Dr. Aribert Stief Troponin T high sensitive Einsatz in der klinischen Routine

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1 Dr. Aribert Stief Troponin T high sensitive Einsatz in der klinischen Routine

2 Akuter Myokard Infarkt (AMI) Zeit ist Leben Jedes Jahr haben mehr als 7 Millionen Menschen einen AMI 1 AMI ist eine lebensbedrohliche Erkrankung Die 1-jahres Mortalität von Patienten mit AMI steigt um 7,5% für jede 30 minütige Verspätung zwischen Symptomen und Behandlung 3 Jede Minute zählt STEMI Mortalität 2 : 9 % NSTEMI Mortalität 2 : 11.6 % Bedarf an einer Strategie zur Indentifikation von Patienten mit niedrigem Risiko zur früheren Entlassung 4 und Reduktion von Krankenhausaufenthaltungen 5 1. White and Chew (2008). Lancet 372: Montalescot G et al (2007). Eur Heart J 28, De Luca et al (2004). Circulation 109: Than M et al (2011). Lancet 377: Hamilton AJ et al (2008). Eur J Emerg Med 15:9-15.

3 Herzinfarkt Eine zunehmende Herausforderung für die Notaufnahme Jährlich erleiden in Deutschland ca Menschen einen akuten Myokardinfarkt, ca Menschen sterben daran, überwiegend prähospital und vor Arztkontakt. S.K.G. Maier et al (2014) Empfehlungen zur Organisation von Herzinfarktnetzwerken, Der Kardiologe

4 Definition eines Akuten Myokardinfarkts Das Spektrum des Akuten Koronarsyndroms (Auszug): Stationäre Aufnahme Brustschmerz Arbeitsdiagnose Akutes Koronarsyndrom EKG Persistierende ST-Hebung ST/T- Veränderung EKG normal oder unspezifisch Biochemie Troponin Anstieg/Abfall Troponin normal Diagnose STEMI NSTEMI Instabile Angina Angelehnt an die Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Evaluation der European Society of Cardiology zugrunde. Eur Heart J 2011; 32:

5 Kinetik kardialer Marker nach akutem Myokardinfarkt (AMI) Ausmaß der Erhöhung variiert mit der Größe des Infarkts French J and White H Heart 2004; 90(1):

6 Troponin T Test 1989 ELISA Troponin T ein kardiospezifischer monokl. AK 1993 Enzymun Troponin T Elecsys Troponin T zwei kardiospezifische monokl. AK (cal: bovine ctnt) 1996 Elecsys Troponin T zwei kardiospezifische monokl. AK (cal: humane rekombi. ctnt) 2005 Elecsys Troponin T Keine Heparin Interferenz 2009 Elecsys Troponin T hs Detektionslimit: 5 ng/l 99. Perzentile: < 14 ng/l 10% VK: 13 ng/l

7 Definition eines Akuten Myokardinfarkts Kriterien für einen akuten Myokardinfarkt sind (Auszug): 1. Der Nachweis von ctn oberhalb der 99.Perzentile 2. mit einem Anstieg und / oder Abfall der Konzentration 3. mindestens ein zusätzliches klinisches Kriterium: Symptome einer Ischämie EKG-Veränderungen, die eine neue Ischämie anzeigen (neue ST-Streckensenkungen, oder neu aufgetretener kompletter Linksschenkelblock) Entwicklung von pathologischen Q-Zacken im EKG Nachweis eines neuen Infarktareals durch neue Bildgebungsverfahren oder eine neu entstandene regionale Wandbewegungsstörung. Angelehnt an Thygessen K et al. (2012) EHJ; 33,

8 Diagnose Was ist ein guidelinekonformer Troponin Test? Forderung der Fachgesellschaften: die 99. Perzentile eines gesunden Referenzkollektives ist der alleinige Cut-Off zur Diagnose eines akuten Myokardinfarkts der eingesetzte Test weist am Cut-off eine Gesamt-Impräzision mit einem Variationskoeffizient (VK) von weniger als 10% auf Tests mit einem VK >20% werden nicht akzeptiert (nicht Guidelinekonform). Elecsys Troponin T hs 99.Perzentil (14 ng/l) 10% VK (13 ng/l) Koerbin G Clin Chem Lab Med 2012; 50 (5):871-8

