Gute Rehabilitation geht über Krankheitsbehandlung

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1 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 1 1 Gute Rehabilitation geht über Krankheitsbehandlung hinaus Qualitätsbeurteilung in der Reha: Der Nutzen für die Patienten Von Edwin Toepler In der Ausgabe 5/2011 der Zeitschrift der Rheuma-Liga mobil erschien ein Beitrag zum Thema Wohin in die Reha?, in dem auch die Frage nach der Qualitätssicherung von medizinischen Rehabilitationsleistungen angesprochen wurde. Viele Betroffene wandten sich daraufhin mit Fragen, eigenen Erfahrungen und Qualitätseindrücken an die Rheuma-Liga. Es zeigt sich, dass Patientinnen und Patienten insbesondere vor einer anstehenden Rehabilitationsmaßnahme ein hohes Interesse an der Qualität der in Frage kommenden Rehabilitationseinrichtungen haben. Dieser Beitrag möchte dieses Interesse aufnehmen und stellt zunächst die verschiedenen Formen der Qualitätsmessungen und -beurteilungen in der medizinischen Rehabilitation dar, um dann zu fragen, welchen Nutzen Patientinnen und Patienten davon haben. 1. Qualität in der Rehabilitation Qualität wird international als das Ausmaß definiert, mit dem im Fall der Rehabilitation eine Dienstleistung, die an sie gestellten Anforderungen erfüllt. 1 Mit der Einführung des SGB IX wurden die Anforderungen an die Rehabilitation in Deutschland von Seiten des Gesetzgebers trägerübergreifend festgelegt. Bezogen auf die medizinische Rehabilitation bemisst sich die Qualität der Rehabilitation daher nach dem Grad, mit dem eine eingeschränkte körperliche, psychische oder seelische Funktions - fähigkeit, die berufliche Aktivität und die gesellschaftliche Teilhabe im Sinne der Selbstbestimmung und der gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft wiederhergestellt, so weit als möglich gesichert und Pflegebedürftigkeit vermieden werden kann. 2 Den konzeptionellen Rahmen für die Qualitätsbeurteilung gibt die Internationale Klassifikation für Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit vor, die von der WHO im Jahr 2003 verabschiedet wurde. Die ICF fragt nach den Folgen von Gesundheitsstörungen auf den Ebenen der körperlichen und beruflichen Aktivität sowie der Partizipation am sozialen und gesellschaftlichen Leben. Sie bezieht die persönlichen und umweltgebundenen Ressourcen des Einzelnen in die Beschreibung des Rehabilitationsbedarfes mit ein. Eine gute Rehabilitation geht daher über die medizinische Krankheitsbehandlung hinaus, nutzt persönliche und soziale Ressourcen und verbessert die Teilhabemöglichkeit am beruflichen und gesellschaftlichen Leben. 3 Sozialrecht+Praxis 6/12

2 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 2 2 Wenn es um die Qualität einer Rehabilitationseinrichtung geht, hat der Gesetzgeber die Aufgabe der (vergleichenden) Qualitätsmessung und -beurteilung den Rehabilitationsträgern, also der Kranken-, Renten- und Unfallversicherung übertragen. 4 Da sich diese sogenannte externe Qualitätssicherung an dem Qualitätsmodell nach Donabedian orientiert, soll dieses kurz dargestellt werden. 