Ihre Familienversicherung

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1 kranken- und pflegeversicherung Ihre Familienversicherung Ehegatten, Lebenspartner und Kinder

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3 Ihre Familienversicherung 3 Vorwort Mit dieser Broschüre möchten wir Ihnen einen Überblick über den Fa mi lienversicherungsschutz für Angehörige in der Kranken- und Pflegeversicherung geben. Bei der Durchführung der Familienversicherung sind wir auf Ihre Mithilfe angewie sen. Sollten sich Änderungen in Ihren Verhältnissen ergeben, die Auswirkungen auf die Familienversicherung haben können, bitten wir Sie, uns diese zeitnah mitzuteilen. Bedenken Sie bitte, dass die Informationen in dieser Broschüre beim Druck aktuell waren, im Verlauf eines Jahres können jedoch gesetz liche Änderungen eintreten. Sollten Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte an Ihre Dienststelle, Ihren Versichertenältesten oder an das kostenlose Service-Telefon der Kranken- und Pflegeversicherung unter der Rufnummer Gern stehen wir Ihnen mit Rat und Tat in allen sozialversicherungsrechtlichen Angelegenheiten zur Seite. Selbstverständlich informieren wir Sie auch gerne telefonisch. Und die Gebühren? Kein Problem! Sie rufen an wir rufen zurück. Mit freundlichen Grüßen Ihre Knappschaft

4 inhaltsverzeichnis Seite Allgemeines... 5 Personenkreis... 6 _Ehegatte, Lebenspartner, Kinder Allgemeine Voraussetzungen für die Familienversicherung... 7 _Wohnsitz / gewöhnlicher Aufenthalt _Vorrangversicherung _Versicherungsfreiheit / Befreiung von der Versicherungspflicht _Hauptberuflich selbständige Tätigkeit _Gesamteinkommen Besonderheiten bei Kindern _Ausschlusstatbestand _Altersgrenzen _Familienversicherung in ausbildungsfreien Zeiträumen _Beschäftigung während des Studiums Wahlrecht Freiwillige Versicherung Leistungsansprüche _Allgemeines Regelmäßige Überprüfung... 15

5 Ihre Familienversicherung 5 Allgemeines Die beitragsfreie Familienversicherung begründet für den Ehegatten, den gleichgeschlecht lichen Lebenspartner und die Kinder sowie die Kinder von familienversicherten Kindern ein eigenständiges Ver sicherungs verhältnis in der Kranken- und Pflegeversicherung. Alle nachfolgenden Informationen beziehen sich daher grundsätzlich auf diese beiden Versicherungszweige. Die Familienversicherung ist an das Mitgliedschaftsverhältnis des Mitglieds gebunden. Sie tritt kraft Gesetzes mit dem Tag ein, an dem die gesetzlich vorgeschriebenen Voraussetzungen erfüllt sind. Die Versicherung der Familienangehörigen endet, sobald eine oder mehrere der gesetzlichen Voraussetzungen wegfallen, spätestens jedoch mit dem Ende der Mitgliedschaft des Mitglieds. Mit dem Ende der Familienversicherung endet grundsätzlich gleichzeitig auch der Anspruch auf Leistungen aus der Familienversicherung. Im Falle des Todes des Mitglieds besteht jedoch für die familienversicherten Angehörigen längstens für die Dauer eines Monats ein nach gehender Leistungs anspruch. Wird bis zum Ablauf dieses Zeitraums oder im nahtlosen Anschluss daran keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangt bzw. nachgewiesen (z. B. Eintritt einer Pflichtversicherung), tritt mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung automatisch die obligatorische Anschlussversicherung (freiwillige Krankenversicherung) ein.

6 Mit Vollendung des 15. Lebensjahres sind Familienversicherte berechtigt, Leistungsanträge selbst zu stellen oder zurückzunehmen, Leistungen entgegenzunehmen und ihre Ansprüche im Sozialgerichtsverfahren zu verfolgen. Für Kinder, die das 15. Lebensjahr noch nicht voll endet haben, nimmt ihr gesetzlicher Vertreter diese Rechte wahr. Personenkreis Eine Familienversicherung kann für den Ehegatten, den gleichgeschlechtlichen Lebens partner und die Kinder sowie die Kinder von fami lienversicherten Kindern durchgeführt werden. Ehegatte Hierzu zählt die Person, die mit dem Mitglied in einer rechtsgültigen Ehe lebt. Bei getrennt lebenden Ehepartnern ist eine Fami lienversicherung bis zum Eintritt der Rechtskraft des Scheidungsurteils möglich. Anschließend kann der weitere Versicherungsschutz durch eine freiwillige Versicherung erfolgen (siehe Seite 14). Lebenspartner Hierzu zählt die Person, die mit dem Mitglied in einer nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz begründeten Lebenspartnerschaft lebt. Leben die gleichgeschlechtlichen Lebens partner getrennt, ist die Familienver sicherung bis zu einem rechts kräftigen Urteil über die Aufhebung der Lebens part nerschaft möglich.

