2 State of the art lectures

Transkript

1 ca. 600 LK < 1 cm Inguinal > cervikal > axillär auch bei Gesunden palpabel Lymphadenopathie Gerd Laifer; Stadtspital Triemli Zürich Transportfunktion Abwehrfunktion Def. Lymphadenopathie: Grösse >1cm oder vermehrte Konsistenz / Anzahl Challenge: ernsthafte Erkrankung nicht verpassen Ferrer Am Fam Phys 1998 Prinzipien: When to worry Malignomrisiko klare Dx suggestive Dx empirische Th Ängste ansprechen => spezifische Th => spezifische Tests HIV, EBV, Tumor... nicht empfohlen z.b. Antibiotika oder Steroide z.b. HIV-Infektion Malignomverdacht Alter >50J Grösse > 2.25cm 2 harter u./o. fixierter LK supraclavikuläre Lokalisation B-Symptome schnelle Grössenprogredienz in 2 Wochen 55-80% ca. 38% Pat. informieren Wiedervorstellung bei rascher Progredienz oder neuen Symptomen bei lokalisierter LAP ohne klare Verdachtsdiagnose kann 3-4 Wochen beobachtet werden Ausnahmen: V.a. Malignom oder klinisch schwere Erkrankung Häufigkeit einer Malignomdiagnose: 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373 Hinter einer unklaren LAP steckt meist eine häufige Erkrankung 25% generalisiert (> 1 Region) 75% lokalisiert (nur 1 Region) n= 1724 LK-Biopsien in Indien Häufigkeit Unspezifische Lymphadenitis 36% Tuberkulose 31% Metastasen 14% Lymphome 12% Seltene Erkrankungen 7% Sarkoidose mit 1% Fieber? B-Symptomatik? Hepato- / Splenomegalie? 55% Kopf & Hals 1% supraclavikulär 5% axillär Mohan Int J Nat Med J India 2007;20:78 Systemische Erkrankung? 14% inguinal Pathologie i. Drainagegebiet? 73

2 Infektionen: bakteriell: Haut, OLW, Tonsillitis, Zähne, Tbc häufiger anteriore Kette! viral: Kopfhaut / Haut Kopfhaut; Hals & Haut ob. Thoraxapertur HIV, EBV, CMV häufiger posteriore Kette! Malignome: Metastasen: PE-Karzinom Kopf / Hals Lymphom Mundhöhle Larynx, Zunge, Oropharynx, anteriorer Hals Cervikale LAP: meist klare oder suggestive behandelbare Diagnose 24j. Brasilianer seit 2 Mon. progredienter cervikaler LK sz-los später fluktuierend keine system. Symptome Herkunft aus Endemiegebiet Tuberkulose immer HIV-Test!! supraclavikuläre LK haben das höchste Malignomrisiko! ca. 90% bei >40 J ca. 25% bei <40 J Supraclavikuläre LK sind schwierig zu palpieren evtl. Valsalva Manöver durchführen rechts: Mediastinum, Lunge, Ösophagus links Virchow : Magen, GB, Pankreas, Ovar, Prostata Palpationswahrscheinlichkeit Durchmesser der supraclavikulären LK van Overhagen Radiology 2004; 232:55 Feinnadel-Aspirationszytologie oder Biopsie? n = 215 Pat. mit supraklavikulären LK 82j. Pat. mit Husten, Nachtschweiss, -2kg, T 38 x 3Wo palpabler supraclavikulärer LK & WT-Plus prästernal 18 / 215 Pat ausgeschlossen wegen inadäquater Aspiration! 80% Malignome 40% Plattenepithel-CA 24% Adeno-CA 6% SCLC 5% Lymphom 14% Tuberkulose 6 % diverses fast 10% inadäquate Aspiration fast 10% Fehldiagnosen mit Aspiration i. Vgl zu Biopsie diffus grosszelliges B-Zell Non-Hodgkin-Lymphom Mitra et al. J Cytol 2011;28:108 (Indien) 74

