) kb DISMEVAL-Projekt, Europäische Kommission, RAND Europe hohe Variabilität der unter DMP laufenden Interventionsarten, nur bei klaren Zielen sinnvolle Referenz- und Vergleichsgruppenbildung möglich, klassisches Kontrollgruppendesign wegen komplexer Intervention unmöglich neutral Versorgungsqualität, Kosten Asthma, Herzinsu., DM Dall et al., 2010 längsschnittlich, KG , DMP-Dauer 6 Mon (DMP) (Kon) TRICARE-Programme, US Streitkräfte weniger Notfälle und stationäre Behandlungen bei DMP- Pat., geringere Behandlungskosten und meist höhere Raten für Medikation und Untersuchungen bei DMP-Pat. pro Versorgungsqualität COPD Lemmens et al., 2011 längsschnittlich, Kohortenvergleich , DMP-Dauer 12 Mon. 370 Patientenakten aus 108 holländischen HA-Praxen verbesserte Versorgungs- und Lebensqualität bei der Nacherhebung, Ergebnisse aber abhängig von der Beteiligung der Patienten und organisatorischen Rahmenbedingungen, wenn kongruent, dann besonders positive Resultate pro Versorgungsqualität DM 2, COPD van Lente & Willenborg, 2011 Literatur-Review (5 Studien) kb ELSID, KORA, DMP Westfalen-Lippe, AOK-Befragung verbesserte Qualität und Effizienz der Versorgung bei DMP- Pat., stabilisierte oder verbesserte medizinische Werte, zurückgehende Häufigkeit von Begleit- und Folgeerkrankungen pro Versorgungsqualität, Kosten DM 2 Linder et al., 2011 längsschnittlich, KG (DMP) (Kon) Routinedaten der TK keine Unterschiede beim Neuauftreten relevanter Komorbiditäten, aber weniger Notfälle und stationäre Behandlungen und höhere Verordnungshäufigkeiten, mehr Arztkontakte, höhere Kosten bei DMP-Pat. kontra bzw. skeptisch Versorgungsqualität, Kosten McCall & Cromwell, 2011 DM, Herzinsu. längsschnittlich, KG 2005/06 bis 18 Mon (DMP) (Kon) Centers of Medicare and Medicaid Services, US keine Unterschiede bei Notfällen und stationären Behandlungen, nur bei 14 vom 40 Indikatoren der Prozessqualität bessere Ergebnisse bei DMP-Pat., keine Kostenersparnis DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kb: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, Mon: Monate, NE: Nacherhebung, : Mittelwert kontra Fortsetzung nächste Seite 16

17 Qualitätssicherungsbericht 2011 DMP Westfalen-Lippe Tabelle 3-3: aktuelle Veröffentlichungen zu DMP (2010 und 2011) (Fortsetzung) Thema Indikation Autoren Design Zeitraum Patientenzahl Datenquelle Kernaussagen Resümee DMP Mortalität DM 2 Miksch et al., 2010 längsschnittlich, KG (DMP und Kon) ELSID-Studie Kontroll. Gruppenvergleich von DMP-Pat. und Nicht-DMP- Pat., nach drei Jahren geringere Sterblichkeit bei DMP-Pat. pro Versorgungsqualität, subjektive Bewertung der Patienten DM 2 Ose et al., 2011 querschnittlich, KG?, DMP- Dauer 27 Mon. 865 (DMP) 534 (Kon) ELSID-Studie DMP-Pat. bewerten nach durchschnittlich 27 Monaten Programmteilnahme ihre Versorgungsqualität subjektiv besser als Patienten in der Kontrollgruppe pro Versorgungsqualität DM Pimouguet et al., 2011 Literatur-Review (41 Arbeiten)? 2009 kb engl.-sprachige Publikationen in MEDLINE niedrigere HbA 1c -Werte bei DMP.-Pat, insbesondere bei häufigen Arztkontakten und Interventionsmöglichkeit für einen Disease Manager mit oder ohne Arzt-Rücksprache pro Versorgungsqualität DM 2 Schäfer et al., 2010a längsschnittlich, KGe?, bis NE 10,4 Mon. 444 (DMP) 494 (Kon) zwei Telefoninterviews mit GEK-Pat. DMP-Pat. sind bei Einschreibung häufiger geschult, haben häufiger Arztkontakt, Füße werden häufiger untersucht, berichten verbesserten HbA 1c und positiven Gesamteffekt neutral Versorgungsqualität DM 2 Schäfer et al., 2010b längsschnittlich, KG , bis NE 36 Mon. 586 (DMP) 250 (Kon) schrift. Befragung von Pat. in 51 HA- Praxen DMP-Pat. haben geringeres Komplikationsrisiko (Nicht-Raucher, niedrigerer Blutdruck, häufigere Blutzuckerkontolle, Schulung, OAD), DMP erreicht Hochrisikopatienten nicht kontra Versorgungsqualität DM 2 Sönnichsen et al., 2010 längsschnittlich, KG ab 2007, bis NE 13 Mon. 649 (DMP) 840 (Kon) Patientenakten aus 92 Salzburger HA- Praxen bessere BMI- und Cholesterinwerte bei DMP.