so einfach wechseln sie zur SECURVITA

Transkript

1 so einfach wechseln sie zur SECURVITA schritt eins: Kündigen Sie bei Ihrer alten Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Es genügt ein formloses Schreiben mit Angabe Ihrer Versicherungsnummer. Nutzen Sie dazu doch ganz einfach das beiliegende Blanko-Kündigungsschreiben, und ergänzen Sie es um Ihre persönlichen Daten. Ende der bei der alten Krankenkasse: Sind Sie mindestens 18 Monate* bei Ihrer bisherigen Krankenkasse versichert? Dann endet Ihre mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats nach Kündigungseingang bei der alten Kasse. Sind Sie bei Ihrer bisherigen Krankenkasse im Rahmen einer beitragsfrei mitversichert, können Sie ohne Einhaltung einer Bindungsfrist Mitglied der SECURVITA Krankenkasse werden. Erhebt Ihre Kasse erstmalig einen Zusatzbeitrag oder erhöht diesen, haben Sie ein sofortiges Sonderkündigungsrecht unabhängig davon, ob Sie die oben genannte Bindungsfrist erfüllen. Kündigen können Sie innerhalb der ersten zwei Monate nach der Beitragserhöhung. schritt zwei: Ihre alte Krankenkasse ist verpflichtet, Ihnen innerhalb von 14 Tagen eine Kündigungsbestätigung zu senden. Tipp: Wenn Sie uns die Bestätigung gemeinsam mit dem ausgefüllten Mitgliedsantrag schicken, sparen Sie Porto und tragen außerdem zu einer zügigen Bearbeitung bei. Selbstverständlich kann die Kündigungsbestätigung notfalls auch nachgereicht werden. schritt drei: Die SECURVITA Krankenkasse sendet Ihnen eine Mitgliedsbescheinigung zu, die Sie bitte bei der für Sie zur Meldung verpflichteten Stelle (Arbeitgeber, Agentur für Arbeit, etc.) einreichen. Fügen Sie außerdem eine Kopie der Kündigungsbestätigung Ihrer alten Kasse bei. Einige Arbeitgeber benötigen dieses Dokument, um Ihren Kassenwechsel abschließend zu bearbeiten. Tipp: Empfehlen Sie die SECURVITA Ihren Freunden, Bekannten oder Kollegen. Für jede neue erhalten Sie als Dankeschön eine attraktive Prämie. Mehr Informationen dazu gibt es in der SECURVITAL dem Magazin der SECURVITA oder im Internet unter * Haben Sie bei Ihrer bisherigen Krankenkasse einen Wahltarif abgeschlossen (ausgenommen Wahltarife für besondere Versorgungsformen), gilt unter Umständen eine 36-monatige Bindungsfrist, abhängig vom gewählten Tarif. Ein Sonderkündigungsrecht besteht in diesem Fall nicht. KK-04-IN 06.11

2 mitgliedschaftsantrag per Fax an 040 / oder per Post an SECURVITA BKK Postfach Hamburg Bitte füllen Sie den Antrag leserlich in Blockbuchstaben und in dunkler Farbe aus. Ja, ich möchte ab dem Sollte dies nicht möglich sein, dann bitte zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Mitglied der SECURVITA BKK sein! Ich möchte Familienangehörige kostenlos mitversichern. (Formular siehe Rückseite) Persönliche Angaben 2 0 Frau Herr Name Vorname Straße Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Hausnummer pflichtversicherte/-r Arbeitnehmer/-in Bezieher/-in von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II (bitte Leistungsbescheid beifügen) freiwillig versicherte/-r Arbeitnehmer/-in Sonstiges (z. B. Studierende/r, Rentner/in, Beamtin/Beamter, im Erziehungsurlaub, etc.) PLZ Wohnort Telefon (bitte Sonstiges erläutern) Selbständige/r (bitte Steuerbescheid beilegen) -Adresse Staatsangehörigkeit Geburtsort / -land bisherige Krankenkasse Die Kündigungsbestätigung liegt bei. Die Kündigungsbestätigung wird nachgereicht. Geburtsname Kontonummer BLZ Renten- / Sozialversicherungsnummer Einwilligung zum Datenaustausch mit den Finanzbehörden: Kreditinstitut Familienstand: ledig verheiratet geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft Ja, ich stimme der Übermittlung meiner Daten an die Zentrale Zulagenstelle für Altersvermögen bis auf Widerruf zu. Meine Steueridentifikationsnummer lautet: Angaben zum Arbeitgeber bzw. Ausbildungsbetrieb Name des Arbeitgebers bei sbeginn Telefon Straße Hausnummer Fax (falls bekannt) PLZ Ort Betriebs-Nr. (falls bekannt) Freiwillige Angaben Ich wurde geworben von: Cordt Würdemann Vermittlernummer: 2989 Ich bin auf die SECURVITA Krankenkasse aufmerksam geworden durch: private Empfehlung Internet-Vergleich betriebliche Empfehlung Homepage Werbung Presse Aktionscode Ja, ich möchte den SECURVITA Newsletter erhalten. Ja, ich möchte den Service der SECURVITA Internet- Filiale nutzen. Ort, Datum Unterschrift Mitglied Die Erhebung der Daten beruht auf 206 Abs. 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und 50 SGB XI. Ihre personenbezogenen Daten werden selbstverständlich geschützt und vertraulich behandelt.