5 Es unterscheidet die drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Die Strukturqualität umfasst die strukturellen Charakteriska einer Einrichtung, das heißt die Zahl und Ausbildung der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und die Qualität und Quantität der anderen Ressourcen, die zur Erstellung der Leistung notwendig sind (Organisation, finanzielle Ausstattung, Infrastruktur, Gebäude etc.). Die Prozessqualität bezeichnet alle für die Erreichung der angestrebten Ergebnisse relevanten Tätigkeiten, die üblicherweise in patientenbezogene Kernprozesse und administrative Unterstützungsprozesse unterteilt werden. Die Ergebnisqualität wird als direkte Folge der Prozesse verstanden. Sie umfasst die positiven und negativen Resultate der Prozesse und kann sowohl anhand objektiver Veränderungen (z. B. Verringerung der Hilfebedürftigkeit) als auch anhand subjektiver Kriterien (z. B. Kundenzufriedenheit) gemessen werden. In dem Modell von Donabedian wird deutlich, dass sich die Qualitätsdimensionen untereinander beeinflussen. Die vorhanden Strukturen und Ressourcen beeinflussen die Prozesse, die wiederum die gemessene Ergebnisqualität bestimmen. In der Praxis konzentriert sich daher die Qualitätssicherung auf die Bereiche der Strukturund Prozessqualität. Es gilt die Hypothese, dass eine gute Struktur- und Prozessqualität eine gute Ergebnisqualität zur Folge hat 2. Die Qualitätssicherung der Rehabilitationsträger Um eine gewisse Einheitlichkeit und Vergleichbarkeit unter den Rehabilitationsträgern zu erreichen, wurden auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) gemeinsame Empfehlungen zur Qualitätssicherung (QS) entwickelt. 6 Auch wenn diese Empfehlungen nicht dazu geführt haben, dass sich die Träger auf ein einheitliches Verfahren zur vergleichenden Qualitätssicherung festgelegt haben, wurde, wie aus Tabelle 1 hervorgeht, eine Abstimmung und Vergleichbarkeit der Verfahren erreicht. Derzeit existieren auf der Ebene der gesetzlichen Renten- und Krankenversicherung (GKV, GRV) eigene Programme zur Qualitätssicherung, wobei für die Umsetzung des Verfahrens der GKV eine Vereinbarung mit den Verbänden der Leistungserbringer geschlossen wurde. 7 Für die Unfallversicherungsträger (GUV) liegt kein systematisches QS- Programm vor. Tabelle 1 nimmt eine an den Qualitätsdimensionen nach Donabedian orientierte Darstellung der Programme vor. Sozialrecht+Praxis 612

3 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 3 3 Tabelle 1: Die QS-Programme der Rehabilitationsträger Deutlich wird, dass alle Träger den Bereich der Strukturqualität sowohl in personeller als auch in infrastruktureller Hinsicht breit abdecken. Das Programm der GRV stellt höhere Anforderungen an den Bereich der Prozessqualität und nimmt eine intensivere Überprüfung der Angaben der Einrichtungen vor Ort vor. Das Programm der GKV zur Feststellung der Ergebnisqualität verfügt über zwei Messzeitpunkte und nutzt neben Patientenangaben auch Angaben des behandelnden Arztes in der Rehabilitationseinrichtung. Eine Messung des längerfristigen Effektes nimmt die GRV durch die Beobachtung der (Wieder- )eingliederung in Arbeit vor. Dieser Wert wird nicht zur Bewertung der einzelnen Rehabilitationseinrichtungen herangezogen. Die Teilnahme an der externen Qualitätssicherung ist für alle Rehabilitationseinrichtungen, die von einem Rehabilitationsträger belegt werden, verpflichtend. Es gilt das Federführungsprinzip, wonach sich die Einrichtung an dem Programm des hauptbelegenden Rehaträgers beteiligt. Die Einrichtungen werden regelmäßig über die Ergebnisse der externen Qua- Sozialrecht+Praxis 6/12

4 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 4 4 litätssicherung informiert. Im Programm der GRV werden aus den Ergebnissen Qualitätspunkte errechnet, sodass ein Vergleich der belegten Einrichtungen möglich ist. Die teilnehmenden Kliniken werden nach Indikationsgruppen miteinander verglichen, wobei die Werte in den Vergleichsdarstellungen anonymisiert werden. Die einzelne Klinik weiß zwar, wo sie im Vergleich steht, kennt aber die Vergleichskliniken nicht namentlich. 3. Die Zertifizierung des internen Qualitätsmanagements Mit dem zum 1. April 2007 in Kraft getretenen Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung wurde die Pflicht zur Qualitätssicherung um trägerübergreifend geltende Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement (QM) ergänzt. Dazu wurde im SGB IX die Notwendigkeit eines unabhängigen Zertifizierungsverfahrens verankert. Damit soll zum Einen sichergestellt werden, dass die Rückmeldungen der externen Qualitätssicherung in den QM-Systemen der Rehabilitationseinrichtungen genutzt werden, um die Qualität der Leistungserbringung zu verbessern. Zum Anderen wird eine Entwicklung aufgegriffen, die im Bereich der Rehabilitation im Vergleich zum übrigen Gesundheitswesen früh begonnen hat. Bereits Mitte der 90er Jahre haben einzelne Rehakliniken begonnen internes QM einzuführen. Auf der Ebene von Fachverbänden und Klinikträgern wurden spezielle QM- Verfahren für die Rehabilitation entwickelt. 8 Im Gegensatz zur externen Qualitätsbeurteilung bei der oben skizzierten Qualitätssicherung geht es beim Qualitätsmanagement zunächst um die interne Qualitätsbeurteilung. Ein Qualitätsmanagementsystem hat die Aufgabe die Leistungserbringung innerhalb einer Einrichtung in ihrer Komplexität und Wechselwirkung in Hinblick auf die bestmögliche Qualität zu gestalten. Es versteht sich als Gesamtheit der aufeinander abgestimmten Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich der Qualität. 9 Erst durch eine Zertifizierung erhält ein internes QM einen Nachweis seiner Wirksamkeit nach außen. Wesentlich ist, dass ein neutraler Dritter, der weder die Interessen der Organisation noch die Interessen des Kunden vertritt, die Konformität bestätigt. Das zentrale Merkmal eines internen QM-Systems besteht in der Realisierung des sogenannten PDCA-Zyklus. Die täglichen Routine (do) soll auf Planungen (plan) beruhen, regelmäßig überprüft (check) und weiterentwickelt (act) werden. Alle Schritte sind zu dokumentieren und daraufhin zu prüfen, ob von ihnen Konsequenzen für die kontinuierliche Verbesserung abgeleitet werden können. 10 Zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrags haben die Rehabilitationsträger auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) grundsätzliche Anforderungen an interne Qualitätsmanagementsysteme Sozialrecht+Praxis 612

5 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 5 5 sowie ein unabhängiges Zertifizierungsverfahren entwickelt, die in einer verbindlichen Vereinbarung zum 1. Oktober 2009 verabschiedet wurden. 11 In der 14-monatigen Entwicklungszeit (April 2009 bis Juli 2010) nahm eine aus den Rehaträgern (GKV, GRV, GUV, Träger der Kriegsopferfürsorge) zusammengesetzte Arbeitsgruppe eine Sichtung der bestehenden Zertifizierungsverfahren in der Rehabilitation vor. In die Entwicklung gingen auch die vorliegenden Erfahrungen aus den Vereinbarungen nach 137 SGB V ein. In einem gesonderten Stellungnahmeverfahren zeigte sich eine grundsätzliche Zustimmung seitens der Verbände der Leistungserbringer. In Abbildung 1 sind die auf Ebene der BAR entwickelten elf grundlegenden Anforderungen dargestellt und den Kategorien der Struktur- und Prozessbeziehungsweise der Ergebnisqualität zugeordnet. Damit liegen erstmalig einheitliche, von Trägern und Erbringern anerkannte Anforderungen an die Qualität der stationären, medizinischen Rehabilitation vor. Abb. 1: Die grundlegenden Anforderungen an ein internes QM-System nach 20 Abs. 2a, SGB IX Die Darstellung macht deutlich, dass die verbindlichen Anforderungen alle qualitätsrelevanten Bereiche umfassen. Gefordert wird ein umfassendes, prozess- und mitarbeiterorientiertes orientiertes Managementsystem (Kriterium 5) mit deutlichem Fokus auf der internen Ergebnismessung und -analyse (Kriterium 9) sowie der konzeptionellen Fundierung (Kriterien 2 und 3). So werden im Kriterium 3 für jede Indikation, an der ICF orientierte Rehabi- Sozialrecht+Praxis 6/12

6 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 6 6 litationskonzepte verlangt, welche die Vereinbarung individueller Rehabilitationsziele vorsehen. Kriterium 8 sieht den Einsatz von Assessments zu Rehabeginn und Rehaende vor. Die Kriterien fordern zudem zum Zwecke der internen Auswertung und der externen Überprüfbarkeit eine Dokumentation und den Nachweis des PDCA-Zyklus. Nach Ende einer Übergangszeit bis zum 1. Oktober 2012 sind alle stationären, medizinischen Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet ein, von der BAR anerkanntes, zertifiziertes Qualitätsmanagementsystem anzuwenden. Dieses System ist mindestens alle drei Jahre durch eine zugelassene und sachkundige Zertifizierungsstelle zu überprüfen. Sollten grundlegende Anforderungen nicht umgesetzt werden, hat die Rehabilitationseinrichtung sechs Monate Zeit diese Anforderungen zu erfüllen. Rehabilitationseinrichtungen, die kein gültiges Zertifikat vorweisen, dürfen von den Rehabilitationsträgern nicht belegt werden Nutzen für die Patienten Wird das System der gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsbeurteilung aus dem Blickwinkel der Patienteninteressen betrachtet, fällt zunächst die im Vergleich zu anderen Bereichen des Gesundheitswesens engmaschige Überprüfung auf. Dazu werden umfangreichen Daten in den Einrichtungen erhoben und durch die Rehabilitationsträger ausgewertet. Darüber hinaus werden alle Einrichtungen regelmäßig vor Ort überprüft sowohl durch die Rehabilitationsträger selbst als auch durch unabhängige Zertifizierungsstellen. Patienten können bei einer durch einen Rehabilitationsträger verantworteten Rehabilitationsmaßnahme sicher sein, dass sie von rehaspezifisch ausgebildetem Fachpersonal behandelt werden, die technische und räumliche Ausstattung aktuellen Standards entspricht, die angewandten Behandlungskonzepte und -methoden dem Stand der Rehabilitationswissenschaften entsprechen, neben der Grunderkrankung die Krankheitsfolgen in Bezug auf die berufliche und gesellschaftliche Teilhabe einbezogen werden, die Rückmeldungen und Bewertungen der Patienten gesammelt und ausgewertet werden, in den Einrichtungen darauf geachtet wird Hinweise auf Qualitätsdefizite zu erkennen und die Qualität kontinuierlich zu verbessern. Auffällig ist, dass diese Zusicherung den Patienten gegenüber im Einzelnen nicht nachgewiesen werden kann. Die Daten der Qualitätssicherung werden von den Rehabilitationsträgern nicht veröffentlicht, sondern nur den teilnehmenden Einrichtungen mitgeteilt. Den Patienten ist es nicht möglich Daten zur Qualität einer einzelnen Rehabilitationseinrichtung im Vergleich zu anderen Einrichtungen zu erhalten. Dies erscheint nicht nur vor dem Hintergrund des gesetzlich verankerten Sozialrecht+Praxis 612

7 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite 7 7 Wunsch- und Wahlrechts bedauerlich. 13 Die Anonymisierung der Qualitätsergebnisse führt dazu, dass ein echtes benchmarking im Sinne eines Lernens vom Besten unter den Rehabilitationseinrichtungen sehr erschwert wird. Festzuhalten ist auch, dass durch die externe Qualitätszertifizierung erstmals ein unabhängiger Qualitätsnachweis geschaffen wurde. Patienten gegenüber weist die zertifizierte Rehabilitationseinrichtung damit nach, dass die umfassenden Anforderungen der BAR erfüllt werden. Auf den Internetseiten der BAR können Patienten erfahren, welche Rehabilitationseinrichtungen nach welchem Verfahren zertifiziert sind. 14 Bezogen auf die eingangs erwähnte Qualitätsdefinition, nach der Qualität durch den Erfüllungsgrad festgelegter Anforderungen gemessen wird, fällt auf, dass die Patienten zwar bei der Qualitätsbeurteilung, nicht jedoch systematisch bei der Formulierung der Qualitätsanforderungen einbezogen werden. Derzeit scheinen die Rehabilitationsträger durch die UN-Behindertenrechtskonvention sensibilisiert zu werden die Betroffenen auch bei der Formulierung der Qualitätsanforderungen an Rehabilitationsmaßnahmen zu beteiligen. 15 Anmerkungen: 1 DIN Deutsches Institut für Normung 2008: DIN EN ISO 9001:2008 Qualitätsmanagementsysteme Anforderungen. Die DIN/EN/ISO 9001:2008 definiert Qualität als Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale (vorausgesetzte oder zugesagte) Anforderungen erfüllt. 2 vgl. 1, 4, 26, 33, 54 SGB IX. 3 Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) 2008: ICF Praxisleitfaden 2, Trägerübergreifende Informationen und Anregungen für die praktische Nutzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) in medizinischen Rehabilitationseinrichtungen. 4 vgl. 20 SGB IX und 137 SGB V. 5 Donabedian, Avedis: Evaluating the quality of medical care. Milbank Mern. Fund Quart. 44/1966, S Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) 2003: Gemeinsame Empfehlung Qualitätssicherung nach 20 Abs. 1 SGB IX ( - loads/gemeinsame_empfehlung_qualitaetssicherung.pdf). 7 zum Verfahren der GKV: Vdek et. al. (2008), Vereinbarung zur externen Qualitätssicherung und zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement in der stationären und ambulanten Rehabilitation und der stationären Vorsorge nach 137d Absätze 1, 2 und 4 SGB V ( _abs_1_2_4_ pdf); zum Verfahren der GRV: Beckmann, Ulrike/Klosterhuis, Here/Lindow, Berthold: Bewertungskonzept für medizinische Reha-Einrichtungen, DRV-Schriften Band 77/2008, S Sozialrecht+Praxis 6/12

8 Juni_E_Toepler_12234_sozialrecht_und_praxis_Inhalt_Mai :41 Seite so u. a. das Verfahren der Degemed 1997 ( der Deutschen Gesellschaft für QM in der Suchttherapie 2000 ( der Rentenversicherung Bund 2003 (www. deutsche-rentenversicherung-bund.de/ DRVB/de/Navigation/Rehabilitation/ qms_reha_node.html), des Bundesverbandes deutscher Privatkliniken 2004 ( 9 Definition aus der DIN/EN/ISO Der Zyklus stellt das Herzstück jedes QM-Verfahrens dar und wurde maßgeblich von Deming in den 50er und 60er Jahren entwickelt; Deming, William Edwards: Out of the Crisis, Massachusetts Institute of Technology, Cambridge Petri, Bernd/Toepler, Edwin: REHA- Qualität auf neuer Nachweisstufe Umsetzung und Konsequenzen der Zertifizierung nach 20. In: Deutsche Rentenversicherung Bund (Hrsg.), Nachhaltigkeit durch Vernetzung; DRV Schriftenreihe Band 93 (2011), S (abstract). 12 Die Anforderungen an die QM-Verfahren und die Zertifizierungseinrichtungen sind auf den Seiten der BAR hinterlegt ( SGB IX. 14 siehe Anmerkung so wird in dem Aktionsplan der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) zur Umsetzung der UN-Behindertenrechtskonvention die Beteiligung der Menschen mit Behinderungen an Qualitätsstandards als Ziel formuliert. ( Sozialrecht+Praxis 612