Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen ausgewählter lysosomaler Speichererkrankungen (genetische & biochemische Analyse)

Transkript

1 Diagnostik bei Verdacht auf das Vorliegen ausgewählter lysosomaler Speichererkrankungen (genetische & biochemische Analyse) Patienteninformation Nachname Vorname Geburtsdatum M M T T J J J J Geschlecht Männlich Weiblich Straße PLZ / Ort Land Ihre Referenznummer Probenentnahmedatum M M T T J J J J Arzt oder Labor (Befundadresse) Name des Arztes Klinik Abteilung Straße PLZ / Ort Land Telefon Fax Morbus Fabry Akroparästhesie Angiokeratome Anhidrose, Hypohidrose Arterielle Hypertonie Herzrhythmusstörungen Cornea verticillata Gastrointestinale Symptome Hypakusis Linksventrikuläre Hypertrophie Mikroalbuminurie oder Proteinurie Nierenversagen Serum-Kreatinin-Anstieg Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) Morbus Gaucher Anämie Blutung Knochenbrüche Knochenschmerzen Verzögertes Wachstum Hepato-, Splenomegalie Neurologische Symptome Thrombozytopenie Bitte beschreiben Sie - falls nötig - die Symptome oder den Stammbaum auf einem separaten Blatt. MPS Bitte spezifizieren Sie den MPS Typ Hornhauttrübung Dysostose, multiplex Faziale Dysmorphie Häufige Infektionen der oberen Atemwege Hepato-, Splenomegalie Hirsutismus Hypertrophe Polypen Hypakusis Gelenksteife Mentale Retardierung Krampfanfälle Kleinwuchs Skelettfehlbildungen Nabel- oder Leistenbruch Bitte beachten Sie den Analyseablauf auf der Rückseite. Es gelten die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der CENTOGENE AG, welche auf einsehbar sind. Mindestanforderungen an Proben: 1 Filterkarte (10 getrocknete Blutstropfen) ODER EDTA-Blut (2 ml) Die Blutproben bitte ungefroren versenden. Die Proben können eine Woche im Kühlschrank (4 C) gelagert werden. Bitte senden Sie die Patientenprobe und den Anforderungsbogen an CENTOGENE AG Schillingallee Rostock, Germany Kontakt: dmqc@centogene.com Telefon: +49 (0) Fax: +49 (0) Page 1 CLIA #99D

2 Beispiel des allgemeinen Analyseablaufs Erkrankung Geschlecht Erster Schritt Weiblich Genetik (GLA) Fabry Männlich Biochemie Gaucher Weiblich / Männlich Biochemie MPS* Weiblich / Männlich** Biochemie *für MPS1, 2, 3b, 4a, 4b, 6, 7 **für weibliche MPS2 Proben erfolgen Schritt 1 und Schritt 2 in umgekehrter Reihenfolge Ergebnisse des ersten Schrittes pathologosch Zweiter Schritt Biomarker lyso - Gb3 Genetik (GLA) + Biomarker lyso - Gb3 Genetik (GBA) + Biomarker lyso - Gb1 Genetik Page 2

3 Einwilligungserklärung für die Durchführung genetischer Analysen Es ist gesetzlich vorgeschrieben, dass für die Durchführung einer genetischen Analyse eine unterschriebene Einwilligungserklärung vorliegt. Diese kann entweder nachgewiesen werden durch: Teil (I): Einwilligung seitens des Patienten ODER Teil (II): Bestätigung seitens des Arztes, dass die unterzeichnete Einwilligung des Patienten in den Akten vorliegt CENTOGENE benötigt entweder Teil (I) ODER (II), um rechtlich befähigt zu sein, genetische Analysen durchzuführen. Bitte stellen Sie sicher, dass dieses Dokument der Probe beigefügt wird. Liebe Patientin, lieber Patient, Ihre Ärztin/Ihr Arzt hat Ihnen (oder einer Person, für die Sie sorgeberechtigt sind oder die Sie betreuen) die Durchführung einer genetischen Analyse empfohlen, um folgende Diagnose/ Fragestellung abzuklären: Es ist auch nicht möglich, jedes Erkrankungsrisiko für Sie selbst oder Ihre Angehörigen (insbesondere für Ihre Kinder) durch genetische Analysen auszuschließen. Die Kenntnis über die Ergebnisse kann zu psychischem Stress führen. Es ist daher immer empfehlenswert, die Details eines genetischen Befunds mit Ihrem betreuenden Arzt zu besprechen. Information (vom Arzt auszufüllen) Wir möchten Ihnen erläutern, welches Ziel diese Analysen haben, was bei genetischen Analysen geschieht und welche Bedeutung die Ergebnisse für Sie und