Gehirn und Glukose. Jan-Peter A.H. Jantzen Klinik für Anaesthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Klinikum Hannover Nordstadt

Transkript

1 Gehirn und Glukose Jan-Peter A.H. Jantzen Klinik für Anaesthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie Klinikum Hannover Nordstadt

2 Interessenskonflikt Referentenhonorar und Übernahme der Kongreßgebühren durch Fa. B. Braun, Melsungen

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4 Was ist das Ziel? Ernährung spielt sich im Kopf ab!

5 Was ist das Ziel?

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7 Zerebrale Spezifika CBF HZV 500 ml kg -1 min ml kg -1 min -1 CMRO 2 MRO 2 35 ml kg -1 min ml kg -1 min -1

8 Was ist das Besondere? Das Hirn ist auf Glukose angewiesen 120 g/tag Das Hirn hat keine Energiespeicher Das Hirn nimmt Glukose insulinunabhängig - über die Portersysteme GLUT 1 und 3 auf

9 Wo lauert die Gefahr? Hyperglykämie Coma diabeticum Epilepsie Laktazidose Exzitotoxizität Hypoglykämie Energiedeprivation Epilepsie CSD

10 Glutamat The brain is loaded with the seeds of its own destruction. Meyers and Westbrook

11 Ca ++ -Kanäle

12 Wo lauert die Gefahr? Hyperglykämie Coma diabeticum Epilepsie Laktazidose Exzitotoxizität Hypoglykämie Energiedeprivation Epilepsie CSD

13 Cortical Spreading Depression Intrakortikale Ausbreitung einer spreading depression nach lokaler Applikation von KCl. Das Signal breitet sich wellenförmig mit einer Geschwindigkeit von ca. 3,5 mm/min über den gesamten Cortex aus. Vilagi, Klapka & Luhmann, 2001

14 Des Übels Wurzel van den Berghe G, Wouters P, Weekers et al. (2001) Intensive insulin therapy in the critically ill patient. N Engl J Med 345:

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16 TGC und Hypoglykämie

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18 Hypoglykämie vs. Sterblichkeit Egi M et al. (2010) Mayo Clin Proc 85:217-24

19 Hypoglykämie vs. Sterblichkeit Hermanides J et al.(2010) Crit Care Med 38:1430-4

20 Und das Gehirn?

21 Glukose im Microdialysat Strong et al. (2006) Crit Care Med 33:2147-9

22 Vespa P, Boonyaputthikul R, McArthur DL, Miller C, Etchepare M, Bergsneider M, Glenn T, Martin N, Hovda D. (2006) Intensive insulin therapy reduces microdialysis glucose values without altering glucose utilization or improving the lactate/pyruvate ratio after traumatic brain injury. Crit Care Med (2006) 34:850-6

23 Vespa et al.: Conclusions Intensive insulin therapy results in a net reduction in microdialysis glucose and an increase in microdialysis glutamate and lactate/pyruvate without conveying a functional outcome advanatage.

24 Der Zielkonflikt

25 Kohlenhydratanteil und Blutzuckerspiegel Wenn die klinische Gesamtsituation es zuläßt, sollten die Blutglukosespiegel im Bereich von mg/dl stabilisiert werden (A). Leitlinie Parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. 5 Kohlenhydrate Aktuell Ernaehr Med 32 (Suppl.1):51-52; 2007

26 Kohlenhydratanteil und Blutzuckerspiegel Overall, cerebral metabolism appeared more stable with arterial blood glucose levels between 144 and 162 mmol/l. Holbein M et al. (2009) Crit Care 13:R13

27 in some instances, critical appraisal and an open mind may be more appropriate than unquestioning adeherence to guidelines. S. Finfer (2008) Editorial. N Engl J Med 358:188-90

28 Warum sind unsere Patienten hyperglykämisch? Ernährung auf der Intensivstation vs Natürliche Ernährung

29 Warum sind wir hyperglykämisch?

30 Was ist natürliche Ernährung? Die Nahrung der Sammler und Jäger Die Muttermilch Die Kost der Eskimos Kohlenhydratarme Ernährung

31 Ernährung KH Anteil in % Fett Anteil in % Protein Anteil in % Patient ITS / TPE * Säugling Eskimo * nach J.E. Schmitz, Springer, Berlin, 2004

32 Die beiden sind schuld

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34 Die gleiche Denke nutzen wir auf der Intensivstation

35 Die gleiche Denke nutzen wir auf der Intensivstation Als Standardkohlenhydratlösung soll Glucose infundiert werden (C) In der Regel sollen etwa 60% der Nichteiweißenergie als Kohlenhydrat zugeführt werden (C) Leitlinie Parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. 5 Kohlenhydrate Aktuell Ernaehr Med 32 (Suppl.1):51-52; 2007

36 Warum? Glukose ist im Blut und im Urin zum Zwecke des Monitorings und zur Vermeidung von Überdosierungen leicht zu messen. Leitlinie Parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. 5 Kohlenhydrate Aktuell Ernaehr Med 32 (Suppl.1):51-52; 2007

37 Und warum kein Xylit? Insulinunabhängige Verstoffwechselung Niedrigere Glucose- und Insulinkonzentrationen Erhaltene Lipolyse Leitlinie Parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. 5 Kohlenhydrate Aktuell Ernaehr Med 32 (Suppl.1):51-52; 2007

38 Und warum kein Xylit? zumal Dosislimitationen streng beachtet werden müssen und das Monitoring aufwändig ist. Und die gefürchtete Oxalose? Bei Einhaltung der Maximaldosierungen sind diese Nebenwirkungen nicht zu erwarten. * * Die operative Intensivmedizin: Sicherheit in der klinischen Praxis H. W. Striebel (Hrsg) Schattauer

39 Zusammenfassung Physiologische Werte im physiologischen Bereich zu halten ist gut. Bei physiologienaher Ernährung haben wir weniger Hyperglykämien Deshalb brauchen wir weniger Insulin Dann haben wir weniger Hypoglykämien Und dem Gehirn geht s gut!

40 Marik PE, Varon J (2007) Intensive insulin therapy in the ICU: Is it now time to jump off the bandwagon? Resuscitation 74:191-3