Kooperationsvereinbarung über die Direktabrechnung von Arzneimitteln

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1 Kooperationsvereinbarung über die Direktabrechnung von Arzneimitteln zwischen der AXA Krankenversicherung AG Colonia Allee Köln (nachfolgend AXA genannt) und dem Deutschen Apothekerverband e.v. Unter den Linden Berlin (nachfolgend DAV genannt) - gemeinschaftlich nachfolgend Kooperationspartner genannt handelnd für Landesapothekerverband Baden-Württemberg e. V. Bayerischer Apothekerverband e. V. Berliner Apotheker-Verein, Apotheker-Verband Berlin (BAV) e. V. Apothekerverband Brandenburg e. V. Bremer Apothekerverband e. V. Hamburger Apothekerverein e. V. Hessischer Apothekerverband e. V. Apothekerverband Mecklenburg-Vorpommern e. V. Landesapothekerverband Niedersachsen e. V. Apothekerverband Nordrhein e. V. Apothekerverband Rheinland-Pfalz e. V. - LAV Saarländischer Apothekerverband e. V. Landesapothekerverband Sachsen-Anhalt e. V. Sächsischer Apothekerverein e. V. Apothekerverband Schleswig-Holstein e. V. Thüringer Apothekerverband e. V. Apothekerverband Westfalen-Lippe e. V. 1

2 Gliederung Seite Deckblatt 1 Gliederung / Anlagen 2 Präambel 3 1 Begriffsbestimmungen 3 2 Gegenstand der Direktabrechnung 3 3 Berechtigung der Apotheken 4 4 Berechtigung der Versicherungsnehmer 4 5 Voraussetzungen für die Direktabrechnung 4 6 Antrag des Versicherungsnehmers 4 7 Einwilligung und Genehmigung der AXA 5 8 Direktabrechnungsverfahren 6 9 Beendigung der Direktabrechnung 7 10 Öffentlichkeitsarbeit 7 11 Datenschutz 8 12 Inkrafttreten und Kündigung 8 13 Salvatorische Klausel und Schriftform 8 Anlage 1 Antragsformular inklusive Merkblatt für den Versicherten 9-12 Anlage 2 Direktabrechnungsformular 13 2

3 Präambel AXA ist eine der führenden Krankenversicherungen in Deutschland. Mit innovativen Ansätzen im Gesundheitsmanagement strebt AXA eine effektivere und effizientere Gestaltung der medizinischen Versorgung ihrer Versicherten und gleichzeitig eine Dämpfung des Kostenanstiegs im Gesundheitswesen an. Hierzu werden von AXA unter anderem verstärkt Programme zur Patientenbegleitung entwickelt und umgesetzt. Zu den Aufgaben der DAV, dessen Mitglieder die 17 bundesweiten Apothekerverbände sind, zählt insbesondere die Wahrung und Förderung der wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Interessen der bundesdeutschen Apothekerschaft. Die Kooperationspartner beabsichtigen mit der vorliegenden Vereinbarung die Möglichkeit zur direkten Abrechnungen von Aufwendungen der AXA Versicherten für Arzneimittel zwischen Apotheken, die als Mitglieder eines Mitgliedsverbandes des DAV organisiert sind, und AXA zu schaffen und prozessual zu unterstützen (Direktabrechnung). Hiermit soll den Versicherten ein innovativer Service und den Apotheken ein größerer Schutz vor Forderungsausfällen geboten und zudem die Kundenbindung intensiviert werden. Die Kooperationspartner treffen hierzu die nachfolgenden Regelungen zur Direktabrechnung. Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden im Folgenden Vertragstexte, Berufs- und Funktionsbezeichnungen stets in maskuliner Form verwendet. Die Bezeichnungen umfassen jeweils Personen weiblichen und männlichen Geschlechts gleichermaßen. 1 Begriffsbestimmungen (1) Versicherte im Sinne dieser Kooperationsvereinbarung sind sowohl Versicherungsnehmer als auch versicherte Personen der AXA. (2) Versicherte Personen im Sinne dieser Kooperationsvereinbarung sind natürliche Personen, für die bei AXA eine Krankheitskostenversicherung besteht. (3) Versicherungsnehmer im Sinne dieser Kooperationsvereinbarung sind versicherte Personen, die mit AXA einen Krankheitskostenversicherungsvertrag für sich und/oder weitere versicherte Personen abgeschlossen haben und aus dieser Krankheitskostenversicherung gegen AXA einen Anspruch auf Aufwendungsersatz für Heilbehandlung der versicherten Personen haben. (4) Apotheken im Sinne dieser Kooperationsvereinbarung sind Inhaber einer Erlaubnis zur Führung einer Apotheke, die Mitglied eines Mitgliedsverbandes des DAV sind. 3