Ihre Angehörigen erlangen können. Genauere Informationen über die spezifische Untersuchung entnehmen Sie bitte dem Anforderungsformular. Eine genetische Untersuchung hat den Zweck, Ihr genetisches Material (DNA) mittels eines molekulargenetischen Verfahrens zu untersuchen. Dieses kann die Erkennung der Erkrankung ermöglichen, die bei Ihnen bereits aufgetreten ist oder die bei Ihnen oder Ihrer Familie aufgrund von Veränderungen (sogenannten Mutationen) vermutet wird. In einer genetischen Analyse werden - je nach Einzelfall - entweder einzelne genetische Merkmale auf einen bestimmten Verdacht hin oder viele genetische Merkmale gleichzeitig mittels einer Übersichtsmethode (z. B. Exom- oder Genomsequenzierung) untersucht. Das zu untersuchende Material, das für die genetische Untersuchung verwendet wird, ist im Anforderungsformular angegeben und zumeist Blut. Bedeutung der Ergebnisse: Wird eine erkrankungsverursachende Mutation nachgewiesen, ist dieses Ergebnis in der Regel sehr verlässlich. Wenn keine erkrankungsverursachende Mutation gefunden wird, können trotzdem für die Erkrankung verantwortliche genetische Veränderungen vorliegen. Im Falle eines negativen Ergebnisses lässt sich eine genetische Erkrankung oder die Veranlagung für eine solche nicht mit völliger Sicherheit ausschließen. Manchmal werden Genvarianten nachgewiesen, deren Bedeutung unklar ist. Dies wird dann im Befund angegeben und mit Ihnen besprochen. Eine umfassende Aufklärung über alle denkbaren genetisch bedingten Erkrankungsursachen ist nicht möglich. Zufallsbefund: Grundsätzlich können bei allen Untersuchungstechniken Ergebnisse auftreten, die nicht mit der eigentlichen Fragestellung im direkten Zusammenhang stehen, aber dennoch von medizinischer Bedeutung für Sie und Ihre Familie (so genannte Zufallsbefunde) sein können. Insbesondere bei den Übersichtsmethoden wie der Sequenzierung von Genomen können Zufallsbefunde auftreten, welche auf (Ihnen möglicherweise noch nicht bewusste) erhöhte Risiken für eventuell schwerwiegende, nicht vermeidbare oder nicht behandelbare Erkrankungen hinweisen. Im Rahmen der Einverständniserklärung können Sie entscheiden, ob und unter welchen Umständen Sie über solche Zufallsbefunde informiert werden möchten. Familien-Befunde: Wenn mehrere Familienmitglieder getestet werden, hängt eine korrekte Befundinterpretation davon ab, ob die angegebenen Verwandtschaftsverhältnisse korrekt sind. Wenn durch die genetische Analyse Zweifel an den angegebenen Verwandtschaftsverhältnissen entstehen, teilen wir Ihnen dies nicht mit. Eine Ausnahme besteht, wenn dies zur Erfüllung unseres Untersuchungsauftrages unvermeidbar ist. Verwendung der Probe/Ergebnisse: Die Probe und die Untersuchungsergebnisse werden für die Analyse und in Übereinstimmung mit der nachfolgenden Einwilligungserklärung verwendet. Die Untersuchungsergebnisse werden - wenn möglich - für Behandlungsentscheidungen durch Ihren Arzt eingesetzt werden. Widerrufsrecht: Sie können von Ihrer Einwilligung zur Analyse/ Untersuchung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise und ohne Angabe von Gründen zurücktreten. Recht auf Nichtwissen: Sie haben das Recht, nicht über Untersuchungsergebnisse informiert zu werden (Recht auf Nichtwissen), eingeleitete Untersuchungsverfahren bis zur Ergebnismitteilung jederzeit zu stoppen und die Vernichtung aller Tests/Untersuchungsergebnisse zu verlangen, die Ihnen nicht bereits bekannt sind. Information Page 3 Page 1 V2ger_V6eng_Information_March2017

