4. Marburger Transfusionsgespräche; 11./12. Februar 2005

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1 4. Marburger Transfusionsgespräche; 11./12. Februar 2005 Beispiele transfusionsmedizinischer Problemfälle Irreguläre erythrozytäre Antikörper gegen hochfrequente Antigene Zwei Kasuistiken; Anti D + Anti c Anti LW (a) Dr. med. Hartmut Schuster DRK Blutspendedienst Mecklenburg Vorpommern ggmbh

2 Beispiel 1 Patientin. R. L., geb A 1 B d (Rh negativ) CCddee Anti-D - Anti-D als Ergebnis zahlreicher Schwangerschaften, seit 1980 bekannt - zielgerichtete Boosterung des Anti-D Mitte der achtziger Jahre zum Zwecke der Anti-D- Plasmaspende - Sept abdominelle gyn. Op ohne adäquate Vorbereitung, d.h. ohne BG-Kontrolle und ohne Ak-Screening - Notfallmäßige Transfusion zweier Ek mit der Rh-Formel ccddee

3 Beispiel 1 Patientin. R. L., geb A 1 B d (Rh negativ) CCddee, Anti-D - Mai 1999 Vorbereitung zur Hüftendoprothese - Bei der Ak-Differenzierung agglutinieren alle Testzellen im indirekten Coombs-Test bei 37 o C, Eigenansatz negativ - Verdacht Anti c nach Transfusionsrecherche - Ak-Differenzierung bestätigt zusätzliches Anti-c als Ergebnis der Transfusion vom Sept. `97 - Statist. Chance verträglicher Spender 0,01 % - Eigenblutspende und zielgerichtete Spenderbeschaffung (2 homologe Ek)

4 Beispiel 1 Patientin R. L., geb A 1 B d (Rh negativ) CCddee, Anti-D + Anti-c - Okt ambulante Thrombosebehandlung - Überdosierung des Falithrom (Phenprocoumon) - intraabdom. Blutung; neurol. Symptomatik durch Raumforderung eines Haematoms - ca. 30 h nach stat. Aufnahme chirurg. Ausräumung des Haematoms zur Druckentlastung - Op ohne adaequate Vorbereitung, d.h. ohne BG-Kontrolle und ohne Ak-Screening; Gerinnung inadaequat substituiert - Massive Nachblutung und Relaparotomie

5 Beispiel 1 Patientin R. L., geb A 1 B d (Rh negativ) CCddee, Anti-D + Anti-c - ca. 38 h nach stat. Aufnahme wird endlich das blutgruppen-serologische Labor eingebunden; Hb auf 2,1 mmol/l = 3,4 g/dl abgefallen - Anti-D + Anti-c im ICT bei 37 o C nachweisbar - Vorbefunde bekannt; Logistikkette spult ab - nach weiteren 9 h sind zwei Ek beschafft und Transfusion kann erfolgen etc. - Patientin überlebt o.g., iatrogene Anämie ohne Folgeschäden Irreg. Allo-Ak mußten zur Vermeidung einer hämolyt. Transfusionsreaktion unbedingt berücksichtigt werden

6 Beispiel 2 Patientin. S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv - P. fällt im Dezember 2004 im Ak-Screening auf; postoperativ bei Nachblutung nach Ausschälen eines Mamma-Tumors; - Op ohne adaequate Vorbereitung, d.h. ohne BG- Bestätigung und ohne Ak-Screening

7 Beispiel 2 Patn. S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv - Ak-Differenzierung mit allen Testzellen positiv, Eigenansatz (EA) negativ Testzellen EA Ind. CT Enzym-Test NaCl 20 0 C alle D-pos. Testzellen agglutinieren mit der Stärke 4 - alle D-negativen Testzellen agglutinieren schwächer - Das primäre Bild imponiert als Anti-D. - Widerspruch zur Blgr. der P. (D-positiv) und EA neg.!

8 Beispiel 2 Patientin S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv - Abklärung im transfusionsmed. Service-Labor des DRK-BSD Berlin-Wannsee: Anti-LW(a), weitere Allo-Ak können nicht ausgeschlossen werden! - Damit bestätigen sich Vorbefunde vom Dez. 98 -Das Berliner Labor empfahl den Einsatz LW(a)- neg. Ery. Eine entspr. Spenderin ist in Frankfurt/ Oder beheimatet. Ein frisches LW(a)-neg. Ek vom 13. Dez. 04 mit einer Laufzeit bis zum wurde eingekreuzt (verträglich) und bereitgestellt. Bei Bedarf stehen weitere zwei Tiefkühl-EK in Berlin zur Verfügung.

