Ärzteforum Davos 2017 Seminar Osteoporose. Dr. med. Raphael Jeker Leitender Arzt Kantonsspital Graubünden

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1 Ärzteforum Davos 2017 Seminar Osteoporose Dr. med. Raphael Jeker Leitender Arzt Kantonsspital Graubünden

2 The natural method of teaching begins and ends with the patient William Osler in The Hospital as a College

3 73 jährige Frau mit einer Radiusfraktur vor 10 Jahren wurde zur DEXA zugewiesen. T Wert LWS L1-4 -2,8 und T Wert SH -2,5. Alimentäre Kalziumzufuhr ca 1g/d. 1.Raloxifen 2.Denosumab 3.Verlaufskontrolle 4.Bisphosphonat

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7 Wen densitometrieren? Case finding, kein Screening!

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11 Wie lange behandeln? Orales Bisphosphonat 5 J Denosumab 2J Bis NW auftreten Teriparatid 5J

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13 Viele Fallberichte über multiple Frakturen nach Absetzen von Denosumab Vorallem bei Aromataseinhibitortherapie Auf praktischer Ebene setzen wir Alendronat wöchentlich oder einmalig Zolendronat ein Studien laufen

14 Frau G.L bricht sich Femur links (niedrigenergetisch), Marknagel. FA unauffällig, etwa 20 py bis vor 15 Jahren, keine Steroidtherapie, Menopause mit 35 Jahren nach Hysterektomie, nie Hormone substituiert; geht jeden Tag raus zum etwas spazieren 45 Minuten; kein Alkoholkonsum; Anamnestisch keine Hinweise auf Sprue; Grössenverlust in den letzten Jahren 5 cm. Seit etwa 10 Jahren zunehmende Varusdeformität der Beine ohne Gonarthrosen, Keine Allergien, keine Ausschläge

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17 Wie weiter? 1. Behandeln mit einem Bisphosphonat oder Denusomab 2. Verlaufskontrolle ohne knochenspezifische Massnahmen 3. Osteoanabole Therapie mit Teriparatid 4. Laboranalysen: Ca, P, Vitamin D, alkalische Phosphatase

18 Antwort 4 Laborwerte: Ca corr 1,9 Vitamin D 25 OH 5 PTH 12 Osteocalcin 54 ng/ml (<40) Beurteilung: Osteomalazie

19 Osteopenie, was im Blut bestimmen? Basis-Labor BB, Krea, Ca, P, 25 OH Vit D, BSR, TSH Verdachtsdiagnose Menopause < 45 Hypogonadismus beim Mann Hyperthyreose Prim. Hyperparathyreoidismus Sprue Hämotolgische Neoplasie Mastocytose Malabsorption Hämochromatose Empfohlene Laborwerte FSH, Oestradiol, Prolaktin, LH,Gesamt-Testosteron, SHBG, Prolaktin TSH, ft4 Ca, P, PTH,Albumin, 25 OH Vit D, ap, evtl Calciurie Anti Transglutaminase-AK, IgA Differentialblutbild, BSR, Serum-/Urinelektrophorese, evtl freie Leichtketten Tryptase Albumin, Ferritin, Vitamin B12 Ferritin, Tf-Sättigung, HFE-Gen

20 Herr D.D Akute Schmerzen OSG re ohne Trauma, radiologisch Calacaneus Fx PA: multiplen Fragilitätsfrakturen der Wirbelsäule Vertebral body stenting LWK 5, Verbundosteosynthese L4-S1, Vertebroplastien LWK 2 und LWK 4 (KSW 2009) frakturbedingter Spinalkanalstenose mit linksbetonter Fussheberparese, interkurrente Paraparese 2009

21 Herr D.D. 1969

22 Herr D.D Erweiterte Anamnese: Magenbypassoperation 2005 (1 distale Roux-Y-Gastric Bypass, common channel: 1m), Panarteriitis nodosa therapiert mit systemischen Corticosteroiden Bereits für 1 Jahr Teriparatid gehabt, aktuell nur Kalzium und Vitamin D Labor: ap 181 ygt 18 Ca korr 2,26 P 0,58 Vit D 31 PTH 11

23 Beurteilung 1. Patient hat einen primären Hyperparathyreoidismus 2. Patient hat eine manifeste Osteoporose und einen primären Hyperpara bei normalem Kalzium und tiefem Phosphat 3. Patient hat eine manifeste Osteoporose mit sekundärem Hyperparathyroidismus bei Vitamin D Mangel 4. Patient hat was ganz anderes, jedoch was?

24 Relation PTH und Kalziumwerte (Feedbackmechanismus!!!) Primary Hypoparathyroi dism

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26 Patient erhielt hoch dosiert Vitamin D und 3 g Kalzium täglich, womit sich PTH und P normalisierte Zusätzlich nochmalig Teriparatid und dann ein Bisphosphonat

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29 Herr A.C erlitt einen lumbalen Schmerz nach Zurückziehen seines Rollers, mittels MRI Nachweis einer LWK 1 Fraktur (man wollte eine Discushernie suchen!), gesund, nimmt keine Medikamente, FA bland bzgl Knochen Was tun? 1. Physiotherapie und Schmerzmedikation 2. 1 plus Knochenbiopsie 3. 1 plus Laboruntersuchungen und Knochendichtemessung 4. 1 plus Denosumab

30 T Wert LWS -5,8, SH -2,8 Labor: BB, GPT, Krea, ap, Ca, P, PTH, Elektrophorese, LH, Testosteron normal, Vitamin D 35, CTX normal, TSH 3,5 Wie weiter? 1.Teriparatid 2.Bisphosphonat 3.Knochenbiopsie 4.Weiter konservativ

31 Beurteilung: Primäre Osteoblastenstörung mit manifester schwerer Osteoporose, bei normalen CTX kein Hinweis auf erhöhten Knochenabbau. Intervention: Kostengutsprache für Teriparatid. 2 Jahre Teriparatid Kalzium und Vitamin D mit signifikantem Anstieg des Osteoclastin (Knochenaufbau) und der Knochendichte. Keine weiteren Frakturen

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33 Wie weiter? 1.Nur Kalzium und Vitamin 2.Zusätzlich Zolendronat 1x jährlich iv 3.Alendronat oral 4.Denosumab sc

34 Neue Medikamente?

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37 Danke fürs Mitmachen To study without patients is not to go to sea The practice of medicine requires reading William Osler Wo lesen? SVGO ( DVO ( WHO (