4 Teil (I): Einwilligungserklärung des Patienten (bitte sorgfältig lesen) Kopie des Patienten Mit der Unterzeichnung dieser Einwilligungserklärung bestätige ich, dass ich die vorherige schriftliche Erläuterung der genetischen Analysen und die weiteren, im Anforderungsformular enthaltenen Erläuterungen erhalten, gelesen und verstanden habe; ich entsprechende Erläuterungen und eine ausführliche Beratung (von meinem Arzt) erhalten habe über die Erkrankung: Verfügung gestellt (z. B. Name, Geburtsdatum, Adresse, Beschreibung und Symptome der Erkrankung), personenbezogene Daten über meine Familienangehörigen (z. B. Namen und die Symptome der Erkrankung) - wenn diese Familienmitglieder zugestimmt haben - und die Ergebnisse der genetischen Analyse und Untersuchung sowie die Proben (einschließlich der ursprünglichen und verarbeiteten Proben; zusammen die "übrigen Proben") für mindestens 20 hre. (wird durch den Arzt ausgefüllt) und deren genetische Grundlagen, das Wesen, die Tragweite, den Zweck, den Umfang, die Art und Aussagekraft der geplanten genetischen Untersuchungen, die durch die geplante Untersuchung erzielbaren Ergebnisse, die Bedeutung der untersuchten genetischen Merkmale für meine Erkrankung/ Gesundheitsstörung, Möglichkeiten der Vorbeugung/Behandlung einer Erkrankung oder einer Gesundheitsstörung sowie im Hinblick auf die Risiken im Zusammenhang mit (1) der Gewinnung der für die genetische Untersuchung erforderlichen Probe und (2) der anschließenden Kenntnis der Ergebnisse der genetischen Untersuchungen. Alle meine Fragen wurden beantwortet und mir wurde die notwendige Bedenkzeit eingeräumt. Mit meiner Unterschrift am Ende dieser Erklärung gebe ich meine Einwilligung (1) zur genetischen Analyse durch CENTOGENE AG, Schillingallee 68, Rostock, Germany, (CENTOGENE) für die betreffende oben genannte Fragestellung, welche in der vorangehenden schriftlichen Erläuterung der genetischen Analyse und im Anforderungsformular ausführlicher beschrieben ist, (2) zur Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten, die sich auch auf meine Gesundheit beziehen könnten und zur Durchführung der Analyse erforderlich sind, durch meinen Arzt und CENTOGENE, und zur elektronischen Übermittlung meiner personenbezogenen Daten zwischen meinem Arzt und CENTOGENE, ggfls. auch über Landesgrenzen hinweg, (3) zur Gewinnung der notwendigen Probe wie von meinem Arzt und oben erläutert, (4) zur Aufbewahrung und Nutzung der Probe so lange es zum Zwecke der Prüfung/Kontrolle der Ergebnisse erforderlich ist, (5) die personenbezogenen Daten meiner Familienmitglieder - wenn diese zugestimmt haben - zu meiner Akte hinzuzufügen und für die oben genannten Zwecke - falls zutreffend - zu verwenden, (6) mich oder meinen Arzt oder - für den Fall, dass CENTOGENE durch ein Labor beauftragt wurde, welches im Auftrag meines Arztes handelt - dieses Labor über die Ergebnisse der genetischen Analyse zu informieren, und (7) auf meine Anfrage hin, meinem Arzt oder - sollte dies der Fall sein - dem beauftragenden Labor die Rohdaten der genetischen Analyse zur Verfügung zu stellen. Soweit für diese genannten Zwecke erforderlich, befreie ich CENTOGENE und ihre Mitarbeiter auch von den Geheimhaltungspflichten als Arzt oder medizinisches Fachpersonal gegenüber Service-Anbietern und Anbietern von externen Datenspeichern, damit diese die internen Systeme, Datenbanken und Software von CENTOGENE verwalten und warten sowie Datensicherheitsmaßnahmen treffen oder der CENTOGENE externe Speicherlösungen für meine Daten zur Verfügung stellen können. Die Einbehaltung dieser Daten, Ergebnisse und der übrigen Proben kann für meine Beratung/Untersuchung und (nach Einholung meiner gesonderten, ausdrücklichen Einwilligung) der meiner Familienmitglieder in Bezug auf die genannte Erkrankung, für die Prüfung/Kontrolle der Ergebnisse, für Anfragen meines Arztes oder - gegebenenfalls - des beauftragenden Labors, für die Qualitätssicherung, für die Verfolgung von neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zusammenhang mit den Ergebnissen, zur Verbesserung der Diagnostik und Behandlung von genetisch bedingten Erkrankungen und für interne und externe Forschung auf dem Gebiet der genetischen