Deutsche Modelle an der Schnittstelle ambulant, stationär sowie extra- und intramural

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1 Deutsche Modelle an der Schnittstelle ambulant, stationär sowie extra- und intramural IN FUSION 17 - Schwerpunktthema: 24-Stunden-Ambulanz Malteser Deutschland ggmbh, Dr. Franz Harnoncourt, 28. April 2017

2 Einrichtungen der Malteser

3 Die Versorgungsstufenplanung ambulanter Leistungen Seite 2

4 D Deutschland Österreich A Wettbewerblich marktwirtschaftlich DRG Kostendeckend Gewinn/Verlust Mehrleistungsabschlag / Fixkostendegressionsabschlag Gesetzlich Trägervielfalt- Kartellrecht Budgetverhandlung Partner -Kostenträger KV Sitze käuflich niedergelassene im KH Marburger Bund/KV/ÄK Duale Finanzierung hohe ambulante Leistungen keine Tagesstationäre geplant und staatlich gesteuert LKF nicht Kostendeckend- Betriebsabgang/polit. Deckung Leistungseinschränkung keine Trägervielfalt-Mono/Oligopolstrukturen Budgetvorgabe Partner Fonds Kassensitze Zuteilung strikte Trennung ÄK

5 Ambulante Leistungen im Niedergelassenen Bereich Kooperationen im Niedergelassenen Bereich Einzelpraxis Öffentliche Gemeinschaftspraxis Praxisgemeinschaft Anstellungsverhältnisse Apparate/ Geräte/ Laborgemeinschaften KV übergreifende Gemeinschaftspraxis Teil Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) Überörtliche Gemeinschaftspraxis MVZ Praxisverbund oder medizinische Kooperationsgemeinschaften Seite 4

6 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (1) Art der Leistungen Notfallambulanz Physiotheraphie Ambulante spezialfachärztliche Versorgung NUB Bestimmte Leistungen DMP Integrierter Versorgung Kommunale Eigeneinrichtung Hochspezialisierte Leistungen Prä- / und poststationäre Leistungen SPZ Polikliniken Labor Unterversorgung PIA Spezialisierte ambulante Kinderklinik Tagesklinik Radiologie Hochschulambulanzen AOP MVZ Persönliche Ermächtigung *Quelle: Der Krankenhaus-Justitiar, 1/2017, S Seite 5

7 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (2) Art der Leistung Art der Vergütung Kommentar Rechtsgrundlage Vor- und nachstationäre Behandlung Pauschalvergütung nach Vereinbarung der Vertragsparteien auf der Landesebene oder Empfehlung der Vertragspatein auf der Bundesebene stationär+vor/nachstationär < obere Grenzverweildauer 115a Abs. 3 SGB V Ambulantes Operieren Einheitliche Vergütung nach Vereinbarung der Spitzenverbände einheitliche Vergütung KH und Vertragsärzte einheitliche Maßnahme Qualität und Vergütung 115b Abs. 1 SGB V Ambulante Notfallbehandlung Wie Vertragärztliche Vergütung durch Vereinbarung auf Landesebene Gefühlt Notfälle können nicht im KH abgerechnet werden 115 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 5 SGB V *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 6

8 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (3) Art der Leistung Art der Vergütung Kommentar Rechtsgrundlage Ambulante Behandlungen in Hochschulambulanzen Ambulante Leistungen der geriatrischen Institutsambulanzen Ambulante Behandlung im Rahmen einer Institutsermächtigung wegen Unterversorgung Einzel- oder Pauschalvergütungen nach Vereinbarung auf Landesebene Vergütung aus der Gesamtvergütung nach vertragärztlichen Grundlagen Vertragärztliche Vergütung Zustimmung Zulassungsausschuss Unterversorgung Persönliche Ermächtigung Vertragärztliche Vergütung Zustimmung Träger, Versorgungsnotwendigkeit 117 Abs. 1, 120 Abs. 2 und 3 SBG V 118a, 120 Abs.1 SBG V 116 a, 120 Abs. 1 Satz 1SBG V 116 SGB V *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 7

9 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (4) Art der Leistung Art der Vergütung Kommentar Rechtsgrundlage Ambulante spezialfachärztliche Versorgung Diagnosebezogene Gebühren nach Vereinbarung der Spitzenverbände Versorgung seltener Erkrankungen und Erkrankungen mit schwerem Krankheitsverlauf komplexe, schwer therapierbare Krankheiten Zustimmung, Kooperationspartner 116b Abs. 2 und 6 SBG V *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 8