7 Ihre Familienversicherung 7 Kinder Eine Familienversicherung ist möglich für: Ieibliche Kinder der Mutter Ieibliche Kinder des Vaters sowie Adoptivkinder, wobei Kinder, die mit dem Ziel der An nahme aufgenommen werden, bereits als Kinder des Annehmenden gelten, wenn die leiblichen Eltern eingewilligt haben Kinder von familienversicherten Kindern Stiefkinder und Enkel, die vom Mitglied überwiegend unterhalten werden und Pflegekinder, die mit dem Mit glied durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegever hältnis mit häus licher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden sind Allgemeine Voraussetzungen für die Familienversicherung Die Familienversicherung des Ehegatten, des Lebenspartners und der Kinder sowie der Kinder von fami lienversicherten Kindern ist von den nach stehenden Voraussetzungen abhängig. Sollte eine dieser Voraussetzungen nicht oder nicht mehr erfüllt sein, besteht das Recht zu einer frei willigen Versicherung (siehe Seite 14). Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt Die Familienmitglieder, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf enthalt in Deutschland, in einem Mitglieds staat der Euro päischen Union (EU) oder in

8 solchen Staaten haben, mit denen zweiseitige Sozial versicherungs abkommen be stehen, können familienversichert werden. Tipp: Einzelheiten zu den Ansprüchen beim Aufenthalt in EU- und Vertragsstaaten ergeben sich aus der Sonderbroschüre Krankenversicherungsschutz im Ausland und den entsprechenden Merkblättern. Vorrangversicherung Angehörige, die bereits aufgrund einer Pflichtmitgliedschaft oder einer freiwilligen Mitgliedschaft der gesetzlichen Krankenver sicherung angehören, können nicht in die Familienversicherung einbezogen werden. Versicherungsfreiheit / Befreiung von der Versicherungspflicht Eine Familienversicherung ist ausgeschlossen, wenn der Ange hörige versicherungsfrei (zum Beispiel als Beamter) oder von der Versicherungspflicht befreit ist. Die Versicherungsfreiheit aufgrund einer geringfügigen Beschäftigung (Minijob) ist unschädlich. Hauptberuflich selbständige Tätigkeit Familienmitglieder, die hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind, können nicht familienversichert werden. Merkmale einer hauptberuflich selbständigen Erwerbstätigkeit sind unter anderem:

9 Ihre Familienversicherung 9 die Beschäftigung von Arbeitnehmern im Betrieb die Anzeige bzw. Genehmigung eines Gewerbes der zeitliche Umfang und die wirtschaftliche Bedeutung der selbständigen Tätigkeit Die Prüfung, ob eine selbständige Tätigkeit haupt beruflich aus geübt wird, erfolgt durch die Knappschaft anhand der individuellen Verhält nisse im jeweiligen Einzelfall. Gesamteinkommen Erzielt der Angehörige ein Gesamteinkommen, das regelmäßig im Monat 1/7 der monatlichen Bezugsgröße bzw. bei Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung (Minijob) den hierfür maßgeblichen Grenzwert überschreitet, ist eine Familienversicherung nicht möglich. Tipp: Die Beträge finden Sie auf dem beigefügten Er gän zungs blatt. Das Gesamteinkommen wird durch die Einkünfte im Sinne des Einkommensteuergesetzes bestimmt. Hierzu zählen: Einkünfte aus nichtselbstän diger Arbeit (zum Beispiel Arbeitsentgelt, Urlaubs- und Weihnachtsgeld, Versorgungsbezüge, Abfindungen) Einkünfte aus Kapitalvermögen (zum Beispiel Zinseinkünfte nach Abzug des Sparerpauschbetrages) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung (zum Beispiel Miete, Pacht)

10 Sonstige Einkünfte (zum Beispiel Renten aus einem priva ten Lebens versicherungsvertrag oder der gesetzlichen Rentenversicherung oder Versorgungsbezüge) Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft Einkünfte aus Gewerbebetrieb Einkünfte aus selbständiger Arbeit Besonderheiten bei Kindern Für die Familienver siche rung von Kindern gelten über die allgemeinen Voraussetzungen hinaus einige im Folgenden beschriebene Besonderheiten: Ausschlusstatbestand Eine Familienversicherung ist für Kinder immer dann ausgeschlossen, wenn der mit dem Kind verwandte Ehegatte des Mitglieds nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist. Der Ehegatte muss dabei über ein Gesamteinkommen verfügen, das regelmäßig im Monat ein Zwölftel der maßgeblichen Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und höher ist als das Gesamteinkommen des Mitglieds. Nur wenn alle vorge nannten Voraussetzungen vorliegen, kommt ein Ausschluss der Familienver si cherung in Betracht. Tipp: Die maßgeblichen Ein kommens gren zen sowie ein Beispiel sind in dem Ergänzungsblatt zu dieser Broschüre aufgeführt.