-Pat., HbA 1c unbeeinflusst, DMP.-Pat häufiger hinsichtlich Augen, Füßen, Stoffwechseleinstellung untersucht und häufiger geschult pro Versorgungsqualität, Kosten DM 2 Stock et al., 2010 längsschnittlich, KG (DMP und Kon) Routinedaten der Barmer GEK geringere Mortalität und Komorbidität (Herzinfarkt, Schlaganfall, Niereninsuffizienz, Amputation), geringere Kosten und weniger und kürzere stationäre Behandlungen bei DMP-Pat. pro DM 2 Wang et al., 2010 Verordnungen, Kosten Sekundärdatenanalyse der AOK-Berichte kb Arzneiverordnungsreport der AOK / WIdO im DMP-Zeitraum stärkere Zunahme der Verordnungen als der Kosten, Insulinverordnung stabil, Metforminverordnung gestiegen, Kosten je antidiabetische DDD gesunken und stabil, Therapie leitliniengerechter und wirtschaftlicher pro Versorgungsqualität Asthma Windt & Glaeske, 2010 längsschnittlich, KG (DMP und Kon) Routinedaten der GEK kein Unterschied bei stationären Behandlungen und OCS- Verordnung, häufiger ICS-Verordnung und weniger Cromolyn- / LABA-Verordnung und weniger Arztwechsel bei DMP-Pat DM (2): Diabetes mellitus (Typ 2), Herzinsu: Herzinsuffizienz, kb: kein Bezug auf Patientenzahl, Kon: Vergleichsgruppe, Mon: Monate, NE: Nacherhebung, : Mittelwert pro Fortsetzung nächste Seite 17

18 Qualitätssicherungsbericht 2011 DMP Nordrhein Einige Studien heben auch auf die subjektive Bewertung der Versorgungsqualität durch die Versicherten ab (Ose et al., 2011), die aus Patientenbefragungen abgeleitet werden. Negative Effekte hinsichtlich der Versorgungsqualität von DMP-Patienten werden kaum berichtet. Allenfalls wird festgestellt, dass Verbesserungen im zeitlichen Verlauf von ausgewählten Indikatoren, sowohl bei den DMP-Patienten als auch bei denen in der Kontrollgruppe (Berthold et al., 2011, McCall & Cromwell, 2011, Sönnichsen et al., 2010, Windt & Glaeske, 2010) zu beobachten sind. Oder man führt an, dass die auf den ersten Blick ermittelten Vorteile für an einem DMP beteiligte Patienten maßgeblich aufgrund einer Positivselektion zu Beginn des Einschlusses der DMP-Patienten begründet sind (Schäfer et al., 2010a, 2010b). Häufig erweisen sich die DMP im Vergleich zur Routineversorgung als kostengünstiger (Dall et al., 2010, van Lente & Willenborg, 2011, Stock et al., 2010, Wang et al., 2010), nur in zwei Arbeiten wird von höheren Kosten (Linder et al., 2011) bzw. keiner Kostenersparnis berichtet (McCall & Cromwell, 2011). Vor diesem Hintergrund kommen die meisten der aktuellen Arbeiten zu einem eher positiven Tenor bzw. unterstützen die Wirksamkeitsvermutung gegenüber den DMP, wenngleich das Ausmaß des Wirksamkeitsunterschieds gegenüber der Nicht-DMP-Situation selten in methodisch geeigneter Weise belegt werden kann. Die unterschiedlichen Vorgehensweisen, Schlussfolgerungen und Interpretationen zeigen deutlich, dass es einer erweiterten wissenschaftlichen Debatte um geeignete Standards der Evaluation dieser komplexen Interventionen bedarf. Nur über eine exakte Beschreibung der Ausgangssituation vor der Implementation eines neuen Programms und nur mittels a priori gebildeter, hinsichtlich zentraler Merkmale homogener Gruppen von Patienten, die in das Programm eingeschlossen bzw. parallel dazu außerhalb beobachtet werden, lassen sich belastbare Aussagen über die Wirksamkeit der komplexen Intervention DMP auf Patientenebene ableiten. Möglicherweise würden sich dann auch Wege aufzeigen lassen, wie diese Programme und Interventionen effektiver und möglicherweise sogar