Antrag auf Teilnahme

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1 Bitte zurücksenden an: KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG BERLIN Qualitätssicherung Masurenallee 6 A, Berlin Telefon (030) , Fax (030) Vertragsarztstempel (ggf. Datum der geplanten Niederlassung) Antrag auf Teilnahme an Strukturverträgen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin und ausgewählten Kassengruppen über die Förderung des ambulanten Operierens bzw. Anästhesierens Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): (ersatzweise Stempelnummer) Ich bin in Einzelpraxis/ Gemeinschaftspraxis niedergelassener Arzt Ich bin im MVZ angestellter Arzt/ Vertragsarzt (Name des MVZ) Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Die Antragstellung erfolgt: für mich Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) für den bei mir/ im MVZ/ angestellten Arzt (Name des angestellten Arztes) Telefon (tagsüber): Adresse Hiermit beantrage ich die Teilnahme am VdAK-Strukturvertrag am BKK-Strukturvertrag* (SNR B) am BKK-Strukturvertrag* (SNR Q) (Führung eines Qualitätsmanagment in der Praxis) am AOK-Strukturvertrag am IKK-Strukturvertrag belegärztliche Operationen meines Fachgebietes (nur für VdAK Versicherte) 1/5

2 für die Erbringung und Abrechnung von krankenhausersetzenden ambulanten Operationen meines Fachgebiets krankenhausersetzenden ambulanten Anästhesien meines Fachgebiets im Rahmen von ambulanten Operationen Führung eines Qualitätsmanagement in der Praxis 1. Voraussetzungen: 1.1 Abrechnungsgenehmigung "Ambulantes Operieren/Anästhesieren" gemäß der dreiseitigen "Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren" nach 115 b SGB V liegt vor 1.2 Vollständiger Grundriss der Operationseinrichtungen inklusive der erforderlichen Nebenräume entsprechend den Voraussetzungen der vorgenannten dreiseitigen Vereinbarung ( 6 Abs. 3) ist beigefügt VdAK/AOK/IKK 1.3 Regelmäßige Erbringung der Operationsleistungen (in den letzten 3 Jahren) Bitte Anzahl der Operationen angeben: Jahr EBM-Nr. Anzahl BKK Hinweis: Ärzte, die noch nicht 3 Jahre an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, bitten wir um den entsprechenden Nachweis des Krankenhauses bzw. der Einrichtung. 1.4 Erbrachte Operations- bz w. Anästhesieleist ungen meines Fachgebiet es innerhalb eines Jahres vor Antragstellung gemäß Anlage 2 Punkt 2.3 des BKK-Strukturvertrages Facharzt für: Anästhesie Augenheilkunde Chirurgie Chirurgie / Kinderchirurgie Gynäkologie Haut- und Geschlechtskrankheiten Anzahl der durchgeführten Operationen bzw. Anästhesien 2/5

3 HNO MKG-Chirurgie Neurochirurgie Orthopädie Urologie sind nachgewiesen Hinweise: 1. Ärzte, die noch nicht 1 Jahr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, bitten wir um den entsprechenden Nachweis des Krankenhauses bzw. der Einrichtung. 2. Falls keine Leistungen eingetragen werden, erfolgt die Prüfung anhand der bei der KVB vorliegenden Abrechnungsdaten 2. Verpflichtungserklärung Hiermit verpflichte ich mich: 1. Ein Operationsbuch mit folgenden Angaben: Name und Geburtstag des Patienten Art der durchgeführten Operation Name des Operateurs Anästhesieart zu Name des Anästhesisten Schnitt-Naht-Zeit * Beginn der operativen Zeit (z.b. Abwaschen, Lagerung, Anlegen der Blutsperre) * Ende (Beginn der Narkoseausleitung) führen. 2. Jede Änderung des Operationsstandortes der KV Berlin unverzüglich mitzuteilen. 2.1 Zum Beginn eines Qualitätsmanagements nach den Vorgaben der Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragsärztliche Vorsorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 3 des AOK-Strukturvertrages 3. Angaben zum Operationsstandort: Ich führe für alle Kassengruppen ambulante Operationen/Anästhesien in meiner eigenen Praxis durch: und/oder am ausgelagerten Operationsstandort wenn, bitte Anschrift und Name des Betreibers *Sollten Sie an mehreren Operationsstandorten ambulante Operationen/Anästhesien durchführen, bitte auf einem gesonderten Bogen auflisten. Hinweis: Anästhesisten sind von der Angabe der Operationsstandorte ausgenommen. Soweit ambulante Operationen außerhalb meiner Praxis erbracht werden, versichere ich, dass meine Präsenzpflicht in der eigenen Praxis gemäß BMV-Ä/EKV gewährleistet ist. 3/5

4 3.1 Einverständniserklärung Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die von der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin beauftragte Kommission meine Operationsr äume auf Übereinstimmung mit der genannten dreiseitigen Vereinbarung nach 115 b überprüfen kann. 4. Nachweis über die Einführung eines Qualitätsmanagements zur Teilnahme am BKK-Strukturvertrag (gemäß 6 b Abs. 1) Nachweis bitte beifügen Erläuterung: Als Nachweis des Beginns eines Qualitätsmanagements im Sinne des Vertrages gilt mindestens der Beleg über den Besuch eines geeigneten Qualitätsmanagement-Einführungsseminars. Als geeignete Seminare gelten z.b.: - KV Berlin, Qualitätsmanagement im niedergelassenen Bereich, - Medizinisches Qualitätsmanagement für Arztpraxen, 2-tägiges Basisseminar und sechs mehrstündige Workshops oder 9 Module mit insgesamt 32 Stunden, - AQUA GmbH Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Weender Landstraße 11, Göttingen: Europäisches Praxisassessment (EPA) - MEDI-Berlin GmbH: Praxiszertifizierung, Entwicklung und Einführung eines Qualitätsmanagement nach DIN ISO 9001 in der Praxis - Ärztekammer Berlin: Informationsveranstaltung zum Thema Qualitätsmangement in Praxen - Laborzentrum Berlin: Qualitätsmanagement in der niedergelassenen Arztpraxis - Berlin-Chemie AG, Glienicker Weg 125, Berlin: Medizinisches Qualitätsmanagement in der Arztpraxis, 2-tägiger Basisworkshop oder div. Workshops. Über die Anerkennung weiterer Seminare verständigen sich die Vertragspartner. 4/5

5 4.1 Verpflichtungserklärung (gem. 6 b Abs. 6) Hiermit verpflichte ich mich: 1. Regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen im Bereich von Fragen der operativen Therapien teilzunehmen. 2. Den Nachweis über mindestens 30% der im Durchschnitt jährlich zu erbringenden Fortbildungspunkte gemäß 95d SGB V jährlich bei der KV Berlin - Abt. Qualitätssicherung - einzureichen. Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Leistungen nach der vg. Vereinbarung im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagements erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung 5/5

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