4 2 Gegenstand der Direktabrechnung Gegenstand der Direktabrechnung zwischen AXA und Apotheken sind ärztlich verordnete Arzneimittel, deren Einzelwert je Rezept größer oder gleich 750,00 Euro ist, soweit der Versicherungsnehmer auf der Grundlage der für eine versicherte Person bestehenden Krankheitskostenversicherung gegen AXA einen Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für diese Arzneimittel (Forderung) hat. 3 Berechtigung der Apotheken (1) Zur Durchführung der Direktabrechnung mit AXA im Rahmen dieser Kooperationsvereinbarung sind alle Apotheken ( 1 Absatz 4) berechtigt, sofern die in den 5 genannten Voraussetzungen erfüllt sind. (2) Die Berechtigung der Apotheken zur Direktabrechnung mit AXA im Rahmen dieser Kooperationsvereinbarung endet mit i. der Beendigung der Mitgliedschaft der Apotheken in einem Mitgliedsverband des DAV, ii. der Beendigung oder dem Entzug der Erlaubnis zur Führung einer Apotheke. 4 Berechtigung der Versicherungsnehmer Zur Teilnahme an der Direktabrechnung im Rahmen dieser Kooperationsvereinbarung sind alle Versicherungsnehmer berechtigt, sofern die in 5 genannten Voraussetzungen erfüllt sind. 5 Voraussetzungen für die Direktabrechnung Die Voraussetzungen für die Direktabrechnung zwischen Apotheken und AXA sind: i. Antrag des Versicherungsnehmers gegenüber AXA auf Direktabrechnung und Genehmigung der Abtretung von bestehenden und / oder zukünftigen Forderungen ( 2) an eine Apotheke ( 6). ii. Einwilligung der AXA in Textform in die vom Versicherungsnehmer beantragte Direktabrechnung und Genehmigung der Abtretung von bestehenden und / oder zukünftigen Forderungen ( 2) des Versicherungsnehmers an eine Apotheke ( 7). iii. Einhaltung des Verfahrens zur Direktabrechnung ( 8 Absatz 1 und 2) iv. Keine Beendigung der Direktabrechnung ( 9) 4

5 6 Antrag des Versicherungsnehmers (1) Der Versicherungsnehmer muss die Direktabrechnung zwischen einer Apotheke und AXA für ein oder mehrere Arzneimittel, welche Gegenstand der Direktabrechnung im Rahmen dieser Kooperationsvereinbarung sind ( 2), sowie die Genehmigung zur hierfür erforderlichen Abtretung der diesbezüglich bestehenden und / oder zukünftigen Forderungen gegen AXA bei AXA beantragen. (2) Der Antrag ist auf dem als Anlage 1 beigefügten Formular zu stellen und hat mindestens folgende Angaben zu enthalten: i. Versicherungsnummer ii. iii. iv. Name des Versicherungsnehmers Name der versicherten Person, der die Arzneimittel verordnet werden, sofern vom Versicherungsnehmer abweichend Erklärung zur Direktabrechnung und Forderungsabtretung des Versicherungsnehmers v. Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung der versicherten Person vi. vii. viii. ix. Name des Apothekers Bankverbindung des Apothekers Erklärung zur Direktabrechnung und Forderungsabtretung des Apothekers Bezeichnung des Arzneimittels und dessen Pharmazentralnummer (PZN) (3) Die im Antrag enthaltenen Erklärungen zur Direktabrechnung und Forderungsabtretung sind vom Versicherungsnehmer und der Apotheke zur unterzeichnen. Die darüber hinaus enthaltene Einwilligungserklärung zur Datenverarbeitung ist von der versicherten Person, welche die Arzneimittel bezieht, für die die Direktabrechnung beantragt wird, zu unterzeichnen. (4) Die Apotheke berät die Versicherungsnehmer bei der Beantragung und leitet den vollständigen Antrag an AXA weiter. 7 Einwilligung und Genehmigung der AXA (1) AXA erteilt auf der Grundlage des Antrages die Einwilligung zur beantragten Direktabrechnung und die Genehmigung zur Abtretung der Forderung. AXA trifft die Entscheidung über die Erteilung der Einwilligung zur Direktabrechnung bzw. Genehmigung der Abtretung in eigenem Ermessen. (2) AXA informiert den Versicherungsnehmer und die Apotheke zeitnah nach Zugang des Antrages in Textform über die Entscheidung. Sofern AXA in die Direktabrechnung einwilligt, teilt sie darüber hinaus mit, in Bezug auf welche Arzneimittel (PZN) die Genehmigung für die Abtretung der Forderung erteilt wird. Wird die Einwilligung zur Direktabrechnung und die Genehmigung der Forderungsabtretung seitens AXA nicht erteilt, so ist die Abtretung der Forderung in Bezug auf die im Antrag aufgelisteten Arzneimittel (PZN) unwirksam. Das Gleiche gilt für die Abtretung von 5