11 Ihre Familienversicherung 11 Altersgrenzen Kinder können familienversichert werden bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zur Vollendung des 23. Le bensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- bzw. Berufsausbildung oder in einem Studium befin den oder ein gesetzlich anerkanntes frei williges soziales oder öko lo gi sches Jahr oder den Bundesfreiwilligendienst leisten Wird die Ausbildung über das 25. Lebensjahr hinaus fortgeführt, verlängert sich die Familienversicherung um den Zeitraum, um den die Schul- bzw. Berufsausbildung oder das Studium wegen der Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht (Wehr-/ Zivildienst) vor Vollendung des 25. Lebensjahres unterbrochen oder verzögert wurde. Gleiches gilt für Zeiten ab dem 1. Juli 2011, wenn anstelle der gesetzlichen Dienstpflicht ein freiwilliger Wehrdienst oder ein Bundes- bzw. Jugendfreiwilligendienst abgeleistet oder eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer ausgeübt wird. Der Verlängerungszeitraum ist dabei auf maximal 12 Monate begrenzt. Ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung außerstande sind, sich selbst zu unterhalten. Voraussetzung ist, dass zu einem beliebigen Zeitpunkt nebeneinander sowohl die Behinderung als auch eine Familienver sicherung als Kind vorgelegen haben. Generell gilt für Zeiten des Schul besuches oder Studiums, dass diese ab dem 23. Lebensjahr nach zuweisen sind. Auch über die Dauer des gesetzlichen Wehr- bzw. Zivil dienstes, des Bundes- bzw. Jugendfreiwilligendienstes, der

12 Tätigkeit als Entwicklungshelfer sowie für eine gegebe nenfalls vorliegende Behinderung ist eine Bescheinigung erforderlich. Familienversicherung in ausbil dungsfreien Zeiträumen Als Zeit der Schulausbildung bzw. des Studiums ist nicht nur die Zeit anzusehen, in der das Kind tatsächlich an Ausbildungsmaßnahmen teilnimmt, sondern auch die Übergangszeit zwischen zwei Ausbildungsabschnitten. In dieser Übergangszeit besteht die Familienversicherung jedoch nur dann fort, wenn der nächste Ausbildungs abschnitt spätestens einen Tag nach Ablauf des vierten Kalendermonats nach dem Ende des vorherigen Ausbildungsabschnittes beginnt. Die vorstehenden Ausführungen gel ten sinngemäß auch für Übergangs zeiten zwischen einer Ausbildung und einem gesetzlichem Wehr- und Zivildienst, einem Bundes- bzw. Jugendfreiwilligendienst oder einer Tätigkeit als Entwicklungshelfer sowie im Anschluss an einen gesetz lichen Wehr- und Zivildienst, einen Bundes- bzw. Jugendfreiwilligendienst oder einer Tätigkeit als Entwicklungshelfer bis zu einer erneuten Ausbildung. Beschäftigung während des Studiums Eine während des Studiums ausgeübte Beschäftigung kann Auswirkungen auf die Familienversicherung haben, wenn Arbeitsentgelt erzielt wird, das regelmäßig die maßgebliche Gesamteinkommensgrenze übersteigt. Eine Beschäf tigung ist jedoch unschädlich, wenn sie als nicht regelmäßig anzusehen ist.

13 Ihre Familienversicherung 13 Dies ist der Fall bei ei nem Beschäftigungsverhältnis, das auf drei Monate oder siebzig Arbeitstage innerhalb eines Jahres befristet ist oder ausschließlich in den Semesterferien ausgeübt wird. Bitte wenden Sie sich bei Aufnahme einer Beschäftigung an Ihre Dienst stelle. Wir prüfen gerne, ob die Beschäftigung sich auf Ihre Familienversicherung auswirkt. Tipp: Weitere Informationen zur Kranken- und Pflegeversicherung der Studenten finden Sie in unserem Faltblatt Kranken- und Pflegeversicherung als Student Eine Information der Knappschaft. Wahlrecht Ein Wahlrecht besteht, wenn die Voraussetzungen zur Durchführung einer Familienversicherung mehrfach erfüllt sind. So können zum Beispiel die Eltern entscheiden, bei welcher Krankenkasse die Familienversicherung für ihr Kind durchgeführt werden soll, wenn beide verschiedenen Krankenkassen angehören. Das Kind selbst kann nicht wählen, wo es versichert sein möchte.

14 Freiwillige Versicherung Liegen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung nicht mehr vor und beginnt keine vorrangige Versicherungspflicht (z. B. als Arbeitnehmer), wird die endende Familienversicherung automatisch als freiwillige Krankenversicherung fortgeführt. Ist die Durchführung der Familienversicherung bei neugeborenen Kindern nicht möglich (siehe Ausschlusstatbestand Seite 10), besteht für das Kind bei Erfüllung einer bestimmten Vorversicherungszeit durch einen Elternteil das Recht, der Knappschaft als freiwilliges Mitglied beizutreten. Der Beitritt muss jedoch innerhalb von drei Monaten nach der Geburt des Kindes beantragt werden. Tipp: Ausführliche Informationen zur freiwilligen Ver sicherung und einen Antrag halten unsere Dienststellen für Sie bereit. Gerne sind wir Ihnen beim Ausfüllen behilflich.

15 Ihre Familienversicherung 15 Leistungsansprüche Gesundheit und Familie sind unsere kostbarsten Güter. Gerade deshalb ist ein starker Partner im Krankheitsfall wichtig. Als Ihr Partner für Gesundheit und soziale Sicherheit setzen wir uns mit großem Engagement für Ihr Wohl ein. Ob ärztliche Behandlung, Versorgung mit Arzneimitteln oder Krankenhausbehandlung, jedes Mitglied hat Anspruch auf vollständige Versorgung im Krankheitsfall. Das gilt natürlich auch für die ohne zusätzlichen Beitrag mitversicherten Familienangehörigen. Tipp: Einen umfassenden Überblick über unsere Leistungen gibt unsere Broschüre Ihre Kranken- und Pflegeversicherung. Regelmäßige Überprüfung Wie alle gesetzlichen Krankenkassen prüft die Knappschaft regelmäßig, ob die Voraussetzungen für die Familienversicherung der Angehörigen weiterhin vorliegen. Grundsätzlich erhalten unsere Mitglieder mit familien versicherten Angehörigen jährlich einen entsprechenden Fragebogen. In Ausnahmefällen erfolgt die Befragung nur alle drei Jahre (z. B. bei Kindern unter 15 Jahren ohne eigenes Einkommen). Die Prüfung ist gesetzlich vor geschrieben, selbst wenn sich bei den Familienangehörigen nichts geändert hat. Dies hat folgende Hintergründe:

16 Zum einen erhalten die Krankenkassen zur Deckung ihrer Ausgaben Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Die Höhe dieser Zuweisungen richtet sich unter anderem nach der Versichertenstruktur der jeweiligen Krankenkasse. Hierbei werden auch die beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen berücksichtigt. Dies ist jedoch nur möglich, sofern die Familienversicherung der Angehörigen tatsächlich nachgewiesen ist. Als Nachweis gilt dabei der ausgefüllte und unterschriebene Fragebogen zu den jeweiligen Familienversicherten. Die Fragebogenaktion wird bezogen auf den Geburtsmonat der Mitglieder monatlich durchgeführt, dass heißt beispielsweise alle im März geborenen Mitglieder mit familienversicherten Angehörigen erhalten im März jeden Jahres den Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung. Unterstützen Sie uns bitte, indem Sie den Fragebogen ausgefüllt und unterschrieben an Ihre Dienststelle zurückgeben. Alternativ ist selbstverständlich auch die Rücksendung per Post möglich. Durch Ihre Mithilfe tragen Sie dazu bei, dass sich für die Knappschaft keine finanziellen Nachteile ergeben, was letztlich unseren Versicherten und damit auch Ihnen zugute kommt. Gleichzeitig sichern Sie damit die Fortführung der kostenfreien Familienversicherung für Ihre Angehörigen, da wir durch Ihre Angaben das Vorliegen der Voraussetzungen zur Familienversicherung überprüfen können. Unterbleibt hingegen die Rückgabe bzw. Rücksendung des ausgefüllten und unterschriebenen Fragebogens, ist uns eine derartige Überprüfung nicht möglich. In

17 impressum Herausgegeben von: Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See Pieperstraße 14 28, Bochum Nachdruck, auch auszugsweise, ist nur mit ausdrücklicher Genehmigung des Herausgebers gestattet. Stand: August 2015 Vordr BAL I