Fragebogen zur homöopathischen Behandlung

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1 Fragebogen zur homöopathischen Behandlung Die Homöopathie ist eine ganzheitliche und sanfte Heilmethode, bei der die Patienten als Ganzes im Vordergrund stehen. Der Homöopath versucht bei jedem Patienten das Medikament zu finden, dessen Symptome den auffallenden Krankheitszeichen (Symptome) und der Persönlichkeit des Patienten am ähnlichsten ist. Es reicht also nicht aus der Krankheit oder dem Leiden einen Namen zu geben (Diagnose), wichtiger ist es den genauen Charakter des Patienten und seine Eigenheiten und Geschichte kennen zu lernen. Erst diese Informationen können zum richtigen homöopathischen Heilmittel führen. Während des Gesprächs können Sie alles erzählen, was Sie beschäftigt. Fragen, die Ihnen zu persönlich sind, können Sie ohne weiteres unbeantwortet lassen, aber genau solche persönlichen Dinge sind sehr hilfreich in der Homöopathie für die Mittelfindung. Auch scheinbar unwesentliche, sogar nicht mit der Hauptbeschwerde im Zusammenhang stehende Symptome, Beschwerden oder Bemerkungen, können für die Wahl des homöopathischen Heilmittels ausschlaggebend sein. Alle Angaben unterliegen der Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Haben Sie nun aber Beschwerden welche im Fragebogen nicht abgefragt wurden oder nicht genau beantwortet werden konnten, bitte ich Sie, mir diese genau zu erläutern. Sollte bei einigen Frage zu wenig Platz vorhanden sein, bitte ich Sie auf der Rückseite weiter zu schreiben und dies zu vermerken.

2 Ihre Personalien: Vor- und Zuname: Geburtsdatum: Telefon: Bitte kleben Sie hier ein Foto ein, damit ich bei Telefonaten gleich im Bilde bin. Alle Angaben in diesem Fragebogen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!

3 1. Hauptbeschwerden: Bitte schildern Sie Ihre momentanen Beschwerden, Beginn, bisheriger Verlauf, Medikamente, Beeinflussbarkeit durch äußere Faktoren, z.b. Kälte, Wärme, Körperhaltung, Trinken, Essen, Wetter, Stress, Überarbeitung. 2. Frühere Erkrankungen und Behandlungen: Notieren Sie bitte alle Erkrankungen, Operationen, Allergien usw. mit dem möglichst genauen Datum des Auftretens. Soweit Sie es wissen, sind auch Dauer der Erkrankung sowie die Behandlung wichtig.

4 3. Familiäre Erkrankungen (Vater, Mutter, Großeltern, Geschwister): Besonders wichtig sind Erbkrankheiten, bösartige Erkrankungen, seelische Erkrankungen, Allergien, Asthma, Tuberkulose und Geschlechtskrankheiten. 4. Persönliche Vorgeschichte: Besonderheiten bei Geburt, Säuglings-, Kleinkind-, Schulkindalter oder in der Pubertät? Ausschläge? Unverträglichkeiten? Impfkomplikationen? Bettnässen? Entwicklungsprobleme? Bei Kindern: Wann konnte Ihr Kind frei laufen? Wie war die Sprachentwicklung? Wann kam der 1. Zahn

5 5. Allgemeines: Sind Sie verfroren oder ein warmer Typ? Kommt es zur Schweißbildung, wenn ja, wo? Wie ist der Appetit? Wie ist der Durst (kalte/warme Getränke)? Wie ist der Konsum von Stimulantien (Kaffee, Nikotin, Alkohol)? Gibt es Medikamente, die Sie regelmäßig einnehmen, wenn ja, welche? Gibt es Heißhunger auf bestimmte Speisen, z.b. Milch, Fett, Eier, Geräuchertes, Fleisch, Fisch, Salziges, Saures, Scharfes, Bitteres, Süßes? 6. Verdauung: Gibt es Beschwerden mit dem Magen (Aufstoßen, Sodbrennen, Völlegefühl, Schmerzen) oder Darm (Verstopfung, Durchfall, Blähungen, Hämorrhoiden)?

6 7. Harnwege: Probleme mit Niere, Blase, Harnwegsinfekte, unwillkürlicher Harnabgang, Wasserlassen? 8. Schlaf: Einschlaf- oder Durchschlafstörungen, wiederkehrende Träume, Schnarchen, Zähneknirschen, Schwitzen, Speichelfluss, Sprechen, Weinen, Schlafwandeln, Zu- oder Aufdecken? 9. Sonstiges: Kopf (Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Ohnmacht) Augen (Sehen, Tränenfluss, Entzündungen, Reizungen) Ohren (Hören, Entzündungen, Ausfluss) Nase (Geruchssinn, Schnupfen, Nasenbluten) Mund (Geschmackssinn, Gefühl, Zungenbelag, Aphthen) Lippen (Risse, Blasen, Herpes) Zähne/Zahnfleisch (Karies, Farbe, Schwellungen, Zahnschmerzen, Zahnfleischbluten) Hals (Mandeln, Schluckprobleme, Stimmstörungen) Lunge, Bronchien (Entzündungen, Asthma, Husten) Herz (Herzrasen oder stolpern, Herzenge, Herzinfarkt) Bewegungsapparat (Rheuma, Gicht, welche Gelenke sind betroffen) Bauch (Koliken, Schmerzen, Leistenbruch) Haut (Hautausschläge, Herpes, Gürtelrose, Akne, Eiterungen, Gerstenkörner, Risse an Mundwinkel, Ohrläppchen oder After, Warzen, vermehrte Hornhaut oder Schwielen)

7 Nägel (rissig, eingewachsen, Umlauf, Nägelkauen) Krampfadern Haare (trocken, fettig, Schuppen, Haarausfall) Wundheilung Allergien Sexualität 10. Nur für Frauen: Erste Regel, Regelbeschwerden, Dauer des Zyklus, Dauer und Art der Regelblutung, Ausfluss, Schwangerschaftsverhütung, Schwangerschaften und Geburten, Fehlgeburten, Gebärmuttersenkung

8 11. Wie vertragen Sie Licht, Geräusche, Gerüche, enge Kleider, Zugluft, Bewegung, Sonne, Wind, warmes Zimmer, Wasser? 12. Geistes- und Gemütssymptome: Ängste (Tiere, Dunkelheit, Alleinsein, Höhenangst, Gewitter, Menschenmenge, enge Räume), Willenskraft, Selbstvertrauen, Gedächtnis, Stimmung, größter Kummer 13. Familiäre Situation: Familie, Beruf, Hobby, Zukunftspläne

9 14. Sozialanamnese Bitte schildern sie Ihre derzeitige Lebenssituation (z.b. verheiratet, in Trennung, geschieden, Kinder, usw.). 15. Bitte schildern Sie die Lebenssituation als Kind (z.b. Verhältnis zu den Eltern, Geschwistern, Freunde, usw.) 16. Bitte schildern Sie Ihren schulischen und beruflichen Lebenslauf.

10 17. Familienanamnese Bitte schildern Sie Erkrankungen (z.b. Herpes, Fußpilz, Warzen, Hautausschläge, Gelenkprobleme usw.) in Ihrer Familie.

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