Antrag auf Unterstützungen wegen Pflegebetreuung

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Edith Hase
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1 Antrag auf Unterstützungen wegen Pflegebetreuung Sie wünschen der Arbeit fernzubleiben um der Person / den Personen, die vom Gericht, von einem durch die zuständige Gemeinschaft anerkannten Pflegefamiliendienst, vom Jugendhilfedienst oder vom Komitee für die spezielle Jugendhilfe in Ihrer Familie untergebracht wurde / wurden Pflegebetreuung zu leisten. Sie möchten während dieser Abwesenheit(en) in den Genuss einer Unterstützung kommen. Mit diesem Formular können Sie die Unterstützungen wegen Pflegebetreuung beantragen. Wer muss dieses Formular verwenden? Alle in einem Arbeitsvertragsverhältnis stehenden Arbeitnehmer. Wer muss dieses Formular ausfüllen? Der Arbeitnehmer muss den Teil I und der Arbeitgeber den Teil II ausfüllen. Schicken Sie das ausgefüllte Formular zurück: Wie? Per Einschreiben. Wann? Spätestens innerhalb der zwei Monate nach dem auf dem Antragsformular angegebenen Abwesenheitstag. Wenn Sie uns Ihren Antrag im Voraus zukommen lassen, wird er nicht unbedingt bearbeitet, sobald er bei uns eingeht. Wohin? Beim Büro des LfA Ihres Wohnsitzes (die Kontaktdaten Ihres Büros finden Sie ganz einfach, indem Sie Ihre Postleitzahl in das Feld Ihr Büro suchen im unteren Teil der Startseite unserer Website eintragen). Und dann? Sie erhalten ein C62-Dokument, das Sie von der Entscheidung des Büros des LfA benachrichtigen wird. Benötigen Sie weitere Auskünfte? Wenn Sie die Bedingungen, um die Unterstützung wegen Pflegebetreuung zu erhal ten, erfahren möchten oder wenn Sie weitere Informationen wünschen, lesen Sie das bei einem der Büros des LfA oder auf der Website des LfA verfügbare Infoblatt.

2 TEIL I: vom Arbeitnehmer auszufüllen Ihre identität Diese Nummer steht auf der Rückseite Ihres Personalausweises. Erkennungsnummer des Nationalregisters - _ Nachname... Vorname... Straße und Nummer... Postleitzahl Ortschaft... Land... Staatsangehörigkeit... Sie sind Arbeiter(in) Angestellte(r) Diese Auskünfte werden für eine reibungslose Bearbeitung Ihres Antrages benoötigt. Ihre Telefonnummer und -Adresse werden dazu dienen, Informationen, die in diesem Formular fehlen könnten, bequemer bei Ihnen einzuholen und die Angelegenheid somit schneller zu erledigen. Telefon _ ... Ihre Abwesenheit, um Pflegebetreuung zu leisten, und die Dauer Dieser Anspruch ist auf maximal 6 Tage pro Familie und pro Kalenderjahr begrenzt. Sie beantragen Unterstützungen für nachfolgenden Tag / nachfolgende Tage Ist ein anderer Arbeitnehmer, der Mitglied Ihrer Familie ist, zu Pflegeel ternteil bestimmt worden? Nein (wenn nein, gehen Sie direkt zur Rubrik "Zahlung") Ja Geben Sie die Identität dieses Arbeitnehmers an Name... Vorname... Erkennungsnummer des Nationalregisters - _ Hat er dieses Jahr bereits Unterstützungen erhalten, um Pflegebetreuung zu leisten? Nein (wenn nein, gehen Sie direkt zur Rubrik "Zahlung") Ja Geben Sie die Tage an, an denen er in den Genuss von Unter stützungen gekommen ist 2/5

3 Zahlung Die IBAN finden Sie auf Ihren Kontoauszügen. Für eine belgische Kontonummer beträgt die IBAN 16 Schriftzeichen. Sie beginnt mit BE gefolgt von 2 Zahlen und von Ihrer derzeitigen Kontonummer. * Nur auszufüllen, wenn die IBAN nicht mit BE beginnt. Welchen Zahlungsmodus wünschen Sie? Per Überweisung auf meine IBAN-Kontonummer Nicht die Nummer Ihrer Geldkarte / / / / / / / / * BIC / / _ Per Überweisung auf die IBAN-Kontonummer Nicht die Nummer der Geldkarte / / / / / / / / * BIC / / _ auf den Namen von... Per Zirkularscheck Unterschrift Vergessen Sie nicht, das Formular zu unterzeichnen, bevor Sie es dem Büro des LfA Ihres Wohnsitzes zurückschicken Sie können die Angaben dieses Formulars später mithilfe der "Meldung einer Änderung - Angaben zur Laufbahnunterbrechung/zum Zeitkredit/zum thematischen Urlaub" ändern, die auf der Website erhältlich ist. Ihre Erklärungen werden in EDV- Dateien gespeichert. Weitere Informationen über den Schutz dieser Daten finden Sie in der Broschüre über den Schutz des Privatlebens, die bei den Arbeitslosenämter des LfA erhältlich ist. Ich erkläre auf Ehrenwort, dass alle Angaben auf diesem Formular genau stimmen. Ich verpflichte mich, jede Änderung in diesen Angaben dem Büro des LfA, das für meinen Wohnsitz örtlich zuständig ist, umgehend schriftlich mitzuteilen. Ich akzeptiere, dass meine Steuerbescheinigung mir elektronisch übermittelt wird. Wenn ich sie noch in Papierform erhalten möchte, muss ich das Büro des LfA meines Wohnsitzes darum bitten. Datum / / Unterschrift des Arbeitnehmers Sie können Ihre Steuerbescheinigung aus dem Internet, auf abrufen - entweder in Ihrer "Akte Laufbahnunterbrechung-Zeitkredit" oder nach Aktivierung Ihrer "ebox". Sie finden sie auch auf 3/5

4 TEIL II: vom Arbeitgeber auszufüllen Der Arbeitgeber Name oder Firmenbezeichnung... Adresse... Telefon _ ... LSS- oder LSS-PLV-Eintragungsnummer _ Unternehmensnummer Nummer der paritätischen Kommission Beschäftigungszweig... Sektor (kreuzen Sie nur eine Möglichkeit an) Privatsektor Föderale öffentliche Dienste Regionale und Gemeinschaftliche Dienste Provinziale und lokale Verwaltungen Unterrichtswesen und PMS-Zentren Staatsanwaltschaften und Gerichte Gemeinschaftliche Universitäten Flämische Universitäten - Integrationsrajmen Lokale und föderale Polizei Abgeordnetenkammer Der Arbeitnehmer Name... Vorname... Der Arbeitnehmer arbeitet teilzeitlich: halbzeitlich oder weniger teilzeitlich: mehr als halbzeitlich und weniger als vollezitlich vollezitlich Ich erlaube es dem Arbeitnehmer der Arbeit fernzubleiben, um am nachfolgenden Tag / an den nachfolgenden Tagen Pflegebetreuung zu leisten 4/5

5 Unterschrift Ich erkläre auf Ehrenwort, dass alle Angaben auf diesem Formular genau stimmen. Ich verpflichte mich, jede Änderung in diesen Angaben dem Büro des LfA, das für den Wohnsitz meines Arbeitnehmers örtlich zuständig ist, umgehend schriftlich mitzuteilen. Datum / / Unterschrift und Stempel des Arbeitnehmers Adressen der Büros des LFA Alle Adressen unserer Büros finden Sie auf der Seite Kontakt der Website: 5/5

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