3 Infraclavikuläre LK: hochverdächtig auf NHL Arm, Thoraxwand & Mammae Hautinfektionen am häufigsten Falls keine Läsion am Arm => Malignom häufig Mamma > Haut > Lymphom, Sarkom selten: lymphokutane Infekte CSD, Tularämie, Nokardien, Leishmanien; Sporotrichose Vorderarm & Hand immer pathologisch unteres Abdomen, Genitalien, Analkanal und untere Extremität Am häufigsten: benigne reaktiv (Barfuss-Laufen) STD (u.a. Lues!) Hautinfektionen Malignome: Haut UE > Cervix > Vulva > Rektum > Ovar > Penis > Lymphom horizontale Gruppe vertikale Gruppe Syndrome (I): Mononukleose-artige Erkrankungen LAP v.a. zervikal symmetrisch; post. > ant. Fieber & Malaise Spleno- Hepatomegalie Exanthem (v.a. Stamm) Lymphozytose 10% atypische Lymphozyten? EBV, HIV, CMV, (Adenovirus) Toxoplasmose, Streptokokkenpharyngitis Syphillis, Lymphom Vergrösserte LK an 2 Stellen >3 Mon => an HIV denken axilläre, cervikale, inguinale LAP Persistierende generalisierte LAP in bis 50% der HIV+ Pat. LK>1.5 cm in 2 extrainguinale Lokalisationen >3 Mon Elisa typisch: schmerzlos, symmetrisch oft posterior zervikal, axillär, okzipital, epitrochlear VL ca. 30% ohne andere Symptome der Erkrankung p24-ag langsam regredient im Verlauf der Erkrankung; kann vor dem Auftreten von AIDS verschwinden Wo nach Kassutto CID 2004;38:

4 Syndrome (II): Ulceroglanduläre Erkrankungen Hautläsion mit assoziierter LAP 63j. Mann mit nach Zeckenstich Abszesseröffnung Augmentin im Verlauf inguinale LAP => Revision ohne Wt (unter AB) Syndrome: Ulceroglanduläre Erkrankungen Hautläsion mit assoziierter LAP 32j. Mann, sz-hafter axilläre LK x 2 Wo, Fieber bis 38.3 & malaise eubakterielle PCR: Francisella tularensis Zecken-assoziiert: Borrelien, Tularämie Cat Scratch-Disease (Bartonella) Zecken-assoziiert: Borrelien, Tularämie Cat Scratch-Disease (Bartonella) NEJM 2005;353:1387 Syndrome (III): Okuloglanduläre Erkrankungen Pharyngokonjunktivales Fieber Generalisierte LAP bei Medikamenten meist als Serumkrankheit mit Fieber, Arthralgie, Exanthem Allopurinol, Atenolol, Tegretol Penicilline, Bactrim; Pyrimethamin Epidem. Keratokonjunktivitis ohne Serumkrankheit: Phenytoin Virale Keratokonjunktivitis (v.a. Adenovirus) Cat Scratch-Disease (okulär) Bazemore Am Fam Physician 2002;66:2103 Infektionen Tumore Immunolog. Varia Streptokokken Masern Lymphome Serumkrkh. Sarkoidose Hautinfektion Röteln PE-Carcinom SLE Lipidspeicher Tularämie Hepatitis B Metastasen RA Amyloidose Plague Dengue Leukämie M. Still Histiocytose CSD Tuberkulose Angioimmunoblast. Dermatomyos Granulomatose Diphterie NTM LAP Churg-Strauss Castleman Chancroid Lues II Autoimmune Kikuchi Rat bite fever Lyme disease lymphoprol. E. Kawasaki Brucellen Toxoplasmose Rosai-Dorfman Infl. Pseudotu. Leptospiren Leishmaniose Medikamente Typhus Dimorphe Pilze HIV Kryptokokken Endokrin EBV / CMV Hypothyreose HSV M. Addison klinische od epidemiologische clues? Medikamentenanamnese? Dx suggestiv => spez. Test Lokalisierte LAP (1 Region) Malignom? schwere Erkrankung? nein ja 3-4 Wo beobachten Keine Abklärung Rückbildung Persistenz Klarheit im Verlauf unklare Persistenz Dx klar Biopsie mit: (Immun) Histo Bakt; MB; PCR ev. Molekulare Dx => spez. Th Generalisierte LAP ( 2 Regionen) diff. BB und Rx-Thorax pathologisch unauffällig Serologie: HIV, EBV, CMV, TPPA heterophile AK ANA, HBs-Ag 76

5 Literatur Mitra S et al. Fine needle aspiration cytology of supraclavicular lymph nodes: Experience over a three-year period. J Cytol 2011;28: FNAC als sehr gute erste Diagnostik bei guter Patientenselektion in einem erfahrenen Zentrum Richner S, Laifer G. Peripheral lymphadenopathy in immunocompetent adults. Swiss Med Wkly 2010;140: Abklärungsalgorithmus bei Lymphadenopathie Moor JW et al. Diagnostic biopsy of lymph nodes of the neck, axilla & groin: rhyme, reason or chance? Ann R Coll Surg 2008;90: Erfahrung eines koordinierten, interdisziplinärem, problembasierten Abklärungspfad (England) Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000;75: Differentialdiagnose und Abklärung bei Lymphadenopathie Tokuda et al. Assessing the validity of a model to identify patients for lymph node biopsy. Medicine 2003;82: