PneumologischeBegutachtung Fortbildung im Rahmen der ASIM- Fortbildungen

Transkript

1 PneumologischeBegutachtung Fortbildung im Rahmen der ASIM- Fortbildungen Basel, K. Jahn Pneumologie Universitätsspital Basel

2 Zielsetzung: Beurteilung der umfänglichen Leistungsfähigkeit anhand eines maximalen Leistungstests Erfassung der VO 2 maxzur Bestimmung der Leistungsfähigkeit Bezugnahme auf die derzeitige oder zuletzt ausgeführte Tätigkeit Bezugnahme auf mögliche Erwerbstätigkeiten in einer dauerhaften Wechselbelastung

3 Unabhängige Beurteilbarkeit der Leistungsfähigkeit gemäss mtaund VO 2 max Umfassende Beurteilung unter Berücksichtigung - der Beschwerden des Patienten Konklusivität? - fachdisziplin-spezifischer Gesichtspunkte und Diagnosen z.b. begleitende psychische Erkrankungen Adipositas Motivation/ Compliance umfassender Vorkenntnis der unabhängigen Patientengeschichte Aktenlage? Ziel: schlüssige Konklusion

4 Anamnese: Allgemein Ausbildung (Schulbildung, Lehre/ Studium, berufliche Fortbildung) Sozialanamnese Noxen Allergien Persönliche Anamnese (umfassende Krankengeschichte)

5 Pneumologischrelevante Diagnosen Obstruktive Ventilationsstörungen Restriktive Ventilationsstörungen Sleep-related Disorders COPD/ Asthma Exogen induzierte Arbeitsplatz bezogene Erkrankungen, z.b. Steinstaublunge/ Mesotheliom nach Asbest-Exposition OSAS/ Adipositas Hypoventilation

6 PneumologischeTesttools Lungenfunktion (oder Spirometrie) Spiroergometrie (oder 6MWD) ABGA in Ruhe und unter maximaler Belastung Bronchoprovokationstest(Methacholin, Mannitol) FeNO Peak flow Tagebuch Pulsoximetrie Polygraphie/ Polysomnographie MSLT (Multiple Sleep Latency Test) MWT (Maintenance of Wakefulness Test) Atemmechanik (P I und P E )

7 Pulmonale Standortbestimmung:

8 Pulmonale Standortbestimmung: Spirometrie Bodyplethysmographie Diffusionsprüfung ABGA - inklusive HbCO

9 Normwerte Verschiedene Formeln für Normwertfestlegung am häufigsten gebraucht: European Coal and Steel Association Alter, Geschlecht, Grösse, Gewicht Weisse Rasse: Caucasian BTPS (Body TemperaturePressureH 2 O-Saturated)

10 Spirometrie Messung dynamischer Lungenvolumina

11 Plethysmographie Messung statischer Lungenvolumina

12 Bronchodilatationstest Fluss(l/ s) Exspiration Nach Bronchodilatation Vor Bronchodilatation Normal Inspiration Volume (L) Reversibilitätskriterien 1. FEV1 und/ oder FVC + 12 % Soll 2. FEV1 und/ oder FVC ml GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), Workshop Report, Updated 2012

13 Beurteilung der Fluss-Volumen-Kurve FEV 1 /FVC % (Tiffeneau) < 70% > 70% FVC < 80% FVC > 80% Obstruktion Restriktion Normal Schweregrad je nach FEV 1 % Sollwert Leicht 80% Mittelschwer % Schwer % Sehr schwer < 30% Schweregrad je nach FVC % Sollwert Leicht 70-80% Mittelschwer % Schwer < 50% Bronchodilatationsversuch

14 Kombinierte Ventilationsstörungen Nachweis einer Restriktion und Obstruktion Tiffeneau< 70% + TLC < 80% Beurteilung: - Restriktion: Restriktion leicht mittelschwer schwer FEV1 (% Soll) 70 80% Soll 50 70% Soll < 50% Soll - Obstruktionsgrad nach Tiffeneau od. FEV1/ VC max vor und nach Bronchodilatation: Obstruktion FEV1/ FVC (%) leicht % mittelschwer 50 30% Schwer 30%

15 Möglichkeiten der Ergometrie Veloergometrie(bis max. 140kg KG) Leistungsangabe in Watt 1 Watt = Joule/ s sitzend halbsitzend liegend Laufband(über 140kg mgl.) Leistungsangabe ausschliesslich in MET (metabolisches Äquivalent) 1 MET = 3.5 ml/ min/ kg KG

16 Möglichkeiten der Ergometrie(2) Veloergometrie Laufband Handkurbel Rudern Skaten Kanu Rollstuhl

17 Klinische Fragestellungen Ätiologie der Belastungsdyspnoe bzw. Leistungseinschränkung Poor effort Trainingsmangel Pulmonale oder kardiale Limitierung Daraus resultierende Arbeitsfähigkeit/ Arbeitunfähigkeit

18 Zielsetzung Spiroergometrie Ermittlung der maximalen VO 2 max - Zusammenhang von: Ventilation Diffusion Herzzeitvolumen Hämoglobingehalt des Bluts mitochondriale Leistungsfähigkeit der Muskulatur - Bezug auf Geschlecht und Körpergrösse ermöglicht den interindividuellen Leistungsvergleich

19 Durchführung: Rampenprotokoll (10W/ min -50W/min) -regulär 20W/ min Belastungsdauer 6 15 min 2 min Aufwärmphase bei 20W 6 min Erhohlungsphase bei 20W ABGA in der Ruhephase und bei maximaler Belastung Kontinuierliche Aufzeichnung - 12-Kanal-EKG - Blutdruckmessung - Atemflusskurve + forcierte Loops alle 2 min

20 Borg Scale Angabe der Limitierung: a) Dyspnoe b) Beinmüdigkeit anhand der Borg-Scale c) Kofaktor allgemeine Erschöpfung

21 Rampe Wattzahl Betätigung 25 Watt Gemächlich Spazieren in der Ebene 50 Watt Forciertes Marschieren 125 Watt Gehen in steilem Berggelände Froehlicher et al., Manuel of Exercise Testing

22 Anaerobe Schwelle Bis zur anaeroben Schwelle lineare Zunahme der VO 2 und der VCO 2 Bei Gesunden liegt die anaerobe Schwelle ca. bei 60% der VO 2 max Nachfolgend wird aerobe Glukoseutilisation ungenügend Beginn Glykolyse Laktatanhäufung Laktatazidose Kompensation durch Steigerung der Ventilation um vermehrte CO 2 -Abgabe zu ermöglichen

23 Respiratorischer Quotient (RQ) Verhältnis CO 2 -Abgabe zur Sauerstoff-Aufnahme intrazellulär Abhängig von den zur Verbrennung zur Verfügung stehenden Energiequellen -Fett Eiweiss Kohlenhydrate 1.0 bei ausgewogener Ernährung in Ruhe 0.84 Ausdauersport unter aeroben Bedingungen 0.7 (Verbrennung von Fettsäuren) oberhalb der anaeroben Schwelle > 1.0

24 Ausbelastungskriterien Erreichen der Soll-Herzfrequenz Verdreifachung des Doppelprodukts (HF x RR systolisch ) Plateaubildung im Bereich der VO 2 max Aufbrauchen der ventilatorischen Reserve Atemfrequenz > 45/min Laktat > 5.0 bis 9.0 mmol/l ph < 7.2

25 9-Felder-Tafel aus pneumologischer Sicht Panel 1 - Maximale Ventilation - Leistung Panel 4 Atemäquivalente Panel 6 Ökonomie der Atmung Panel 7 Ventilatorische Limitierung Panel 8 - RER - ventilatorische Reserve Panel 9 Diffusionsstörung 7 8 9

26

27 Statistische Bestimmung der Soll-Leistung Leistung 3 Watt/ kg KG untrainiertermann zw Jahren Ernährungszustand normgewichtig > 3 Watt/kg KG schlank (BMI knapp <20 kg/m 2 ) < 3 Watt/ kg KG übergewichtig 2.5 Watt/ kg KG untrainierte Frau zw Jahren normgewichtig - Frauen haben 15% weniger Muskulatur, daraus resultierend auch 15% weniger Leistungsfähigkeit als Männer - in der 3. Lebensdekade Maximum der Leistunsgfähigkeit physiologisch erreicht - nachfolgend Abnahme der Leistungsfähigkeit 1% pro Jahr bei Männern 0.8% pro Jahr bei Frauen

28

29 Interpretation der Spiroergometrie Frage nach Limitierung aufgrund diverser Erkrankungen Obstruktion Restriktion KHK/ Linksherzinsuffizienz Pulmonal-arterielle Hypertonie Trainingsmangel Poor effort

30 Schmid A. et al Respirology(2007) 12,

31 1. Obstruktion Abbruch wegen Dyspnoe VO 2 max Erhaltene Herzfrequenzreserve bzw. aufgebrauchte ventilatorische Reserve Anaerobe Schwelle + / - erreicht Totraumventilation (V D / V T ) EQCO 2 p(a-et)co 2

32 2. Restriktion Abbruch wegen Dyspnoe VO 2 max ventilatorische Reserve Massiv erhöhte Atemfrequenz (> 45/ min) AaDO 2 Totraumventilation (V D / V T ) EQCO 2 p(a-et)co 2

33 3. KHK/ LINKSHERZINSUFFIZIENZ HF als Parameter der O 2 -Aufnahme steiler als normal ansteigend O 2 -Puls bereits auf geringer Belastungsstufe mit Plateau- Bildung Abflachung und VO 2 max anaerobe Schwelle (<40% des Sollwerts dervo 2 max) Grosse ventilatorische Reserve Erhaltene kardiale Reserve EQCO 2 EKG-Veränderungen

34 4. Pulmonal-arterielle Hypertonie Abbruch wegen Dyspnoe VO 2 max anaerobe Schwelle (<40% des Sollwerts der VO 2 max) O 2 -Puls AaDO 2 vollständig erschöpfte kardiale Reserve deutlich erhaltene ventilatorische Reserve EQCO 2

35 5. Trainingsmangel VO 2 max Kardiale Reserve ausgeschöpft Deutlich erhaltene ventilatorische Reserve Tiefe anaerobe Schwelle, jedoch >40% des VO 2 max-solls O 2 -Puls Normales EKG Normoxämie

36 6. Poor effort VO 2 max Kardiale Reserve vorhanden Deutlich erhaltene ventilatorische Reserve Atemfrequenz beivo 2 max normale anaerobe Schwelle oder Nichterreichen der Schwelle RQ< 1.1 bei Belastungsabbruch ph > 7.3 bei Belastungsabbruch

37 Arbeitsfähigkeit? Bezogen auf einen Arbeitstag von 8 Std. -max. Belastung 40% der effektiven VO 2 max Beispiele: Tätigkeit Sitzende Tätigkeit am PC Gehen ohne Last, leichte körperliche Arbeit Tragenbis 20 kg Last Mittelschwere Arbeit (Lasten bis 30 kg) Schwere körperliche Arbeit (>30 kg) VO 2 max 5 ml/ min/kg KG 10 ml/ min/ kg KG 15 ml/ min/ kg KG 20 ml/ min/ kg KG >25 ml/ min/ kg KG Roca J., European Respiratory Monograph 1997; ERS Journals

38 Betätigungsklassifikation nach Watt Leichte Belastung ml/min/kgkg Mittelschwere Belastung ml/min/ kg KG Schwere Belastung ml/min/ kg KG Backen 7.0 Gartenarbeit 15.4 Badminton Spazieren 8.75 Segeln 10.5 Skifahren Schreiben 5.95 Wandern 14.0 Squash 42.0 Billiardspielen 8.4

39 Geschätzte O 2 -Aufnahme (nach AHA) Leichte bis mittelschwere Belastung PKW-Fahren LKW-Fahren Rasenmähen Kranführen LKW-Fahren mit Be-und Entladungstätigkeit Nötige Sauerstoffaufnahmekapazität (VO 2) 4.25 ml/min/kg KG 5.3 ml/min/kg KG 8.75 ml/min/kg KG 8.75 ml/min/kg KG 10.5 ml/min/kg KG Wassermann at el. 1994

40 Geschätzte O 2 -Aufnahme (nach AHA) Mittelschwere Belastung im Stehen Ruhige Montagearbeit Hausreinigung Montagearbeitleichter bis mittelschwerer Teile Maurerarbeit, Tapezieren, Malerarbeit Nötige Sauerstoffaufnahmekapazität (VO 2 ) 8.75 ml/min/kg KG 9.45 ml/min/kg KG ml/min/kg KG 14.0 ml/min/kg KG

41 Geschätzte O 2 -Aufnahme (nach AHA) Mittelschwere Belastung im Gehen Servieren (inkl. Tablett mit Geschirr) Radwechsel, Montage ander Tankstelle Nötige Sauerstoffaufnahmekapazität (VO 2 ) 14.7 ml/min/kg KG 15.7 ml/min/kg KG

42 Geschätzte O 2 -Aufnahme (nach AHA) Schwere Arbeit (armbetont) VO 2 (ml/min/kg KG) Heben und Tragen von Lasten 10 20kg 16.0 ml/min/kg KG kg 21.0 ml/min/kg KG kg 26.0 ml/min/kg KG kg 30.0 ml/min/kg KG

43 Geschätzte O 2 -Aufnahme (nach AHA) Arbeitmit schweren Geräten Presslufthammer Schaufel,Pickel, Tunnelbau VO 2 (ml/min/kg KG) 21.0 ml/min/kg KG 28.0 ml/min/kg KG

44 Geschätzte O 2 -Aufnahme (nach AHA) Möbel zügeln (Schränke, Tische) Gleisbauarbeiten Bäume fällen Holz hacken (Handsäge) Bäume fällen Holz hacken (Handsäge) VO 2 (ml/min/kg KG) 28.0 ml/min/kg KG 24.5 ml/min/kg KG ml/min/kg KG 10.5 ml/min/kg KG

45 medizinisch theoretische Ateminvalidität (mta) Entspricht einer messbaren Einschränkung der lungenfunktionellen Parameter oder des Gasaustausches/ Diffusionskapazität Differenz des FEV1 Istwerts (5) bezogen auf den Sollwert (%) mta= 100% -x% Abrundung bei einer zusätzlichen Gasaustauschstörung -verminderte DLCO SB -Absinken pao 2 in der Belastung Abstufungen: 0-9%, 10-25%, 26-50%, >51% Unabhängige Bestimmung von beruflicher Tätigkeit

46 Pulmonale Funktionsparameter FVC FEV1 FEV1/ FVC DLCO SB Class 1 (Einschränkung 0-9%) > Lower limit of normal AND > Lower limit of normal AND > Lower limit of normal AND > Lowerlimitof normal AND Class 2 (Einschränkung 10-25%) 60-79% Soll ODER 60-79% Soll ODER 60-79% Soll ODER Class 3 (Einschränkung 26-50%) 51-59% Soll ODER 41-59% Soll ODER 41-59% Soll ODER Class 4 (Einschränkung %) <50% ODER <40% ODER <40% ODER VO 2 max > 25ml/kg/min ml/min/ kg ml/min/kg <15ml/min/kg Adaptiert gemäss ArmicanMedical AssociationGuides totheevaluation ofpermanent Disability, 2000 (2012)

47 COPD: Epidemiologie Mortalität Prozentuale Veränderung der alterskorrigierten Mortalitätsraten, USA, ,0 2,5 KHK Schlaganfall Andere kardiovaskuläre Ereignisse COPD Andere Ursachen 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 59% 64% 35% + 163% 7% Jahr > 3. Häufigste Todesursache weltweit!

48 KlinischerVerlauf der COPD Lungenfunktion FEV1 in % Husten Auswurf Exazerbationen Dyspnoe Invalidität Zeit in Jahren

49 Exazerbationenund Lungenfunktion normal Atemwegsinfektionen / Exazerbationen FEV 1 Respiratorische Insuffizienz Zeit [Jahre] Donaldson GC et al. Thorax 2002

50 Möglichkeiten der Verbesserung der Arbeitsfähigkeit Optimierung der Inhalationstherapie Pulmonale Rehabilitation (stationär/ ambulant) Konsequenter Rauchstopp Staubfreies Umfeld Impfung Keine systemischen Steroide als Dauertherapie

51

52 Evaluation der COPD nach neuen Guidelines und therapeutische Implikation CAT Score zum Ausdrucken Therapie

53 COPD Assessment Test (CAT) ( 2009 Glaxo Smith Kline)

54 Exazerbation COPD: NEUE GOLD-Einteilung Gruppe Gemäss Spirometrie Obstruktion? Anzahl der Exazerbationen pro Jahr CAT Score Guidelines 2013 Tiffeneau (FEV1/ FVC) < 70% A GOLD 1* oder B GOLD 2* C GOLD 3* <1 <10 10 <10 D oder GOLD 4* 2 10

55 Behandlung der Komorbiditäten Kachexie Anämie Depression Pulmonale Hypertonie OSAS Gastroösophagealer Reflux (GERD)

56 Prognose Ungünstige Parameter: Hohes Lebensalter, Komorbiditäten Häufige Exazerbationen niedrige Einsekundenkapazität niedriger pao 2 Hyperkapnie Pulmonale Hypertonie Jährlicher Abfall der Einsekundenkapazität: ca. 60ml bei Rauchern ca. 40ml bei Ex-Rauchern ca ml bei Nichtrauchern

57 Inhalationstherapie SABA= inhalative raschwirkende β-2-sympathomimetika - Salbutamol (Ventolin ) DA 100ug 1-2 Hübe bei Bedarf - Terbutalin(Bricanyl ) TH 500ug 1-2 Hübe bei Bedarf Kurzwirksame inhalative Anticholinergika - Ipratropiumbromid (Atrovent ) DA 20ug 1-2 Hübe bei Bedarf LABA= inhalative langwirksame β-2-sympatomimethika - Salmeterol(Serevent ) Discus50ug, DA 25ug 2x tgl. - Formoterol(Foradil ) DA 12ug 2x tgl. (Oxis ) TH 6ug, 12 ug 1-2x tgl. - Indacaterol(Onbrez ) 150ug, 300ug 1x tgl. Langwirksame inhalative Anticholinergika - Tiotropium(Spiriva ) 18ug 1x tgl. 57

58 ICS= inhalative Kortikosteroide - Fluticason(Axotide ) Discus100ug, 250ug, 500ug bis zu 2x tgl. 500ug DA 50ug, 125ug, 250ug bis zu 2x tgl. 500ug - Budesonid(Pulmicort ) TH 100ug, 200ug, 400ug bis zu 2x tgl. 400ug DA 200ug - Ciclesonid(Alvesco ) 80ug oder 160ug bis zu 2x tgl. 160ug Inhalative Kombinationspräparate: LABA + ICS - Fluticason+ Salmeterol(Seretide ) Discus100ug, 250ug, 500ug DA 50ug, 125ug, 250ug - Budesonid+ Formoterol(Symbicort ) TH 100/6, 200/6, 400/12 (Vannair ) DA 100/6, 200/6 Inhalative Kombinationspräparate: langwirksame Anticholinergika + ICS - Ipratropiumbromid + Fenoterol(Berodual ) alsbedarfsmedikation PDE-4-Inhibitoren p.o.(wegen GIT-Nebenwirkungen, wie Diarrhoe, Übelkeit, beginnen mit 1x 250mg) - Roflumilast(Daxas ) 500mg 1x tgl. 58

59 Atemphysiotherapie Pulmonale Rehabilitation Multidisziplinär Arzt Physiotherapie Ernährungsberatung Psychologe Sozialarbeiter Lungenliga Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie Rehabilitationsprogramm RESPIRARE

60 Training Ausdauertraining - 2-3x/ Wochejeweils für min - für ca. 12 Wochen - Leistung 60-80% der maximal Wattzahl - Kontinuierliche - oder Intervallmethode - Kontrolle: SpO 2 Puls Borg Scale max. 3-6/10 Sauerstoff nasal bei Bedarf

61 Corpulmonale Bedarf in den meisten Fällen einer höhergradigen AUF (zwischen 66% 100%) 6-MWD, MOB TTE O2-Supplementation Optimierung Therapie

62 Asthma bronchiale American Thoracic Society RISK Score FEV1 nach Inhalation (Score 0-4) Reversibilität (Score 0-3) Medikationsbedarf (Score 0-4)

63 Asthma bronchiale (2) Reversibilität? Peak flow Tagebuch Allergisch bedingt? Prick-Test, allergologische Abklärung Work-related od work-aggraveted? Peak flowmessung (Variabilität WE und wochentags?) spezifische Bronchoprovokation Asthma-Kontrolltest Anpassung Inhalationstherapie gemäss GINA-Guidelines Allergen-Karenz

64 Asthma Kontroll-Test

65 GINA Therapie-Guidelines

66 GINA Guidelines Asthmakontrolle

67 Restriktion Kyphoskoliose Neurodegenerativ ILD Sarkoidose HP/ EAA «Pseudorestriktion» Überblähung Abnahme der VC maxaufgrund der Zunahme des Residualvolumens St.n. Lungenteilresektion, Pneumonektomie

68 OSAS CPAP-Gerätedownload - Frage nach Compliance? a) mind. 5 Std./ Nacht genutzt b) mind. 5-6 Tagen/ Woche - Suffiziente AHI-Suppremierung? Ggf. Pulsoximetrische Kontrolle unter nächtlicher CPAP- Therapie Nur in therapierefraktären Fällen erneute Polygraphie/ Polysomnographie nötig Meist behandelbar Im Regelfall keine Indikation zur Erhebung einer AUF Sonderfall: Berufschauffeure mit Eigen- und Fremdgefährdung Umfassende Abklärung indiziert

69 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Einen schönen Abend