6 Forderungen in Bezug auf Arzneimittel (PZN), die zwar im Antrag genannt, aber von der Genehmigung zur Abtretung nicht erfasst werden. (3) Die Aufnahme neuer Arzneimittel (PZN) oder Änderungen in Bezug auf Arzneimittel (PZN), für die die Einwilligung in die Direktabrechnung und die Genehmigung der Abtretung von AXA erteilt wurden, bedürfen in jedem Fall einer erneuten Einwilligung in die Direktabrechnung und Genehmigung der Abtretung durch AXA. Die Entscheidung erfolgt hierbei ebenfalls auf der Grundlage eines erneuten Antrages ( 6). 8 Direktabrechnungsverfahren (1) Nach Einwilligung in die Direktabrechnung und Genehmigung der Forderungsabtretung durch AXA kann die Apotheke die Aufwendungen für die Arzneimittel (PZN), auf die sich die Genehmigung zur Forderungsabtretung bezieht, direkt mit AXA abrechnen. (2) Für die Direktabrechnung ist das als Anlage 2 beigefügte Direktabrechnungsformular zu verwenden. Dieses enthält mindestens folgende Angaben: i. Versicherungsnummer ii. iii. iv. Name des Versicherungsnehmers Name der versicherten Person, der die Arzneimittel verordnet werden, sofern vom Versicherungsnehmer abweichend Auflistung der bezogenen Arzneimittel (PZN), für die die Einwilligung zur Direktabrechnung von AXA erteilt wurde v. schriftliche Empfangsbestätigung in Bezug auf die im Formular angegebenen Arzneimittel durch oder in Vertretung für den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vi. vii. viii. Name des Apothekers Bankverbindung des Apothekers Unterschrift der Apotheke Optional sollte darüber hinaus die Rechnungsnummer der Apotheke auf dem Formular eingetragen werden. Dem Direktabrechnungsformular ist das Rezept, mit dem die im Direktabrechnungsformular aufgelisteten Arzneimittel verordnet wurden, im Original beizufügen. Die Apotheke hat die zur Abrechnung erforderlichen Unterlagen vollständig an AXA (per Post oder Fax an: AXA Krankenversicherung AG, Köln Fax Nr ) zum Zwecke der Abrechnung einzureichen. (3) Liegen die Voraussetzungen für die Direktabrechnung nach den 5 bis 8 Absatz 1 und 2 vor, überweist AXA bei Fälligkeit den, nach der für die versicherte Person bestehenden Krankheitskostenversicherung, zu erstattenden Betrag, spätestens jedoch innerhalb von 30 Tagen 6

