evidenzbasierte Medizin

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1 2. Nationaler Workshop Diabetes-Versorgung GLYKÄMISCHE Kontrolle bei Diabetes mellitus Typ 2 und Prof. Dr. Stephan Jacob Internist, Endokrinologe, Diabetologe, Hypertensiologe, Ernährungsmediziner und kardio-vaskulärer Präventionsmedizin DGPR Praxis für Prävention und Therapie Kardio-Metabolisches-Institut Villingen-Schwenningen evidenzbasierte Medizin Leiter der Arbeitsgruppe Kardio-Metabolische Versorgungsforschung am Lehrstuhl für Präventive und Rehabilitative Sportmedizin der TU München Univ.-Prof. Dr. Martin Halle Insulin -Therapie der Wahl? AG Herz und Diabetes

2 Diabetes mellitus Typ 2 in D BEKANNT 9,5 9,4 9 Mio 8,5 8 7,5 7,9 8,4 8,2 Fast nochmals so viele Unerkannte! Fritsche A, Dtsch Med Wochenschr 2008: 133, S

3

4 Medical costs of diabetes Costs of treating diabetic complications in the US Cardiovascular disease Neurological disease Renal disease Peripheral vascular disease Endocrine/metabolic disease Ophthalmic disease Others $47.8 billion total healthcare spend attributable to diabetes in the US Costs (US$ billion)..und : hohe indirekte Kosten bei immer jüngeren Patienten! Costs for a person in the US with diabetes are more than two times those for someone without diabetes 1 Costs are high around the globe: e.g. $1.2 billion in Australia, ~$3,000 for every person diagnosed with diabetes 2 1 ADA. Diabetes Care 2003; 26:

5 Bereits jetzt 20% der Kosten für DM2! Diabetes Care 31: , 2008

6 Das Diabetes-Welt-Bild Typ 2 Diabetes Definiert durch erhöhten HbA1c niedriger HbA1c Reduzierte Morbidität und Mortalität

7 Das Diabetes-Welt-Bild Antidiabetika Insulin SU Metformin Acarbose Glitazone HbA1c

8 Das Diabetes-Welt-Bild Antidiabetika UKPDS war nur deshalb bzgl. der Insulin SU Metformin Acarbose Glitazone Makroangiopathie nicht erfolgreich, weil der HbA1c nicht genug gesenkt wurde HbA1c

9 Therapieziel Normalisierung der Glykämie Die Überraschung bei ACCORD Mortalität 20% höher!! ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Intensivierte Glukose -/ Lipid / Blutdruck-Kontroll-Arme

10 ACCORD: keine signifikante Verbesserung des primären kombinierten makrovaskulären Endpunktes, erhöhte Rate von Todesfällen unter intensiver Blutzuckersenkung Primärer Endpunkt HR 0.90 (95% CI, ) Todesfälle HR 1.22 (95% CI, ) The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group*, N Engl J Med 2008;358:

11 ACCORD Nebenwirkungen Ereignis Intensive Therapie (n=5128)% Standard Therapie (n=5123)% P-value Hypoglykämie* (Behandlung nötig) <0.001 Fatal/non-fatal HF nicht hypoglykämische SAE Flüssigkeitsretention <0.001 Zunahme > 10kg <0.001 ALT >3x UNL *Eine Epidemiologische Analyse der Daten post-randomisierung zeigte Hypoglykämie nicht als Grund der erhöhten Mortalität der Gruppe unter intensiver glykämischer Kontrolle The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):

12 Prädiktoren für kardiovaskuläre Mortalität (VA-DT) Vorheriges CV Ereignis Alter <.0001 HbA1C HDL Kreatinin <.0001 In den letzten 4 Wochen eine schwere Hypo ADA 2009

13 Was leistet die Diabetesbehandlung in der Praxis? Hot news. LANCET 2010

14 Ist Zuckersenken sogar gefährlich? Kohortenstudie UK fast Patienten Diabetes mellitus Typ 2 22 Jahre Beobachtungszeit Endpunkte u.a. Tod

15 Gesamt Mortalität unter MET+SU vs Insulin-basiertem Regime Met + SU Insulin

16 Das Ende der Diabetologie? Oder? Wo macht es denn Sinn?

17 Vorsicht vor voreiligen Schlussfolgerungen! Um einen guten HbA1c zu erreichen, spielt die post-prandiale prandiale Glucose die entscheidende Rolle (Monnier et al ) Diese wird derzeit vor allem durch SU und Alt- Insulin gesenkt! Beide machen ausgeprägte Hypoglykämien!