9 LW System Das LW-System besitzt keine große praktische Bedeutung, sei an dieser Stelle aber genannt, weil es historisch Beziehungen zur Entdeckung der Rhesus-Antigene gibt. Landsteiner und Wiener immunisierten 1940 Kaninchen und später Meerschweinchen mit Erythrozyten von Affen der Spezies macacus rhesus. Der erhaltene Antikörper schien die gleiche Spezifität aufzuweisen wie die humanen Alloantikörper, von denen wir heute annehmen, daß sie die Spezifität Anti-D aufwiesen Kiefel et Greinacher; Scripte 2004, www-tmed.med.uni-rostock.de/tmed.pdf

10 LW System... Später wurde allerdings gezeigt, daß es sich bei den humanen Rhesus -Ak um Ak handelte, die mit einem anderen Antigen reagieren als die von Landsteiner und Wiener beschriebenen Ak, das von ihnen beschriebene D-ähnliche Antigen erhielt später den Namen LW.... Anti-LW reagiert viel stärker mit D-pos. als mit D-neg. Erythrozyten.... Ak gegen LW-Antigene spielen praktisch keine klinische Rolle, sie sind nicht im Zusammenhang mit hämolyt. Transfusions-reaktionen und Fällen von MHN beobachtet worden. Kiefel et Greinacher; Scripte 2004, www-tmed.med.unirostock.de/tmed.pdf

11 Anti LW Anti-LW-Antikörper sind lt. Metaxas-Bühler (Blutgruppen und Transfusion, Theorie und Praxis; Laborreihe 4; Huber-Verlag; Bern 1986) sehr selten und werden von LW-negativen Individuen gebildet, wobei der Rhesusgenotypus keine Rolle spielt. Das LW-Gen ist unabhängig vom Rhesus-Locus. Rinas zitiert (Blutgruppenserologie, Verlag Volk und Gesundheit, Berlin 1988) Chaplin (Transfusion 1985) und Cummings (Vox sang. 1984), wonach D- Patienten mit Anti-LW LW-positive Spendererythrozyten reaktionslos vertragen hätten.

12 Trotz positiver Aussage der Fachliteratur besteht die nachvollziehbare Hemmung, in der Kreuzprobe unverträglich erscheinende Konserven zu applizieren, da die Frage weiterer Allo-Ak nicht umfassend geklärt ist!

13 Beispiel 2 Patientin. S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv LW(a-) Anti LW (a) Weiteres Vorgehen: - Vertiefte Antigen Austestung bei der Patientin a) Rh-Formel ccd.ee b) Kell-System K (+) k (-) Kp a (-) Kp b (+) c) Duffy-System Fy (a+b-) d) Kidd-System Jk (a+b-) e) MNSs-System M (-) N (+) S (-) s (+) f) Lutheran-System Lu (a-b+) g) Lewis-System Le (a+b-) h) P-System P 1 (+)

14 Beispiel 2 Patientin S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv LW(a-) Anti LW (a) Weiteres Vorgehen: - Gezielte Auswahl von Ek, deren Ag-Komposition kompatibel ist; Beschränkung auf a) bis d) und Ss - Kreuzproben werden durch Anti-LW (a) positiv; Interpretation der Kreuzproben mit dem Kliniker unumgänglich! - Blutsparende Op-Technik; adäquate Überwachung und Führung der Gerinnung; strengste Indikationsstellung zur Transfusion - Alternative: Eigenblutspende, Erythropoietin Cell saver + Bestrahlung, TTK

15 Beispiel 2 Patientin S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv LW(a-) Anti LW (a) Weiteres Vorgehen: - Vertiefte Ag-Austestung des neg. gekreuzten Ek a) ABO-Blutgruppe O b) Rh-Formel CcD.ee c) Kell-System K (-) k (+) Kp a (-) Kp b (+) d) Duffy-System Fy (a+b+) e) Kidd-System Jk (a+b-) f) MNSs-System M (-) N (+) S (+) s (+) g) Lutheran-System Lu (a-b+) h) Lewis-System Le (a+b-) i) P-System P 1 (+)

16 Beispiel 2 Patientin. S. S., geb O D (Rh positiv) ccd.ee Kell positiv LW(a-) Anti LW (a) Rückschlüsse aus dem Antigen-Vergleich zwischen Patientin und dem neg. gekreuzten Ek: - Anti k (Anti-Cellano) ausgeschlossen - Anti C unwahrscheinlich - Anti Fy b unwahrscheinlich - Anti S unwahrscheinlich

17 Fazit 1: - Irreguläre Antikörper bzw. Antikörpergemische gegen hochfrequente Antigene verlangen eine sachliche Bearbeitung der Befunde und eine zielgerichtete Interpretation! - Pflege engster Kontakte zu den transfundierenden Kollegen - Konsultation transfusionsmedizinischer Fachkollegen

18 Fazit 2: - Die klinische Relevanz der Antikörperspezifität bestimmt das Vorgehen! unabdingbare Berücksichtigung bei klin. Relevanz, zum Beispiel Antikörper im Rh- System, Anti-Kell, Anti-Cellano, Anti-Duffy, Anti-Kidd, Anti-S, Anti-s Interpretation positiver Kreuzproben bei klinisch nicht relevanten Ak als bedingt verträglich

19 Die entscheidendste Schlußfolgerung: Vor jedem Eingriff, bei dem eine akut transfusions-bedürftige Blutungskomplikation auftreten kann bzw. Blutbedarf besteht, sind die Blutgruppe und der Ak-Suchtest frühzeitig zu veranlassen, da diese Patienten anderenfalls überhaupt keine Chance haben, kompatibel transfundiert zu werden!!!

20 DRK Blutspendedienst Mecklenburg Vorpommern ggmbh Institut für Transfusionsmedizin Stralsund Dr. med. H. Schuster Große Parower Straße 53a Stralsund Tel.: 03831/30120 Fax: 03831/