Handlungsempfehlung für einen Antrag auf eine Selbstsperre in einer Spielhalle

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1 Handlungsempfehlung für einen Antrag auf eine Selbstsperre in einer Spielhalle Sehr geehrte Damen und Herren, auf den folgenden Seiten finden Sie eine Handlungsanweisung, mit der Sie eine freiwillige Selbstsperre in einer Spielhalle im Bundesland Sachsen-Anhalt veranlassen können. Bitte drucken Sie das Formular aus und beachten Sie folgende Vorgehensweise: 1. Füllen Sie das Formular mit Ihren persönlichen Angaben und den Angaben zum Spielhallenbetreiber aus und unterschreiben Sie es. Alle Angaben sind freiwillig. (Damit die Ihre Aufnahme in die Sperrdatei möglich ist, empfehlen wir Ihnen die Angabe des Vor- und Nachnamens, Geburtsdatums und Geburtsorts) 2. Reichen Sie das Formular unter Vorlage eines amtlichen Personalausweises oder Reisepasses beim betreffenden Spielhallenbetreiber selbst oder postalisch ein. 3. Der Antrag auf Selbstsperre ist für den Spielhallenbetreiber bestimmt. Der untere Abschnitt ist eine Quittung für Sie. 4. Nach Einreichung des Formulars und Quittierung durch den Spielhallenbetreiber bzw. Spielhallenpersonal ist die Sperre in der betreffenden Spielhalle wirksam. 5. Sollten Sie eine Sperre in mehreren Spielhallen wünschen, muss für jede Spielhalle die Spielsperre einzeln beantragt werden. 1

2 Antrag auf Selbstsperre An den Spielhallenbetreiber Hiermit beantrage ich eine Selbstsperre, die ab sofort gelten soll. Name/ Geburtsname: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Geburtsdatum: Geburtsort: Faxnummer: -Adresse: Eine Bestätigung der Sperre schicken Sie bitte an meine o.g. Anschrift Eine Bestätigung der Sperre schicken Sie bitte an folgende Anschrift: (Str., PLZ, Ort): Ich lege eine Kopie meines Personalausweises und eines Fotos bei Ich möchte mich sperren lassen, weil ich glücksspielsüchtig bin. Bitte notieren Sie meine Sperre für: Den Mindestzeitraum von einem Jahr Für einen längeren Zeitraum von Jahren Lebenslang Gesetzesgrundlage für die Selbstsperre ist der 6 GlüÄndStV Sozialkonzept ; 7 SpielhG LSA Spielersperre, der auch von Inhaberinnen und Inhabern von Spielhallen einzuhalten ist (vgl. 2 Absatz 3 GlüÄndStV). Mit diesem Antrag willige ich in die Erhebung, Speicherung und Verarbeitung meiner angegebenen personenbezogenen Daten ein... Unterschrift 2

3 QUITTUNG für den Sperrwilligen/die Sperrwillige Auszufüllen durch den Spielhallenbetreiber bzw. Spielhallenpersonal Name der Spielhalle:. Familienname, Vorname des Spielhallenbetreibers/ Geschäftsführers:. Ich bestätige, das Spielsperrverlangen von Herrn/ Frau:. geboren am, in,am.. erhalten zu haben. Die persönlichen Angaben wurden anhand eines amtlichen Personalausweises oder Reisepasses überprüft. Der/Die Spieler/in ist mindestens bis zum, gesperrt der Zutritt zur Spielhalle ist ihm/ihr während dieses Zeitraums verwehrt. Unterschrift des Spielhallenbetreibers 3

4 Informationen zur Spielersperre (Selbstsperre) Ein eingehender Antrag auf Selbstsperre verpflichtet den Glücksspielanbieter, unverzüglich eine Spielersperre für den Antragsteller zu verfügen. Die Mitteilung über den Eintrag in die Sperrdatei wird persönlich, postalisch, per Fax oder per verendet (Quittung). Der Antrag auf Selbstsperre kann persönlich bei einem Glücksspielanbieter, d. h. bei dem Spielhallenbetreiber unter Vorlage eines gültigen Personalausweises oder Reisepasses abgegeben werden. Bei schriftlicher Zusendung des Antrags ist mindestens eine Kopie des Personalausweise oder Reisepass einzureichen. Des Weiteren können Sie ein Foto abgeben. Mit der Sperrdatei werden die für eine Sperrung erforderlichen Daten gemäß 23 Abs. 1 GlüÄndStV verarbeitet und genutzt. Für die Dauer der Spielersperre dürfen gesperrte Personen nicht am Spielbetrieb mit besonderem Gefährdungspotenzial teilnehmen. Für die Spielersperre müssen keine Gründe angegeben werden. Die Spielersperre gilt für mindestens ein Jahr. Für Fragen zu diesen Informationen oder zur Glücksspielsucht steht Ihnen die Landeskoordinierungsstelle Glückssucht Sachsen-Anhalt unter folgenden Kontaktdaten zur Verfügung: Sandra Rust Landeskoordinationsstelle Glücksspielsucht Sachen-Anhalt Halberstädter Str Magdeburg Telefon: 0391/ Fax: 0391/ info@gluecksspielsucht-lsa.de Internet: 4

5 Schweigepflichtsentbindung Name: Geburtsdatum/-ort: Ich erkläre mich hiermit bereit, das dem., folgende Daten zum Zweck der Kontrolle der in den Spielhallen geführten Sperrdateien, in denen ich mich habe am.. Sperren lassen, weitervermittelt werden dürfen: Name: Geburtsdatum/-ort: Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die Entbindung der Schweigepflicht. Mir ist bekannt, dass ich diese Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann... Unterschrift 5