Verknüpfung von Qualität und Vergütung. Berlin, Dr. Mechtild Schmedders

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1 Verknüpfung von Qualität und Vergütung Berlin, Dr. Mechtild Schmedders

2 Koalitionsvertrag 18. Legislaturperiode für besonders gute Qualität sind Zuschläge möglich. Umgekehrt sollen bei unterdurchschnittlicher Qualität für einzelne Leistungen auch höhere Abschläge möglich sein. (Seite 78) Dr. Mechtild Schmedders Seite 2

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4 QS-Positionen auf einem Blick Einleitung Struktur Messen P4P Ausblick 1. Qualität konsequent sichern 2. Qualität als Leistungsvoraussetzung durchsetzen 3. Mindestmengen rechtssicher ausgestalten 4. Personalanforderungen definieren 5. Indikatoren weiterentwickeln 6. Transparenz verbessern 7. Alle Vertragsformen einbeziehen 8. Qualitätsverträge ermöglichen 9. Qualitätsorientierte Vergütung jetzt starten 10. Sektorengrenzen überwinden Dr. Mechtild Schmedders Seite 4

5 9 Vergütung Struktur- und Ergebnisqualität Strukturqualität Mindestanforderungen Keine Leistungserbringung zu Lasten der GKV Dr. Mechtild Schmedders Seite 5

6 9 Vergütung Struktur- und Ergebnisqualität Zuschlag für die Besten? Strukturqualität Ergebnisqualität Abschlag für die Schlechtesten? Inakzeptable Ergebnisqualität Mindestanforderungen Keine Leistungserbringung zu Lasten der GKV Dr. Mechtild Schmedders Seite 6

7 9 Vergütung Umverteilung Qualitätsorientierte Vergütung jetzt starten Gute Qualität muss sich künftig lohnen. Krankenkassen wollen nicht an schlechter Qualität verdienen. Voraussetzung sind valide und wenig manipulationsanfällige Indikatoren. Eckpunkte Einstieg mit geeigneten Indikatoren aus der externen stationären Qualitätssicherung Gezielte Neu- und Weiterentwicklung unter Verwendung von sektorübergreifenden Routinedaten und Definition von Aggregationsebenen Entwicklung von Finanzierungsmechanismen, die Leistungserbringer zur Leistungssteigerung motivieren Ziel Gute Leistungen werden häufiger, schlechte Leistungen werden seltener Dr. Mechtild Schmedders Seite 7

8 Konstrukt von Qualität Frage: Was könnte qualitätsorientiert vergütet werden? Antwort: Patientenrelevante Qualität Relevante, harte Endpunkte Qualitätsindikatoren müssen valide und zuschreibbar sein Indikatoren, die patientenrelevante Qualität abbilden Behandlungsziele wie Beweglichkeit eines Gelenks und Schmerzfreiheit Nebenwirkungen/Komplikationen wie Infektionen und Mortalität im Krankenhaus Ggf. Prozessqualität wie Antibiotikaprophylaxe Ergebnis der Zusammenfassung geeigneter Indikatoren eines Leistungsbereichs zu einem QS-Score Dr. Mechtild Schmedders Seite 8

9 Konkretes Beispiel Leistungsbereich Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation QSR-Datenanalyse des AOK-BV: erhebliche Qualitätsunterschiede z. B. bei der Revisionsrate Bericht zum strukturierten Dialog 2013: qualitative Auffälligkeiten bei Indikationsstellung, qualitative Mängel bei Reoperationen QS-Score für jeden Krankenhausstandort/Abteilung ermitteln Indikationsstellung, Antibiotikaprophylaxe, Beweglichkeit, Implantatfehllage, Luxation, Wundinfektion, Reoperation, Letalität Dr. Mechtild Schmedders Seite 9

10 Konkretes Beispiel (2013) ICD M16.- Koxarthrose; OPS DRG I47B, effektives Entgelt pro Fall 7052,34 Fallzahl > in ca Krankenhäusern Gesamtausgaben: ca. 750 Millionen Euro Volumen für Hüft-Endoprothesen von 1 % => 7,5 Millionen Euro 100 KH mit schlechtesten QS-Scores 100 KH mit besten QS-Scores 1000 KH /KH /KH Dr. Mechtild Schmedders Seite 10

11 Algorithmus für eine qualitätsorientierte Vergütung Im Budgetjahr 2015 liegen die Qualitätsdaten über das Jahr 2013 vor Ermittlung des QS-Scores 2013 für Hüft-Endoprothese für jedes Krankenhaus, das den OPS in 2013 abgerechnet hat Veröffentlichung der QS-Scores für die Krankenhausstandorte durch QTiG 1 % der Ausgaben des Leistungsbereichs für den OPS in 2013 werden im Jahr 2015 umverteilt (Abwicklung im Rahmen der Budgetverhandlungen über Erlösausgleiche) Die 10 % der Krankenhäuser mit den besten QS-Scores erhalten einen QS-Zuschlag, die 10 % der Krankenhäuser mit den schlechtesten QS-Scores einen QS-Abschlag Dr. Mechtild Schmedders Seite 11

12 Ordnungspolitischer Rahmen Verankerung in SGB V und KHEntgG Auftrag, innerhalb von drei Jahren für 4 Leistungsbereiche/Abteilungen qualitätsorientierte Vergütungen zu vereinbaren und nach einer gewissen Laufzeit zu evaluieren, ob Qualitätsverbesserungen erreicht wurden G-BA legt mit Unterstützung des QTiG Leistungsbereiche und die entscheidenden QS-Scores fest QTiG ermittelt und veröffentlicht jährlich die QS-Score-Ergebnisse der Krankenhausstandorte für diese Leistungsbereiche Ggf. Qualitätssicherungsmaßnahmen der Bewertung durch MDK oder QTiG (Stichwort: Validität der QS-Daten) Vereinbarungspartner auf Bundesebene (DKG, PKV, GKV-SV) legen die Rahmenbedingungen für die qualitätsorientierte Vergütung (Verteilungsmechanismus) in einer Vereinbarung fest (Schiedsfähigkeit/Ersatzvornahme) Umsetzung im Rahmen der Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen Dr. Mechtild Schmedders Seite 12

13 Zu klärende Punkte Indikationsqualität Überprüfung der Indikationsqualität Risikoadjustierung Integration von Indikations-QI in den QS-Score (Cave: Kodiereffekte) Anreize zur frühen Entlassung oder Verlegung Höhere Erlöse der Krankenhäuser bei Infektion durch Gelenkprothese/Revision (T84.5): effektives Entgelt pro Fall ,82 (DRG I03B) Befristung der Vereinbarungen bis gewünschtes Qualitätsniveau flächendeckend erreicht ist Dr. Mechtild Schmedders Seite 13

14 Dr. Mechtild Schmedders Seite 14