Erkrankungen und der biologischen Mechanismen, die zu Erkrankungen führen können, nützlich sein und verwendet werden. Zufallsbefunde Da bei Untersuchungen wie der Whole-Exome-Sequenzierung und der Whole- Genome-Sequenzierung zahlreiche verschiedene Gene analysiert werden, besteht die Möglichkeit, dass hierbei Zufallsbefunde auftreten, die mit dem eigentlichen Grund der beauftragten Whole-Exome-Sequenzierung/Whole- Genome-Sequenzierung nicht unbedingt in Zusammenhang stehen müssen und von mir nicht ausdrücklich angefragt wurden. Diese Befunde können unerwartete Informationen liefern, die nicht mit Ihren angegebenen klinischen Merkmalen in Verbindung stehen, jedoch für die Patientenversorgung von medizinischem Nutzen sein können. Ich stimme zu, dass CENTOGENE generell Mutationen der spezifizierten Klassen oder Typen in den Genen, die in den "ACMG-Empfehlungen für die Meldung von Zufallsbefunden" aufgeführt sind, berichtet. Allerdings kann CENTOGENE nach eigenem Ermessen auch über (andere) Zufallsbefunde in anderen Fällen berichten oder die Berichterstattung von Zufallsbefunden unterlassen, obwohl dies nach den genannten Empfehlungen zu empfehlen gewesen wäre. Speicherung und Nutzung von personenbezogenen Daten und Proben zu Forschungs- und anderen Zwecken und zur Erleichterung und Verbesserung der Diagnose Meine Untersuchungsergebnisse und die nicht für die beauftragte Untersuchung verwendeten Proben können dazu beitragen, Forschung zu fördern und die Diagnostik und Behandlung von genetischen Erkrankungen zu verbessern. CENTOGENE kann die Ergebnisse und übrigen Proben beispielsweise für Forschungszwecke (z.b. der Suche und Entwicklung von Biomarkern) sowie auch zur Erleichterung und Verbesserung der Diagnose von genetischen Veränderungen und Erkrankungen (auch) bei anderen Patienten verwenden. Ich bin mir bewusst, dass ich meine Einwilligung ganz oder teilweise jederzeit mit Wirkung für die Zukunft ohne Angabe von Gründen widerrufen kann und dass ich ein Recht auf Nichtwissen habe, wie in der vorangehenden schriftlichen Erläuterung beschrieben. Durch das Ankreuzen der entsprechenden "-Kästen, stimme ich Folgendem zu: Speicherung und Verwendung von personenbezogenen Daten zur weiteren Überprüfung CENTOGENE speichert und nutzt meine personenbezogenen Daten wie im Anforderungsformular angegeben und/oder von meinem Arzt zur CENTOGENE betreibt zudem eine Datenbank, in der eine große Anzahl von anonymisierten oder pseudonymisierten (d.h. ohne Namen und nur mit einem Code, der ausschließlich von CENTOGENE mit mir in Verbindung gebracht werden kann, gekennzeichnete Daten) Ergebnissen durchgeführter genetischer Untersuchungen gespeichert sind. CENTOGENE kann externen Ärzten, Wissenschaftlern, Forschern und (Pharma-) Unternehmen für Forschungszwecke sowie auch zur Erleichterung und Verbesserung der Diagnose von genetischen Veränderungen und Erkrankungen (auch) bei anderen Patienten Zugriff auf diese Datenbank gewähren. Die Untersuchungsergebnisse in dieser Datenbank sind für die Ärzte, Wissenschaftler, Forscher und Unternehmen anonym. Ort, Datum Name des Patienten/ Erziehungsberechtigten/Vormunds Unterschrift des Patienten/ Erziehungsberechtigten/Vormunds Page 4 Page 1 of 2 V2ger_V6eng_March2017

5 Teil (II): Bestätigung der Einwilligung des Patienten durch den Arzt Name des Patienten: Geburtsdatum: Patienten-ID: (es sind min. 2 Identifikationsmerkmale, z.b. kompletter Name und Geburtsdatum erforderlich) Zu untersuchende Erkrankung: CENTOGENE AG, Schillingallee 68, Rostock (CENTOGENE) unterliegt der Anwendung des Deutschen Rechts, welches eine bestimmte, vom Patienten unterschriebene Einwilligungserklärung für die Durchführung genetischer Analysen erfordert. Demgemäß, bestätige(n) wir/ich hiermit, dass die vom Patienten oder (je nach Sachverhalt) dem gesetzlichen Vertreter erklärte Einwilligung