7 nach Fälligkeit. Die Überweisung erfolgt auf das im Direktabrechnungsformular angegebene Konto der Apotheke. (4) Liegen eine oder mehrere der Voraussetzungen für die Direktabrechnung nach 5 nicht vor, erfolgt die Abrechnung der Aufwendungen und die sich daraus ggf. ergebenden Erstattungen für die angegebenen Arzneimittel unmittelbar gegenüber Versicherungsnehmer. Dies gilt insbesondere auch für die Erstattung von Aufwendungen für Arzneimittel (PZN), für die keine Genehmigung zur Forderungsabtretung durch AXA erteilt wurde. 9 Beendigung der Direktabrechnung (1) Der Versicherungsnehmer und der Apotheker können die Abtretung zukünftiger Forderungen jederzeit in Textform gegenüber dem Apotheker bzw. dem Versicherungsnehmer widerrufen. Der Widerruf wird mit Zugang der Erklärung beim jeweiligen Empfänger wirksam. Forderungen, die zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Widerrufs bereits auf den Apotheker übergegangen sind, werden von diesem nicht erfasst. (2) Der Versicherungsnehmer hat AXA den Widerruf der Forderungsabtretung nach Absatz 1 unverzüglich in Textform anzuzeigen. Der Versicherungsnehmer muss die Abtretung der Forderung bis zum Zugang der Anzeige bei AXA gegen sich gelten lassen. Die Anzeige des Widerrufs kann auch durch den Apotheker erfolgen. (3) Die Einwilligung zur Direktabrechnung sowie die Genehmigung der Forderungsabtretung kann von AXA jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen in Textform gegenüber der Apotheke und dem Versicherungsnehmer widerrufen werden. Der Widerruf wird mit Zugang bei der Apotheke und dem Versicherungsnehmer wirksam. Der Widerruf umfasst alle Forderungen auf Erstattung von Aufwendungen für von der Genehmigung der Abtretung erfasste Arzneimittel, die zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens des Widerrufs noch nicht zur Erstattung bei AXA eingereicht wurden. Zeitpunkt der Einreichung ist der Zeitpunkt des Zugangs des vollständig ausgefüllten Direktabrechnungsformulars ( 8 Absatz 2) bei AXA. (4) Wird die Kooperationsvereinbarung von einem Kooperationspartner ordentlich gekündigt, ist AXA verpflichtet, spätestens einen Monat vor Beendigung der Kooperationsvereinbarung gegenüber allen am Direktabrechnungsverfahren zum Zeitpunkt der Beendigung aktiv teilnehmenden Apotheken und Versicherungsnehmern den Widerruf der Genehmigung zur Forderungsabtretung entsprechend Absatz 3 zu erklären. Die Erklärung nach Satz 1 hat bei einer außerordentlichen Kündigung unverzüglich zu erfolgen. (5) Die Direktabrechnung endet jeweils zu dem Zeitpunkt, zu dem der Widerruf wirksam wird, im Fall von Absatz 1 spätestens zu dem Zeitpunkt, zu dem die Anzeige nach Absatz 2 AXA zugeht. (6) Der DAV ist bei einer Kündigung der Kooperationsvereinbarung von einem der Kooperationspartner verpflichtet, die nach 3 berechtigten Apotheken spätestens einen Monat vor Beendigung der Kooperationsvereinbarung in angemessener Weise hierüber zu informieren. 7

8 10 Öffentlichkeitsarbeit Die Kooperationspartner werden sich über Form und Inhalt jeder Pressemitteilung oder ähnlicher freiwilliger Verlautbarung zu dieser Kooperationsvereinbarung vor deren Veröffentlichung abstimmen. Jeder Kooperationspartner trägt die im Rahmen seiner Öffentlichkeitsarbeit entstehenden Kosten selbst. 11 Datenschutz Sowohl die AXA als auch die teilnehmenden Apotheker verpflichten sich zur Einhaltung der einschlägigen gesetzlichen Vorschriften und Verordnungen zum Daten- und Geheimnisschutz. Dies umfasst unter anderem die Bestimmungen nach 5 Bundesdatenschutzgesetz über die Verpflichtung auf das Datengeheimnis sowie die Schweigepflicht gem. 203 StGB, soweit die versicherte Person nicht ausdrücklich ihre Einwilligung in die Datenverarbeitung und Nutzung erteilt hat. 12 Inkrafttreten und Kündigung (1) Die Kooperationsvereinbarung tritt zum in Kraft und wird auf unbestimmte Zeit geschlossen. (2) Die Kooperationsvereinbarung kann von den Kooperationspartnern jeweils zum Ende eines Kalenderjahres mit einer Frist von drei Monaten schriftlich gekündigt werden. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung bleibt unberührt. 13 Salvatorische Klausel und Schriftform (1) Sollten einzelne Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, bleibt die Wirksamkeit der Vereinbarung hiervon unberührt, es sei denn, dass die unwirksame Bestimmung für einen Kooperationspartner derart wesentlich war, dass ihm ein Festhalten an der Vereinbarung nicht zumutbar ist. In allen anderen Fällen werden die Vertragspartner die unwirksamen Bestimmungen durch Regelungen ersetzen, die dem mit den unwirksamen Bestimmungen Gewollten am nächsten kommen. Dies gilt auch für den Fall, dass diese Vereinbarung ungewollte Regelungslücken enthält, die eine Ergänzung der Vereinbarung erfordert. Die Kooperationspartner werden sich gemeinsam bemühen, Unstimmigkeiten, die sich in Verbindung mit dieser Vereinbarung ergeben sollten, einvernehmlich beizulegen. 8

9 (2) Alle Änderungen oder Ergänzungen dieser Vereinbarung bedürfen der Schriftform. Ort, Datum Ort, Datum AXA Krankenversicherung AG Deutscher Apothekerverband e.v. 9