Straße: PLZ/Ort: Telefon: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: als:

Transkript

1 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt Abt. Qualitätssicherung und -management Tel.0391/ Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung radiologischer Leistungen nach der Vereinbarung Strahlendiagnostik und -therapie gemäß der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen nach 135 Abs. 2 SGB V Name: LANR: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Vorname: Ich besitze die Anerkennung als: Facharzt für: seit: Niedergelassene Vertragsärzte: Niedergelassen seit: als: Niederlassung geplant ab: als: Gemeinschaftspraxis mit: Praxisübernahme von: angestellter Arzt in der Praxis von: Ermächtigte Ärzte: Ermächtigt seit: als: Ermächtigung geplant ab: als: Praxisübernahme von: Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) Achtung! Der Antrag auf Genehmigung ist durch einen Vertretungsberechtigten des MVZ zu stellen! Niedergelassener Vertragsarzt im MVZ ab: Angestellter Vertragsarzt im MVZ ab:

2 Folgende Leistungen werden beantragt: Allgemeine Röntgendiagnostik Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer Panorama-Aufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie Kiefergelenke Schädel Übersichtsaufnahmen - Teilaufnahmen Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels auch dentale Fernaufnahmen Aufnahmen der Extremitäten einschl. Schulter- und Hüftgelenk Aufnahmen am Körperstamm (Wirbelsäule, Becken, knöcherner Thorax) Myelographie Kontrastaufnahmen von Gelenken (Arthrographien) Thoraxorgane (Lunge, Herz und Mediastinum) einschl. Halsorgane bei Erwachsenen Thoraxorgane (Lunge, Herz und Mediastinum) einschl. Halsorgane bei Kindern Nativaufnahmen des Bauchraumes Gallensystem (mit und ohne Kontrastmittel) Aufnahmen des Harnapparates Kontrastuntersuchung des Verdauungstraktes (Oesophagus, Magen-Darm) Durchleuchtungen / Bildwandler Durchleuchtung(en) bei Fraktur(en), Luxation(en), oder eingedrungenen Fremdkörpern zur weiteren diagnostischen Abklärung nach in mindestens zwei Ebenen angefertigten Aufnahmen Aufnahmen zur Lymphographie

3 Venographie der Extremitäten Venographie des Körperstamms Salpingographie Kontrastuntersuchungen von Gängen, Gangsystemen, Hölungen, Fisteln Sialographie Schichtaufnahmen Sachkunde-Nachweis Als Arzt für Radiologie oder Arzt für Radiologische Diagnostik oder Arzt für Diagnostische Radiologie: Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich folgende Unterlagen bei: Facharzturkunde in Fotokopie Zeugnis in Fotokopien über meine Röntgenweiterbildung Nachweis der für den Strahlenschutz erforderlichen Fachkunde Aktualisierung der Fachkunde Als Arzt einer anderen Fachgruppe: Tätigkeit in der diagnostischen Radiologie unter der Leitung eines zur Weiterbildung entsprechend ermächtigten Arztes mit Erwerb ausreichender Kenntnisse für die beantragten Organe bzw. Organbereiche Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich folgende Unterlagen bei: Facharzturkunde in Fotokopie Zeugnis in Fotokopien über meine Röntgenweiterbildung Nachweis der für den Strahlenschutz erforderlichen Fachkunde Aktualisierung der Fachkunde Abrechnungsgenehmigung durch eine andere Kassenärztliche Vereinigung Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung von der KV... am... erhalten. Eine Fotokopie dieser Genehmigung liegt bei.

4 Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie Hersteller: Gerät: Gerätetyp: ist dem Antrag beigefügt wird nachgereicht wurde bereits durch nachgewiesen und liegt der KV Sachsen-Anhalt bereits vor. ich benutze das Gerät als Eigentümer in den Räumen der eigenen Praxis/MVZ/Krankenhaus außerhalb der eigenen Praxis Anschrift: Ich benutze das Gerät in Apparategemeinschaft Eigentümer:_ Anschrift: Eine Mitnutzergenehmigung des Eigentümers ist beigefügt Bei Standort des Gerätes außerhalb der eigenen Praxis: Beträgt die Entfernung/Fahrzeit von meinen Praxisräumen zum Standort des Gerätes km und durchschnittlich Minuten Die Betriebserlaubnis ist beigefügt. Die Betriebserlaubnis wird umgehend nachgereicht. Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich mitteilen. Ist eine eigene manuelle/maschinelle Entwicklungsanlage vorhanden? ja nein Art der Aufzeichnung der Röntgenbefunde und Art der Aufbewahrung der Filme:... Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig aus und fügen Sie diesem Antrag alle Unterlagen in Kopie bei (z.b. Zeugnisse, Bescheinigungen, Fachkundebescheinigung, Facharztanerkennung usw.) in Fotokopie, die nach dieser Vereinbarung unbedingt vorzulegen sind.

5 Erklärung: Ich versichere, dass die in diesem Antragsformular gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zur Unwirksamkeit der Genehmigung zur Abrechnung radiologischer Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung führen können. Von den derzeit gültigen Bestimmungen über die Durchführung radiologischer Untersuchungen habe ich Kenntnis genommen. Desgleichen von den Vorschriften über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung. Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, spätestens bei Aufnahme meiner vertragsärztlichen Röntgendiagnostik die für meine Röntgeneinrichtung ausgestellte Bescheinigung über die Strahlenschutzprüfung nach 4 Abs. 1 bzw. Genehmigung nach 3 der Röntgenverordnung einschl. des Sachverständigen-Prüfberichtes der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt vorzulegen. Weiterhin ist mir bekannt, dass ich jede Veränderung an der Röntgenapparatur sowie Änderung an der behördlichen Genehmigung (Betriebserlaubnis nach 4 Abs. 1 bzw. Genehmigung nach 3 der Röntgenverordnung) unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt mitzuteilen habe. Im Interesse der weiteren Qualitätssicherung der ambulanten Leistungen erteile ich mit Unterzeichnung dieses Antrages mein Einverständnis zur Durchführung einer Überprüfung der in Betrieb befindlichen Einrichtung bezüglich der Anforderungen an die apparative Ausstattung gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie durch einen Beauftragten der Kassenärztlichen Vereinigung sowie zur Stichprobenprüfung nach 136 SGB V. Datum Unterschrift des Antragstellers Im Falle der Anstellung: Unterschrift Ärztl. Leiter der Einrichtung/MVZ bzw. Unterschrift des Praxisinhabers Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung Mit meiner zweiten Unterschrift erteile ich das widerrufliche Einverständnis, dass die Kassenärztliche Vereinigung Sachsen-Anhalt im Bedarfsfall die bei der Landesärztekammer Sachsen-Anhalt vorliegenden Zeugnisse und Bescheinigungen hinsichtlich meiner Weiterbildung und fachlichen Qualifikation anfordern kann. Unterschrift des Arztes, der die Leistungen erbringen möchte