noch effizienter gestaltet werden können, um eine höhere Akzeptanz bei Ärzten und Versicherten zu gewinnen DMP in Westfalen-Lippe In der Region Westfalen-Lippe (Regierungsbezirke Münster, Arnsberg und Detmold) wurden bereits frühzeitig DMP für die Indikationen Brustkrebs, Diabetes mellitus Typ 2 sowie Koronare Herzkrankheit eingeführt. Dazu haben die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe als Vertreter der niedergelassenen Ärzte und die regionalen Krankenkassenverbände Verträge über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Versorgungssituation von Brustkrebspatientinnen (Start Juli 2003); ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 2-Diabetikern (Start Juni 2003); ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit koronarer Herzkrankheit KHK (Start September 2004); ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Typ 1-Diabetikern (Start August 2005) sowie 18

19 ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Asthma bronchiale/chronisch obstruktiver Atemwegserkrankung COPD (Start März 2006) geschlossen. Die Teilnahme von Krankenhäusern an den jeweiligen DMP-Verträgen erfolgte über Einzelverträge (DMP Brustkrebs) zwischen den Krankenhäusern und den westfälischen Krankenkassen bzw. über Beitrittsverträge der Krankenhäuser zu Rahmenvereinbarungen (DMP Diabetes mellitus Typ 2 und KHK) zwischen den gesetzlichen Krankenkassen der Region Westfalen-Lippe und der Krankenhausgesellschaft NRW (KGNW). Alle DMP-Verträge einschließlich der Anlagen sind auf der Homepage der KV Westfalen- Lippe hinterlegt ( Die Ziele der DMP sind vor allem die Sicherung und Verbesserung der Qualität der Langzeitversorgung der eingeschriebenen Versicherten durch einen strukturierten Behandlungsverlauf; die Vermeidung von Symptomen der Erkrankung; die Verbesserung der Lebensqualität der eingeschriebenen Versicherten; eine strukturierte Information der Versicherten über die Programme und die aktive Teilnahme der Versicherten bei deren Umsetzung. Durch die Integration und Koordination aller an der Behandlung der Erkrankung Beteiligten und die Berücksichtigung von evidenzbasiertem medizinischen Wissen soll eine Verbesserung der Versorgungsqualität unter optimalem Einsatz der zur Verfügung stehenden Mittel erreicht werden. Die Aufgaben der ärztlichen Qualitätssicherung in den DMP werden von der Gemeinsamen Einrichtung Disease Management Programme (GE) gemäß 28f Abs. 2 RSAV wahrgenommen bzw. veranlasst. Gleichberechtigte Gesellschafter der Gemeinsamen Einrichtung sind die KV Westfalen-Lippe und die Landes- bzw. regionalen Krankenkassen/Verbände. Aufgabe der Gemeinsamen Einrichtung ist es, auf Basis der von den teilnehmenden Ärzten regelmäßig zu erstellenden Dokumentationen die ärztliche Qualitätssicherung durchzuführen. Dies umfasst insbesondere die Unterstützung bei der Erreichung der DMP-Qualitätsziele; die Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie und die Erstellung von Feedback-Berichten. Die Gemeinsame Einrichtung fällt einstimmige Beschlüsse. Mit der Besetzung der Gemeinsamen Einrichtung werden die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt, der den Krankenkassen eine zentrale Rolle auch in der ärztlichen Qualitätssicherung zugedacht hat. Eine weitere wichtige Einrichtung, die für die im DMP notwendigen Datenflüsse in Westfalen- Lippe neu gegründet werden musste, ist die Arbeitsgemeinschaft Disease-Management- Programme (ARGE) gemäß 219 SGB V, welche die so genannte Datenstelle (INTER- 19

20 FORUM, Leipzig) mit der Annahme und Prüfung der regelmäßig zu erstellenden DMP- Dokumentationen beauftragt hat. Ihre Aufgabe besteht zusätzlich in der Weiterleitung bestimmter Datenpakete an die Krankenkassen, an die Gemeinsame Einrichtung und an die KV Westfalen-Lippe. Gesellschafter der ARGE sind ebenfalls die regionalen Verbände der gesetzlichen Krankenkassen und die KV Westfalen-Lippe. INTER-FORUM Data Services GmbH ist zusätzlich in anderen DMP-Regionen in ähnlicher Weise mit datentechnischen Arbeiten beauftragt. Die Gemeinsame Einrichtung nimmt u.a. folgende Aufgaben wahr: die Erstellung von Feedbackberichten nach dem Benchmarking-Prinzip für die beteiligten Praxen; die Erstellung von Erinnerungsschreiben (Reminder) an die beteiligten Praxen, die darüber informieren, welche Patienten im kommenden Quartal erneut in der betreffenden Praxis einbestellt werden müssen und verschiedene weitere Aufgaben zur Sicherung der datentechnischen Abläufe. 4. Qualitätssicherung im DMP Es ist ein erklärter Anspruch der DMP, die Wirksamkeit der strukturierten Behandlung chronisch kranker Patienten anhand definierter Qualitätsziele darlegen und überprüfen zu können. Dazu sind in den Anlagen der DMP-Verträge allgemeine Qualitätsziele formuliert, die auf folgende Aspekte abheben: Einhaltung der Anforderungen an die Strukturqualität, Vollständigkeit, Verfügbarkeit und Qualität der Dokumentation, Anforderungen an die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien, Einhaltung einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie, Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, aktive Teilnahme der Versicherten Qualitätssicherungsziele und Probleme ihrer Herleitung Zur Bestimmung der Qualitätszielerreichung für alle am DMP beteiligten Praxen, wurden Indikatoren entwickelt, Auswertungsalgorithmen für die begleitende Qualitätssicherung vorgegeben sowie Maßnahmen dargelegt, die bei einer unzureichenden Zielerreichung zu ergreifen sind. Das Ausmaß der individuellen Zielerreichung wird jeder Praxis über den halbjährlichen Feedbackbericht der GE vermittelt. Operationalisiert werden die Qualitätsziele durch ausgewählte Indikatoren, welche die jeweilige Qualitätsdimension möglichst repräsentativ und umfassend beschreiben sollen. So wird beispielsweise die Qualitätsdimension Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien im DMP KHK in erster Linie an der medikamentösen Strategie festgemacht. 20

21 Die Überprüfung der Qualitätszielerreichung erfolgt weitestgehend durch die Gemeinsame Einrichtung. Aber auch den beteiligten Krankenkassen kommt auf Basis des reduzierten DMP-Datensatzes für eine Auswahl von Qualitätszielen diese Aufgabe zu. Erreichen an den DMP beteiligte Praxen die Qualitätsziele nicht, so werden sie hierüber im Rahmen der Feedback-Berichte informiert. Es ist jedoch zu befürchten, dass die Qualitätsziele des DMP im ärztlichen Alltag in Konkurrenz zu medizinischen Leitlinien der Fachgesellschaften treten könnten, die für den Behandlungsprozess zumeist weitaus komplexere und weitreichendere Empfehlungen abgeben als es die Ausführungen der DMP-Verträge tun. Dies gilt insbesondere für die medikamentöse Versorgung Strukturqualität In den DMP-Verträgen regeln die Vertragspartner, welche Anforderungen an Vertragsärzte und stationäre Einrichtungen gestellt werden, um an den DMP teilnehmen zu können. Diese Kriterien beziehen sich auf die fachlichen und räumlichen bzw. personellen Voraussetzungen einer Praxis bzw. eines Krankenhauses Zulassung der Vertragsärzte und der Krankenhäuser Die Teilnahme an den DMP ist für Ärzte, Krankenhäuser und selbstverständlich auch für die Patienten freiwillig. Um die Teilnahmeberechtigung aufrecht zu erhalten, müssen Vertragsärzte sich nachweislich an Qualitätszirkeln bzw. sonstigen DMP-orientierten Fortbildungsveranstaltungen beteiligen. Darüber hinaus verpflichten sie sich u. a. dazu, die Koordination der Behandlung zu übernehmen, Information und die Beratung der Versicherten