18 Was sollten wir aus den Studien lernen? Nur Zuckersenken ist nicht gut genug oder sogar (sehr) gefährlich! Gewichtszunahme unter der intensivierten Therapie könnte den Nutzen der glykämischen Kontrolle konterkariert haben Therapie FRÜH und STRENG ABER SICHER!!! Hypoglykämien sind viel folgenschwerer als bisher angenommen!

19 Was heisst dies für unsere tägliche Praxis Sinnvolle und sichere Stoffwechseltherapie Im Focus Nicht nur HbA1c Senkung Neue Therapieziele: Dauerhaftigkeit der metabolischen Kontrolle keine Gewichtszunahme keine Gefährdung durch Hypoglykämie

20 Frequent Hypoglycemia among Older Adults with A1c>8% Detected by Continuous Glucose Monitoring MEDHA N. MUNSHI, EMMY SUHL, ADRIANNE STERNTHAL, JUDY GIUSTI, ELIZABETH STAUM, YISHAN LEE, RICHARD MCCARTNEY, LAURA DESROCHERS, PATRICIA BONSIGNORE, ALISSA SEGAL Boston, MA

21 Risiko für Hypoglykämien im Vgl. zur Gruppe HbA1c 6,5-6,9% Variables OR 95% Wald Confidence Limits HbA1c Level ( %) 1 < 6.5% % % % 1.472* High-Dose SU 1.357** Age (yrs) 1.032** Male Gender Concomitant Diabetes Medications Insulin (+ Any SU) 1.721** Other (+ Any)

22 Ernährungs-und und Bewegungs-Management

23 Problem Zum Diabetiker wird man nicht über Nacht Es braucht eine jahrelange intensive Vorbereitung Das heisst eine konsequente Und diesen Leuten müssen wir nun Eingewöhnung in einen diabetogenen in 3-Minuten Tipps Lebensstil! (NHS) zum GESUNDEN LEBEN geben

24 Wir müssen immer wieder den Patienten aber auch die Angehörigen informieren und motivieren!

25

26 Look ahead Diabetes Care 30: , 2007

27 Das Dilemma in der Pharmako - Therapie

28 Gute Stoffwechsel- Einstellung Das Bermuda Dreieck in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Gewichts- zunahme Hypo- Glykämie Jacob 2010

29 Evidenzbasierten Leitlinie der DDG Oktober 2008 Diagnose Type 2 Diabetes Schulung, Ernährungs-/Bewegungstherapie, Metformin OAD-Kombinationstherapie Bei KI/UV für Metformin + HbA1c > 6,5% nach 3-6 Mo unter nicht-pharamkologischer Therapie: a-glukosidase-inhibitoren, Glitazone, Repaglinid, SH (alphabetische Listung) (bzw. OAD/Exenatide) HbA1c 6,5% HbA1c < 7,5% HbA1c 7,5% n. 3-6 Mon OAD-Kombinationstherapie (bzw. OAD/Exenatide) Metformin/Acarbose Metformin/DPP4-Inhibitor Metformin/Exenatide Metformin/SH Metformin/SHA Metformin/Glitazone Metformin/SH Metformin/SHA (alphabetische Listung) KEINE! HYPO- Gefahr! Glukose- unabhängige Metformin/Acarbose Metformin/DPP4-Inhibitor Metformin/Exenatide HbA1c 6,5% OAD/Insulin-Kombinationstherapie n. 3-6 Mon OAD (insb Metformin) + Basalinsulin Metformin/Glitazone HbA1c 6,5% n. 3-6 Mon Intensivierung der Insulintherapie: ICT CT, falls ICT nicht möglich/nicht indiziert Hyperinsulinämie Jeweils Kombination mit Metformin, falls keine KI/UV Weiter Option: Kombination mit Pioglitazon, falls keine KI/UV HYPO- Weitere Option: CSII, falls Therapieziel mit ICT nicht erreicht wird Nach: Gefahr! Andere Option: OAD (insb. Metformin) + prandiale Insulintherapie NICHT-InsulinotropInsulinotrop Wenn, dann glukose-abhängige Sekretion!

