Treiben uns. ambulante AV-Shuntoperationen. in den wirtschaftlichen Ruin?
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- Elvira Siegel
- vor 6 Jahren
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1 Treiben uns ambulante AV-Shuntoperationen in den wirtschaftlichen Ruin? Dr. Hinrich Böhner Chirurgische Klinik I (Viszeral- und Gefäßchirurgie) St. Rochus-Hospital Castrop-Rauxel Katholisches Krankenhaus Dortmund-West
2 Hintergrund Intention der Kostenträger: Verlagerung operativer Leistungen in ambulanten Bereich Intention der Patienten: Optimale Versorgung, wenn möglich ambulant Intention der Leistungserbringer: Schwarze Null, zumindest keine wirtschaftlichen Nachteile Kosten und Erlöse für AV-Shunt-Operationen? Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
3 Methodik OPS Anlage a.v. Dialyse-Shunt L09D Chronische Niereninsuffizienz Vergleich Kosten und Erlöse Ambulante vs. Stationäre Leistungserbringung Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
4 Kosten Kosten im OP (kalkulierte Schnitt-Naht-Zeit 60 min) Arzt Chirurgie (n=2) 250,82 Arzt Anästhesie (n=1) 176,04 Pflege Chirurgie (n=2) 219,30 Pflege Anästhesie (n=1) 124,79 Materialkosten Chirurgie 57,19 Materialkosten Anästhesie 13,54 Summe: 841,68 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
5 Kosten Kosten stationäre Versorgung: Kosten pro Tag stationärer Behandlung 217,95 Kosten pro Tag ärztliche Leistung 40,41 Summe 258,36 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
6 Erlöse- ambulant EBM-Ziffer Einzelpreis (Grundpauschale Chirurgie) 23,44 Labor (gesamt) 4, (Eingriff am Gefäßsystem) 189, (postoperative Überwachung) 54, (Anästhesie) 133, (Grundpauschale Anästhessie) 10, (präoperative Untersuchung Anästh,) 18,94 Summe 434,70 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
7 Erlöse ambulant Kosten OP Erlöse- ambulant 434,70-841,68 = - 407, 02 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
8 Erlöse- stationär L09 D Bewertungsrelation 1,024 Basisfallwert ,00 Untere Grenzverweildauer 2 Tage Umsatz bei Verweildauer 2 oder mehr Tage 2964,48 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
9 Erlöse- stationär Umsatz stationär Kosten Op - Kosten Behandlungstagx2 2964,48-841,68-2x 258,36 = 1606,08 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
10 Erlöse- stationär Behandlungsdauer nur ein Tag Umsatz stationär Kosten Op - Kosten Behandlungstag - Abschlag 2964,48-841,68-258,36-0,487x 2964,48 = 420,74 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
11 Fazit AV-Shunt-OP ambulant stationär ruinös profitabel Aufwertung der ambulanten Leistung dringend erforderlich!! Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
12 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!!
13 Erlöse- stationär Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
14 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
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19 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