3 familienfragebogen Familienfragebogen bitte zurück an: SECURVITA BKK Postfach Hamburg oder per Fax an: 040 / Datenschutzhinweis ( 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach 289 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses ( 10, 284 SGB V) zu erheben. Allgemeine Angaben des Mitglieds Name Vorname KVNR Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG (in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik Ehegatte zu machen) Mein(e) Ehepartner(in) ist selbst versichert ja Name und Sitz der Krankenkasse: nein Anlass für die Aufnahme in die Beginn meiner Geburt des Kindes Heirat Beendigung der vorherigen eigenen des Angehörigen Sonstiges: Beginn der (bitte ein Datum angeben!) Bei Rückfragen bin ich tagsüber unter Telefon-Nr. zu erreichen (freiwillige Angabe). Meine -Adresse lautet (freiwillige Angabe). Angaben zu Familienangehörigen Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der bei unterschiedlichen Krankenkassen rechtlich unzulässig ist. Stellen Sie deshalb bitte mit Ihren Angaben sicher, dass eine doppelte ausgeschlossen ist. Allgemeine Angaben zu Familienangehörigen Name* * Fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bzw. einen Abstammungsnachweis bei, wenn Ihr Ehegatte/Lebenspartner bzw. Ihre Kinder einen anderen Namen haben und Sie diese Unterlagen nicht schon vorgelegt haben. Vorname Geschlecht (m = männlich, w = weiblich) (m) (w) (m) (w) (m) (w) (m) (w) Geburtsdatum Gegebenenfalls vom Mitglied abweichende Anschrift Verwandtschaftsverhältnis des Mitglieds zum Kind (* Die Bezeichnung leibliches Kind ist auch bei Adoption zu verwenden.) Ist der Ehegatte mit dem Kind verwandt? (Bitte nur beim fehlenden Verwandtschaftsverhältnis ankreuzen) leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind leibliches Kind* Stiefkind Enkel Pflegekind (nein) (nein) (nein)

4 Angaben zur letzten bisherigen oder zur weiter bestehenden Versicherung der Familienangehörigen Die bisherige Versicherung endete am: bestand bei: (Name der Krankenkasse) Art der bisherigen Versicherung: Sofern zuletzt eine bestand, Name und Vorname der Person, aus deren die abgeleitet wurde Die bisherige Versicherung besteht weiter bei: (Name der Krankenkasse /Krankenversicherung) Sonstige Angaben zu Familienangehörigen Selbstständige Tätigkeit liegt vor ja ja ja ja Gewinn aus selbstständiger Tätigkeit (monatlich) Bitte Kopie des aktuellen Einkommensteuerbescheides beifügen. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung (monatlich) Wird Arbeitslosengeld II bezogen? ja ja ja ja Gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge, Betriebsrente, ausländische Rente, sonstige Renten (monatlicher Zahlbetrag) Sonstige regelmäßige monatliche Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung, Einkünfte aus Kapitalvermögen) Schulbesuch/Studium (Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schul- oder Studienbescheinigung beifügen) Wehr-, Zivil- oder Freiwilligendienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen) vom vom vom bis bis bis vom vom vom bis bis bis Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer für familienversicherte Angehörige Eigene Rentenversicherungsnummer (RV-Nr.) Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde. Geburtsname Geburtsort Geburtsland Staatsangehörigkeit Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden. Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen KK-05-MG Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus.

5 Absender: Name An die Krankenkasse: Straße PLZ / Wohnort Datum Kündigung meiner Krankenversicherungsnummer: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit kündige ich meine in Ihrer Krankenkasse fristgemäß zum spätestens jedoch zum nächstmöglichen Zeitpunkt. Bitte übersenden Sie mir gemäß 175 SGB V eine Kündigungsbestätigung innerhalb der nächsten 14 Tage. Mit freundlichen Grüßen Unterschrift

6 Gerolsteiner Straße 11a Berlin Telefon: Cordt Würdemann Gerolsteiner Straße 11a Berlin Gerne erhalte ich eine Wechselprämie! Hiermit bestätige ich die Versendung meines Antrags an die "grüne" gesetzliche Krankenkasse SECURVITA Krankenkasse. Für den Antrag habe ich das dafür vorgesehene Formular verwendet (siehe vorhergehende Seiten). Ich erhalte die Prämie, sobald die Krankenkasse mich als Versicherten aufgenommen hat und Herrn Cordt Würdemann darüber in Kenntnis gesetzt hat. Ich wähle: 25 Euro in bar (der Betrag wird auf mein Konto überwiesen) 25 Euro Spende an die Aktionsgemeinschaft Artenschutz (AGA) e.v. mit dem Zweck der Sicherung des Lebensraumes von: Meeresschildkröten oder Elefanten oder Geparden Ich möchte eine Urkunde von der AGA als Nachweis der Spende per erhalten! Ich stimme der Weitergabe meiner Daten (Vorname, Nachname, Adresse) an die AGA zu. Ich wünsche die Kontaktaufnahme durch Cordt Würdemann, um mich unverbindlich und unabhängig zu grünem Sparen, grüne Kapitalanlagen oder grüne Versicherungen beraten zu lassen. Meine Kontaktdaten zur Übermittlung der Prämie: Vorname Nachname PLZ, Ort Straße, Hausnummer adresse Telefon NUR bei gewünschter Barüberweisung: Kontonummer BLZ Name der Bank