9 Diagnose Was ist ein hochsensitiver Troponin Test? Hochsensitive Troponin Tests erlauben eine Troponin Messung unterhalb der 99. Perzentile (%) Analytische Nachweisgrenze im einstelligen ng/l-bereich oder niedriger Nachweisbares Troponin in mindestens 50%, besser 90% der Referenzpopulation Vernachlässigbare Kreuzreaktivitäten mit Skelettmuskeltroponin Erfassungsgrenze (LoB) (3 ng/l) 61% messbar > 3 ng/l Elecsys Troponin T hs 1 Apple F.S. A new season for cardiac troponin assays: It s time to keep a scorecard. Clin Chem 2009;55:

10 Very different 99 th percentile TnIs cutoff values varying from 10 to 290 ng/l LoB(ng/L) LoD(ng/L) 99 th % (ng/l) % CV at the 99 th % 10% CV (ng/l) Abbott AxSYM ADV hs-ctni Beckman Coulter Access AccuTnI+3 /Access 2 and DxI < BioMerieux Vidas Ultra <10 < Orto Vitros TnI Siemens ADVIA Centaur TnI-Ultra Siemens Dimension RxL TnI Siemens Dimension EXL TnI Siemens Dimension VISTA ctni Siemens Immulite 1000 TnI Siemens Immulite 2000 Xpi Siemens Immulite 1000 Turbo 150 NA NA 640 Siemens Stratus CS TnI Tosoh ST AIA-PACK TnI gen

11 TnT is standardized 5 lab immunochemistry platforms with the same 99 th percentile cut-off : 14 ng/l Modular E170 (18 min) cobas e min & STAT cobas e min & STAT cobas e min & STAT cobas e min & STAT 99 th percentile cutoff 14 ng/l 14 ng/l 14 ng/l 14 ng/l 14 ng/l

12 Risikostratifizierung mit Hilfe des hochsensitiven Troponins Zweite Messung jetzt nach 3h: Dynamik wird erkennbar Angelehnt an die Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Evaluation der European Society of Cardiology zugrunde. Eur Heart J 2011; 32:

13 Diagnostischer Algorithmus Troponin T hs Einweisung Akuter Brustschmerz Arbeitsdiagnose Akutes Koronarsyndrom (ACS) EKG (innerhalb von 10 Minuten nach Aufnahme) Persistente ST-Hebung Keine persistente ST-Hebung* Normales oder unklares EKG Biochemie (innerhalb von 60 Minuten) Troponin T hs >14 ng/l 14 ng/l Biochemie (Wiederholung nach 3h) Anstieg/ Abfall >20% Troponin T hs Anstieg/ Abfall <20% Schmerz <6h Schmerz >6h Anstieg/ Abfall 50% Anstieg/ Abfall <50% Symptome, EKG, bildgebendes Verfahren Schmerzfrei, GRACE- SCORE < 140, Differnetialdiagnose Diagnose STEMI NSTEMI Instabile Angina Andere Ursache * Dabei könnte es sich um eine persistente oder vorübergehende ST-Senkung oder T-Wellenumkehrung, eine flache T-Welle oder eine Pseudonormalisierung der T-Wellen handeln Hamm et al (2011). Eur Heart J 32: Hamm et al (2001). Lancet 358: Thygesen et al (2007). Circulation 116: Chest pain of recent onset (2010). National Institute of Clinical Excellence. Abrufbar unter glish Letzter Zugriff Juli 2012

14 Kernaussagen zu Troponin T high sensitive 1. Mit dem Troponin T hs können bei Verwendung des Cut-offs 14 pg/ml mehr Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom früher identifiziert werden 2. Es werden keine falsch-positiven Ergebnisse gemessen! Alle Werte oberhalb von 14 pg/ml zeigen eine Schädigung des Herzens an! 3. Unterscheidung zwischen akutem Myokardinfarkt und anderen chronischen Erkrankungen anhand von: Mindestens einem Troponin T hs-wert über 14pg/ml Plus: Anstieg oder Abfall des Nachfolgewertes bei 3 Stunden Plus: Klinische Symptome

15 Elecsys Troponin T hs Wenn jede Minute zählt Aufnahme 6 12 Std Gestern 3 Std Heute Der hochsensitive Troponin T Test ermöglicht die zweite Testung zur Diagnose eines Herzinfarktes bzw. Entlassung des Patienten nach 3 Stunden. 1 Std Heute Die Zeit bis zum zweiten Test kann möglicherweise auf 1 Stunde verkürzt werden (publizierte & laufende klinische Studien).