20 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
21 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
22 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
23 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
24 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
25 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
26 Wirtschaftlichkeit von AV-Shuntops: ambulant oder stationär?
27 Antikoagulation bei Nachweis von Arteriosklerose? JA!! (I, A) AHA Guidlines 2006 Thrombozytenaggregationshemmung ASS (75-325mg/d) oder Clopidogrel 75 mg/d Smith Circulation 2006 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
28 1. Braucht der Gefäßpatient eine Antikoagulation? 2. Welche Antikoagulation braucht der Gefäßpatient? 3. Welche Antikoagulation braucht der Gefäßpatient nach einem infrainguinalen Bypass? Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
29 Antikoagulation bei Nachweis von Arteriosklerose ASS oder Clopidogrel? CAPRIE (Lancet 1996): Clopidogrel besser als ASS Clopidogrel bei sympt.- PAVK bessere Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen (IQWiG 2006) Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
30 ASS vs. Clopidogrel? CAPRIE Lancet 1996: primäre Zielparameter: Schlaganfall, MI oder vaskulärer Tod/ a N= ASS vs. Clopidogrel: 5,83% vs. 5,32%, P= 0,043, RR 8,7% Subgruppe pavk: 4,86% vs. 3,71 %, P= 0,0028, RR 23,8% Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
31 ASS + Clopidogrel vs. ASS? Charisma Patienten mit Arteriosklerose oder multipeln RF Follow-UP: 28 Monate(median) Endpunkt: Herzinfarkt/ Apoplex/ vask. Tod 7,3% vs. 6,8% Bhatt NEJM 2006 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
32 1. Braucht der Gefäßpatient eine Antikoagulation? 2. Welche Antikoagulation braucht der Gefäßpatient? 3. Welche Antikoagulation braucht der Gefäßpatient nach einem infrainguinalen Bypass? Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
33 N = 2690 (multizentrisch) 50 % Stad II, 1546 Venenbypässe OAK (INR 3,0-4,5) vs. ASS 80mg/d Follow up: 21 Monate OAK vs. ASS? Prim. Zielgröße: Bypassverschluss BOA-Study Group Lancet 2000 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
34 OAK vs. ASS? Verschluss 308 vs. 322, RR 0,95 Tod 211 vs. 205, RR 1,02 Blutung 108 vs. 56, RR 1,96 komb. Endpunkt Mit Tod aus vask. Ursache +MI+ Apoplex+ Amp 248 vs. 275, RR 0,89 BOA-Study Group Lancet 2000 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
35 OAK vs. ASS? Subgruppen: OAK bei Venengraft: RR 0,69 OAK bei Kunststoffgraft: RR 1,26 Distale Anastomose Pop/Crur/Ped. nicht relevant BOA-Study Group Lancet 2000 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
36 OAK vs. ASS? Verschluss 308 vs. 322, RR 0,95 Tod 211 vs. 205, RR 1,02 Blutung 108 vs. 56, RR 1,96 komb. Endpunkt Mit Tod aus vask. Ursache +MI+ Apoplex+ Amp 248 vs. 275, RR 0,89 BOA-Study Group Lancet 2000 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
37 ASS + Clopidogrel vs. ASS? - Unilateraler Bypass unterhalb Knie - ASS- Dauermedikation - doppelblinde Therapie mit Placebo vs. Clopidogrel - Follow-Up bis 24 Monate (Mittel 12 Monate) - Stratifizierung nach Bypassmaterial Vene/ Kunstsstoff Primärer Endpunkt: Verschluss, Revaskularisation, Amputation, Tod CASPAR, noch nicht publiziert Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
38 ASS + Clopidogrel vs. ASS? Vene(N=598) Kunststoff (N= 253) Placebo/Verum P/ V BP-Verschluß 12,6% /17,5% 47,2%/ 32,0% Re-OP 13,6%/ 15,5% 29,6%/ 18,8% AMP 7,1%/ 6,4% 19,2%/ 9,4% Tod 4,3%/ 6,1% 3,2%/ 4,7% CASPAR, noch nicht publiziert Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
39 OAK+ ASS vs. ASS? N= 831, pros. random. Studie Ziel-INR: 1,4-2,8, 325 mg ASS /d Letalität: 31,8% vs. 23,0% (133 vs. 95, p=0.0001) Venenbypass: kein Unterschied Kunststoff-Bypass 8 mm: kein Unterschied Kunststoff-Bypass 6 mm: 28,6% vs. 42,1% Verschlüsse, p= 0,022 Johnson J Vasc Surg 2002 Antikoagulation nach infrainguinalem Bypass
40 Schlussfolgerungen nach Venenbypass Markumar nach Kunststoffbypass Thrombozytenaggregationshemmung ASS + Clopidogrel? Antikoagulation nach infrainguinalem Bypass
41
42 Schloß Bodelschwingh, Dortmund Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!!
43
44 ASS + Clopidogrel vs. ASS? Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten Bhatt NEJM 2006
45 Ticlopidin > Placebo N = 243, Venenbypass, 2 Jahre Follow up Offenheitsrate: 66,4 vs. 51,2%, P= 0,002 Keine Unterschiede hinsichtlich NW, MI, Apoplex Becquemin NEJM 1997 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
46 Orale Vit-K-Antagonisten > keine Antikoagulation N= 71, 18 Monate Follow-up Offenheitsrate 82% vs. 67%, P < 0,05 Lage distale Anastomose: kein Unterschied Kretschmer Br J Surg 1986 Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
47 Schlussfolgerungen Sekundärprophylaxe bei Patienten mit Arteriosklerose: Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS bei pavk: Clopidogrel wahrscheinlich besser Duale Plättchentherapie nicht indiziert OAK und TAH nicht indiziert Antikoagulation gefäßchirurgischer Patienten
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