die folgenden Anforderungen erfüllt: Der Patient ist - in Bezug auf den konkreten Fall - ordnungsgemäß über das Wesen, die Tragweite, die Aussagekraft, den Zweck, den Umfang, die Art und Bedeutung der geplanten genetischen Untersuchung, erzielbare Ergebnisse durch die geplante Untersuchung, die Grenzen der Untersuchung, die Bedeutung der genetischen Merkmale für seine/ihre Erkrankung/Gesundheitsstörung, Möglichkeiten der Prävention/Behandlung einer Erkrankung oder einer Gesundheitsstörung, die geplante Verwendung der Probe (einschließlich der verarbeiteten Proben) und der Untersuchungsergebnisse sowie im Hinblick auf die Risiken im Zusammenhang mit (1) der Gewinnung der für die genetische Untersuchung erforderlichen Probe und (2) der Kenntnis der Ergebnisse der genetischen Untersuchung informiert, aufgeklärt und ausführlich beraten worden. Der Patient wurde darüber informiert, dass die Untersuchung alle auf dem Anforderungsformular angegebenen Beschwerden abdecken wird, und wir/ich versichern, dass die Untersuchungsergebnisse dem Patienten in angemessener Weise erläutert werden und dass der Patient die Ergebnisse nicht ohne ausreichende begleitende Beratung erhalten wird. Der Patient wurde darüber informiert, dass er/sie das Recht hat, (1) seine/ ihre Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen und (2) nicht über die Untersuchungsergebnisse informiert zu werden (Recht auf Nichtwissen), (3) die bereits laufenden Untersuchungsverfahren jederzeit bis zum Zeitpunkt der Mitteilung der Untersuchungsergebnisse zu stoppen, (4) und die Vernichtung aller Tests/Untersuchungsergebnisse, die ihm/ihr nicht bereits bekannt sind, zu verlangen. Wir/Ich bestätige(n), dass der Patient rechtlich befähigt ist, diese Einwilligung abzugeben (bzw. dass die Einwilligung durch einen Bevollmächtigten erteilt wurde), dass alle Fragen des Patienten beantwortet wurden, dass der Patient die notwendige Bedenkzeit hatte und dass der Patient von seinem Recht auf Nichtwissen keinen Gebrauch gemacht hat. Wir/Ich bestätige(n), dass der Patient zugestimmt hat, (1) dass die genetische Analyse, wie in vorstehender Erläuterung und im Anforderungsbogen beschrieben, durch CENTOGENE für die betreffende oben genannte Fragestellung durchgeführt wird, (2) seine/ihre für die Durchführung der Analyse erforderlichen personenbezogenen (Gesundheits-)Daten durch mich/uns und CENTOGENE erheben, verarbeiten und verwenden zu lassen, sowie eine elektronische Übermittlung seiner personenbezogenen Daten zwischen mir/ uns und CENTOGENE ggfls. auch über Landesgrenzen hinweg vorzunehmen, (3) ihm/ihr eine Probe zu entnehmen, (4) seine/ihre Probe aufzubewahren und zu nutzen so lange es für zum Zwecke der Prüfung/Kontrolle der Ergebnisse erforderlich ist, (5) die personenbezogenen Daten seiner/ihrer Familienmitglieder - wenn diese zugestimmt haben - zu seiner/ihrer Akte hinzuzufügen und - falls zutreffend - für die oben genannten Zwecke zu verwenden, (6) ihn/sie oder uns/ mich zu informieren, oder - im Falle, dass CENTOGENE durch ein Labor beauftragt wurde, welches von uns/mir beauftragt wurde - das Labor über die Ergebnisse der genetischen Analyse zu informieren und (7) auf seine/ihre Anfrage hin, uns/ mir oder - sollte dies der Fall sein - dem beauftragten Labor die Rohdaten der genetischen Analyse zur Verfügung zu stellen. Wir/Ich bestätige(n), dass der Patient CENTOGENE und ihre Mitarbeiter, soweit für die vorgenannten Zwecke erforderlich, von der Geheimhaltungspflicht als Arzt oder medizinisches Fachpersonal gegenüber Service-Anbietern und Anbietern von externen Datenspeichern befreit hat, damit diese die Systeme, Ort, Datum Name des Arztes Page 5 M M T T J J J J Kontakt Customer Service Tel.: +49 (0) Fax: +49 (0) dmqc@centogene.com Datenbanken und Software von CENTOGENE verwalten und warten sowie Datensicherheitsmaßnahmen treffen