sicher zu stellen, behandlungsbezogenen Dokumentationen zu übermitteln, Einhaltung der jeweiligen DMP-Qualitätsziele einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie anzustreben, Patienten zu schulen, sofern sie über eine entsprechende Schulungsberechtigung verfügen sowie Versicherte bevorzugt in solche stationären Einrichtungen einzuweisen, die am DMP teilnehmen. Die Zulassung des einzelnen Arztes, ob als koordinierender Hausarzt oder als Facharzt, nimmt die KV Westfalen-Lippe vor. Sie kann auch gegebenenfalls einen Ausschluss von Praxen vornehmen, sofern die Vertragsärzte gegen Vertragsinhalte verstoßen. Die DMP-Verträge formulieren ferner Qualitätsanforderungen für stationäre Einrichtungen. Diese sind jeweils in den Anlagen der DMP-Verträge beschrieben. 21

22 Die Teilnahme von Krankenhäusern an den DMP erfolgt auf Antrag. Dieser wird gegenüber der Arbeitsgemeinschaft Disease Management Westfalen-Lippe, ein Zusammenschluss der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe, gestellt. Bei Vorliegen der Strukturvoraussetzungen gemäß der jeweiligen Anlage schließen die Krankenkassen Beitrittsverträge mit den Krankenhäusern ab. Die Bedingungen für einen Beitritt der Krankenhäuser zum DMP sind für das DMP Diabetes und KHK in einer Rahmenvereinbarung zwischen den Krankenkassenverbänden und der KGNW geregelt Prozessqualität Ärzte, die am DMP teilnehmen, haben sich unabhängig davon, ob sie im vertragsärztlichen oder stationären Bereich tätig sind dazu verpflichtet, die jeweils in den Anlagen der DMP- Verträge empfohlenen medizinischen Inhalte zu berücksichtigen. Neben Ausführungen zur Diagnostik und zu den medikamentösen Maßnahmen wird die Kooperation der Versorgungssektoren näher beschrieben. Im Allgemeinen werden darin Schnittstellen zur nachfolgenden Versorgungsebene (diabetologische Schwerpunktpraxis, Augenarzt, Krankenhaus) dargestellt. Die Empfehlungen sollen weder als Richt- noch als Leitlinien verstanden werden. Auf Grundlage der RSAV formulieren die DMP-Verträge ausdrücklich: Soweit diese Vorgaben Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrages im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein ( 10 der DMP-Vereinbarung). Gleichwohl sollten die teilnehmenden Ärzte ihr Vorgehen, insbesondere bei einem Abweichen von den Empfehlungen, begründen können und in geeigneter Form festhalten. Damit erhalten die DMP-Dokumentationen über die Befundbeschreibung der Patienten hinaus eine zusätzliche beweissichernde Funktion für die beteiligte Praxis, im jeweiligen Behandlungsfall die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen veranlasst oder auf sie verzichtet zu haben Reminder und Feedback als Instrumente der Qualitätssicherung In der RSAV wird gefordert, dass ein strukturiertes Feedback auf der Basis der Dokumentationsdaten für Leistungserbringer mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkontrolle vorzuhalten ist. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung stellt allen Kassenärztlichen Vereinigungen ein Programm zur Verfügung mit dem sich einfache Feedbackberichte für die beteiligten Ärzte generieren lassen. Dieses System kommt auch in der GE Westfalen Lippe zum Einsatz. Im Jahr 2010 wurden mit diesem Feedback-Produktionssystem durch die GE Feedback-Berichte produziert. Die Feedback-Berichte basieren auf quartals- oder halbjahresweise dokumentierten Daten der Ärzte und ermöglichen eine Betrachtung der Befunde zu den DMP-Patienten auf der Ebene individueller Daten (Patientenlisten) und aggregierter Ergebnisse. Durch die Hinweise auf erzielte Veränderungen im Verlauf der DMP-Mitwirkung und die Darstellung des Zielerreichungsgrades hinsichtlich der Qualitätsziele soll der Adressat zur Prüfung auf mögliche 22