16 Das akute Koronarsyndrom Neuer 1h Algorithmus für TnT hs - Entlastung für die Notaufnahmen

17 Rule-out und Rule-in innerhalb 1 Stunde Patienten mit V.a. AMI Ausschluss Hohe Sensitivität Hoher NPV Beobachtung Serielle Blutentnahmen Diagnose Hohe Spezifität Hoher PPV Messung von hstnt bei Einweisung hstnt Konzentrationsänderungen nach 1h Reichlin T, Archives of Internal Medicine 2012,172:211-8

18 TRAPID-AMI Studie Wenn jede Minute zählt

19 TRAPID-AMI Studie 78% der Diagnosen schon nach einer Stunde relativ sicher 17% AMI 77% AMI Schmerzbeginn: Median 3.4h 22,5 % AMI

20 3 Studien unterstützen das ctnt-hs 0/1-Stunden Protokoll 0 h <12 ng/l and 1 h <3 ng/l Others 0 h 52 ng/l or 1 h 5 ng/l Rule out Observational zone Rule in APACE-2012 Validierung des Algo 1, 2 Länder, late presenters (Schmerzbeg. <12 hours) n= % of patients (n=259), NPV: 100% Sensitivity: 100% 23% of patients (n=101) Prevalence of AMI: 8% 17% of patients (n=76) PPV: 84% Specificity: 97% APACE-2015 prospektiv 2, 3 Länder, late presenters (Schmerzbeg. <12 hours) n= % of patients (n=786), NPV: 99.9% Sensitivity: 99.6% 24% of patients (n=318) Prevalence of AMI: 19% 16% of patients (n=216) PPV: 78.2% Specificity: 95. 7% TRAPID-AMI prospektiv 3, 9 Länder, early presenters n= % of patients (n=813), NPV: 99.1% Sensitivity: 96.7% 22.2% of patients (n=285) Prevalence of AMI: 22.5% 14.4% of patients (n=184) PPV: 77.2% Specificity: 96.1% NPV, negative predictive value PPV, positive predictive value 1. Reichlin T et al. (2012). Arch Intern Med 172: Reichlin T et al. (2015). CMAJ 187: E243 E52 3. Mueller C et al (2015). Ann Emerg Med.In press

21 Einschluss/Ausschluss Akuter Myokardinfarkt Überarbeitung ESC Leitlinien 2015 für NSTEMI Marco Roffi et al EHJ doi: /eurheart/ehv320

22 Alternativer T0/1-h Algorithmus Troponin T hs ist Bestandteil des neuen Algorithmus repeat blood sampling is mandatory in case of ongoing or recurrent chest pain

23 2015 ESC guideline recommendation Results interpretation for ctnt-hs Suspected NSTEMI 0h <A (very low) or 0h<B ( Low ) and 0-1 h <C Other 0h D (High) or 0-1 h E Rule-out Observe Rule-in A (ng/l) B (ng/l) C (ng/l) D (ng/l) E (ng/l) Elecsys ctnt-hs Roffi M et al Eur Heart J 2015; Epub ahead of print (doi: /eurheartj/ehv320)

24 Alternativer T0/1-h Algorithmus Der Troponin T hs Algorithmus Verdacht auf NSTEMI 0h < 5 ng/l oder 0h < 12 ng/l und 0-1h < 3 ng/l Andere 0h 52 ng/l oder 0-1h 5 ng/l Rule-out Weiter Abklärung Rule-in

25 Doing now what patients need next

26 ESC Leitlinien 2015 für NSTEMI Erkrankungen die MI vortäuschen The majority of patients presenting with acute chest pain to the emergency department have noncardiac conditions causing the chest discomfort. In many instances the pain is musculoskeletal, and therefore benign, self-limiting and does not require hospitalization Marco Roffi et al EHJ doi: /eurheart/ehv320

27 ESC Leitlinien 2015 für NSTEMI welche andere Erkrankungen führen zu erhöhten TN hs Werten? Marco Roffi et al EHJ doi: /eurheart/ehv320

28 Chronisches oder akutes Geschehen? Erhöhte Troponin Konzentration Erhöhte Troponinwerte können auch vorkommen, auch wenn kein ACS vorliegt. Hier zeigt sich die Sensitivität des Markers, Myocardschäden zu bestimmen und sollten nicht als falsch positiv angeshene werden C.W. Hamm Kommentar zu den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zur Diagnose und Therapie des akuten Koronarsyndroms ohne ST-Strecken-Hebung (NSTE-ACS). Kardiologie /08/17 Seite Roche

29 Doing now what patients need next