30 Therapieziele aus den Leitlinien DDG Eine gute Stoffwechselkontrolle mit HbA1c von 6,5% anstreben, wenn Relativ neu manifestiert Keine kardio-vaskulären Folgeschäden Dies erreicht werden kann OHNE Gefahr für Gewichtsmanagement und/oder Hypoglykämie!

31 Sicherheit!!

32 Aus der Praxis (UK) Oral antidiabetes drugs and risk of CVD/mortality Tzoulaki I, et al. BMJ 2009;339:b4731

33 Risk of CV events/mortality with oral antidiabetes drugs: Study characteristics Objective Design To investigate the risk of incident MI, CHF, and all-cause mortality associated with oral antidiabetes drugs in patients with type 2 diabetes Retrospective cohort study using the UK General Practice Research Database ( ) 91,521 people with type 2 diabetes receiving oral antidiabetes drugs were included in the analysis Primary analysis Association of oral antidiabetes drugs with: All-cause mortality CHF Incident MI

34 Risk of CV events/mortality with oral antidiabetes drugs: All-cause mortality Hazar rd ratio (95% Cl) (log scale) Increased risk of all cause mortality Decreased risk of all cause mortality n = 6053, 1st generation sulphonylureas; n= 58,095, 2nd generation sulphonylureas; n= 8442, rosiglitazone; n = 9640, rosiglitazone combination; n = 3816, pioglitazone monotherapy or combination; n = 37,253, other drugs or combinations; n = 68,181, metformin *Any therapy (monotherapy and combinations) Other drugs and combinations of any oral antidiabetes drugs excluding rosiglitazone and pioglitazone Tzoulaki I, et al. BMJ 2009;339:b4731

35 Das Diabetes-Welt-Bild Die Verordnete Verordnung in Deutschland! Antidiabetika Gibt es Metformin SU Insulin Acarbose Glitazone Inkretinverstärker dafür HbA1c Folgen: Sehr hoher SU und Insulin-Einsatz Folgen: indiziert?? Sehr hohe weiteren Kosten: Teststreifen, HYPOS, GdB Evidenz?

36 SU (SU A) Einstellung des Diabetes mellitus Typ 2 Welche Evidenz Lage? Prävention Effizienz Dauerhaftigkeit Verbesserung Outcome NAVIGATOR ADOPT UKPDS AGI STOP NIDDM (MERIA) Glitazone DREAM ADOPT PRoACtive(+) ACT NOW RECORD RECORD DPP 4 Hemmer Keine Daten >2J SAVOR TIMI TECOS GLP-1 Agonisten Keine Daten >2J EXSEL LEADER Insulin BOT ORIGIN -?-???? Insulin CT KEINE DATEN KEINE DATEN UKPDS Insulin ICT KEINE DATEN KEINE DATEN KEINE DATEN Jacob 2010

37 (WO) hat Insulin Platz? Dort geben, wo es fehlt! Nicht früh- aber RECHTZEITIG!

38 WIR BRAUCHEN EINE INTELLIGENTE THERAPIE! Einbindung des Wissens über die Pathophysiologie und die Wirkung der Medikamente!