10 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (5) Art der Leistung Art der Vergütung Kommentar Rechtsgrundlage Ambulante Leistungen der psychiatrischen und psychosomatischen Institutsambulanzen sowie der sozialpädiatrischen Zentren Ambulante Leistungen der kinder- und jugendmedizinischen, kinderchirurgischen, kinderorthopädischen, pädaudiologischen und kinderradiologischen Abteilungen Individuell in Verträgen mit den Landesverbänden der Krankenkassen Individuelle fall- oder einrichtungsbezogenen Pauschalen nach Vereinbarung mit den Landesverbänden der Krankenkassen 118, 119,120 Abs. 2 SGB V 120 Abs. 1a SBG V *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 9

11 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (6) Art der Leistung Art der Vergütung Kommentar Rechtsgrundlage MVZ Abrechnung direkt MVZ - KV Trägergesellschaft (Vertragsärzte, KH Träger ) fachübergreifend mindestens zwei vertragsärztliche Zulassungen Integrierte Versorgung Abrechnung über die GKV Leistungssektoren übergreifende Versorgung Teilnahme freiwillig 95 SGB V 140a SGB V *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 10

12 Ambulante Leistungen im Krankenhaus (7) - Niedergelassenen Ärzte an Krankenhäusern Art der Leistung Belegarzt Praxissitz des Niedergelassenen im KH Art der Vergütung operativer Anteil der DRG vergütet keine eigene Infrastruktur, Vollnutzung direkte Abrechnung KV Nr. Nutzungsentgelt (Pacht) Teilanstellung im KH Cave Kopfgeld Seite 11

13 Vorteile von ambulanten Versorgungsstrukturen für Krankenhäuser Optimierung der Patientenversorgung Anschlussversorgung sichergestellt (Nachhaltigkeit der Qualität messbar) Erzielung zusätzlicher Einnahmen/ Gewinn bei neuen ambulanten Leistungen keine Mengendeckelung Verbesserung der Wettbewerbssituation Reorganisation bisheriges Leistungsspektrum und der Struktur ambulanter/ stationärer Tätigkeiten Stärkung der Kooperationen mit niedergelassenen Leistungserbringern *Quelle: Der Krankenhaus-Justitiar, 1/2017, S Seite 12

14 Wünschenswert für den Patienten. Informationsaustausch (gemeinsame Patientenakte/-daten, Gesundheitskarte) der behandelnden Ärzte (ambulant/ stationär) Verbesserung Medikamentenmanagement Gemeinsame Qualitätsindikatoren (ganzheitliche Sicht) ambulant vor stationär Sicherstellung ambulante medizinischer Versorgung nach stationärer Behandlung (z.b. Wundversorgung) Sicherstellung ambulante pflegerischer Versorgung nach stationärer Behandlung (z.b. bei Bewegungseinschränkungen etc.) Seite 13

15 Fazit Deutschland (1) die im SGB V festgelegten Leistungen sind nur ad hoc Lösungen zur Auflösung der strikten Sektorentrennung, die aus dem Bedarfsfall entstanden sind (Unterversorgung, etc.) -> keine politische Gesamtlösung vorhanden diverse Versorgungsangebote stehen inkonsistent nebeneinander z.t. werden identische ambulante Leistungen unterschiedlich vergütet (KH und ambulant) im EU Vergleich erbringen deutsche Krankenhäuser einen geringen Anteil ambulanter abrechenbarer Leistungen *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 14

16 Fazit Deutschland (2) die fachärztliche Versorgung im niedergelassenen Bereich hat einen herausragenden Stellenwert innovative Ideen zur sektorübergreifenden Versorgung sind durch fehlende Harmonisierung von Vergütungs- und Planungsstrukturen nicht umsetzbar Handlungsbedarf zur Integration ambulant/ stationär besteht (s. zunehmende nicht abrechenbare Notfallversorgung in Krankenhäusern durch gefühlter Notfälle der Patienten) -> ggf. Lösung Integratives Notfallsystem bei geringer niedergelassener fachärztlicher Versorgung ist das Krankenhaus Anlaufstelle *Quelle: Krankenhaus-Report 2016: Schwerpunkt: Ambulant im Krankenhaus Seite 15