können oder der CENTOGENE externe Speicherlösungen für meine Daten zur Verfügung stellen können. Darüber hinaus bestätigen wir/ich, dass: Der Patient ist damit einverstanden, dass CENTOGENE (1) seine/ihre im Anforderungsformular angegebenen und/oder von mir/ uns angegebenen personenbezogenen Daten speichert und verwendet, personenbezogene Daten über seine/ihre Familie wenn seine/ihre Familienmitglieder zugestimmt haben speichert und verwendet, die Ergebnisse der genetischen Analyse sowie die übrigen Proben für einen Zeitraum von mindestens 20 hren zum Zwecke seiner/ihrer Beratung/ Untersuchung und/oder (nach Einholung seiner/ihrer gesonderten, ausdrücklichen Einwilligung) zum Zwecke der Beratung/Untersuchung seiner/ihrer Familienmitglieder hinsichtlich der in der Einwilligung spezifizierten Erkrankung, für die Überprüfung/Kontrolle der Ergebnisse, für Anfragen von mir/uns oder - gegebenenfalls des beauftragenden Labors, für die Qualitätssicherung, für die Verfolgung von neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zusammenhang mit den Ergebnissen, zur Verbesserung der Diagnostik und Behandlung von genetisch bedingten Erkrankungen und für interne und externe Forschung auf dem Gebiet der genetischen Erkrankungen und der biologischen Mechanismen, die zu Erkrankungen führen können, speichert und verwendet sowie (2) seine/ ihre personenbezogenen Daten, die Ergebnisse der genetischen Analyse sowie die übrigen Proben für etwaige spätere Untersuchungen von ihm/ihr speichert. Der Patient will über Zufallsbefunde, das heißt Erkenntnisse, die nicht direkt mit dem eigentlichen Anliegen in Verbindung stehen und nicht sowieso von unmittelbarer klinischer Bedeutung sind oder von ihm/ihr ausdrücklich angefragt wurden, informiert werden. Der Patient ist damit einverstanden, dass CENTOGENE (1) seine/ihre übrigen Proben und Untersuchungsergebnisse, die Daten über seine/ihre Gesundheit enthalten können, für Forschungszwecke (z.b. der Suche und Entwicklung von Biomarkern) sowie auch zur Erleichterung und Verbesserung der Diagnose von genetischen Veränderungen und Erkrankungen (auch) bei anderen Patienten verwendet sowie (2) seine/ihre Untersuchungsergebnisse, die Daten über seine/ihre Gesundheit enthalten können, in anonymisierter oder pseudonymisierter (d.h. ohne Namen und nur mit einem Code, der ausschließlich von CENTOGENE mit ihm/ ihr in Verbindung gebracht werden kann, gekennzeichnete Daten) Form zusammen mit anderen Untersuchungsergebnissen in einer Datenbank speichert und verwendet sowie Ärzten, Wissenschaftlern, Forschern und (Pharma-)Unternehmen für Forschungs- und andere Zwecke sowie auch zur Erleichterung und Verbesserung der Diagnose von genetischen Veränderungen und Erkrankungen (auch) bei anderen Patienten Zugriff auf diese Datenbank gewährt, (3) wobei die Untersuchungsergebnisse für diese Stellen anonym sind. Wir/Ich bestätige(n) weiterhin, dass der Patient darüber informiert wurde, dass anonymisierte Untersuchungsergebnisse nicht auf seine/ihre Anfrage hin vernichtet / gelöscht werden können. Unterschrift des Arztes Kopie des Arztes Wir/Ich bestätige(n), dass wir/ich die Unterschrift des Patienten für alle der oben genannten Themen in der Akte vorliegen habe(n) und dass wir/ich uns bewusst sind/bin, dass der Patient jederzeit die Löschung bzw. Vernichtung seiner/ihrer Ergebnisse von uns/mir verlangen kann, wenn sie ihm/ihr nicht schon bekannt sind und dass wir/ich dieses Verlangen an CENTOGENE weiterleiten werde(n). Wir/Ich bestätige(n), dass wir/ich die unterzeichnete Einverständniserklärung des Patienten für eine unbestimmte Zeit aufbewahre(n) und diese CENTOGENE auf erstes Anfordern herausgeben werde(n). Bitte senden Sie die Proben zusammen mit der vollständig ausgefüllten Einwilligungserklärung an: CENTOGENE AG Schillingallee Rostock Germany Page 2 of 2 V2ger_V6eng_March2017