39 Die Glukose Triade Nüchtern BZ Bed-time Insulin Metformin Glitazon Inkretin-basierte Therapien Antidiabetika Insulin SHs Metformin Acarbose Glitazones Incretin-based Tx PP BZ Alt - Insulin SH Acarbose Glitazon Inkretin-basierte Therapien HbA1c Jacob 2005, modified

40 Blick in die Zukunft Innovative Therapie-Ansätze bieten neue Chancen Inkretinverstärker / SGLT2-Hemmer: Keine Gewichtszunahme Keine Hypo-Gefahr! ß Zell Protektion (?)

41 Kombination Metformin + was ist besser? JAMA. 2010;303(14):

42 Was ist der ideale Partner für Metformin? SH DPP-4-Inh/ GLP-1 TZD Insulin Hypoglykämie!! 0 0!! Wechselwirkung mit Lebensstiländerung!! 0 0!! Gewichtszunahme!! 0!!!! Physiologischer Ansatz NEIN JA JA Nein ß Zell Protektion NEIN JA JA Nein Einschränkungen Hypos Gewicht ß-Zell Versagen,?CA -?- CAD, CHF, Knochenfrakturen Hypos Gewicht CA? Jacob 2010

43 Wir können einiges falsch machen!!

44 Der Weg in die therapeutische Sackgasse! Jacob 2010

45 Körperliche Aktivität und (Behinderung der) Einstellung des Diabetes mellitus Typ 2 Herr M ist mit Metformin 2*500mg und Glimepirid 4mg/d sowie Ramipril 10mg behandelt. BMI 34kg/m2 Er soll sich vermehrt bewegen. Beim Walking mit seiner Frau hatte er einmalig einen extremen Schweissausbruch, Zittern und Heisshunger. Nach 0,5l Apfelsaft und vielen Dextro-Energeen ging es wieder. Die Diabetesberaterin beim Diabetologen sagte ihm, er solle sicherheitshalber vor jeder Aktivität 1-2-BE extra essen und schnelle BEs vorsichtshalber dabei haben. Im Verlauf hatte er nun trotz regelmäßiger körperliche Aktivität Gewicht zugenommen. Hat daher mit dem Walken aufgehört Auch der Blutdruck stieg weiter an; dafür brauchte er noch ein Antihypertensivum er erhielt Metoprolol 200mg/d Jacob 2010

46 Die HYPO und deren Folgen. Hypo- glykämie Anstieg des Blutdrucks Betablocker- Therapie Folgen: Schlechte BZ Einstellung Verminderte Fitness Wenig Motivation Frust Verminderter bei Patient Arbeits- und Grund- Umsatz und Frust beim Arzt Präventives Essen kein Erfolg bzgl Gewichtsmanagement Gewichts- zunahme Vermehrter Bedarf an Insulin Verschlechterung der Insulinsensitivität Nachlassen der LS-Bemühungen Jacob 2010

47 Was ist denn nun besonders wichtig? Hypertonie Diabetes mellitus Typ 2 Fettstoffwechsel?

48

49 Benefit of different interventions per 200 diabetic pts treated for 5 years ,9 reduction in % ,5-8,2 Das leisteten die bisherigen Therapieansätze! Sind die neuen besser? -14 SBP-4mmHG LDL-1mmol/l HbA1c-0,9% Ray KK, et al. Lancet. 2009;373:

50 Und immer das Ganze sehen

51 Blutdruck Blutfette STENO 2 Insulinresistenz/ Glukosestoffwechsel Gewicht Blutgerinnung

52 Zusammenfassung Diabetes mellitus Typ 2 ist eine vaskuläre Erkrankung mehrere kardio-metabolische Risikofaktoren Isolierte Korrektur der Hyperglykämie unbefriedigend! Umfassendes frühzeitiges- kardio-metabolisches Risikomanagement ist dringend nötig! Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen NICHT VERGESSEN! Hypoglykämien und Gewicht spielen eine besondere Rolle!! Die neuen Therapieansätze bieten für den Diabetiker Vorteile: physiologische Modulation des Stoffwechsels keine Interaktion/Beeinträchtigung der Lebensstiländerung! ohne Hypos und ohne Gewichtszunahme! Langzeitstudien laufen!

53 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

54

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