Landesverein für Innere Mission in der Pfalz e.v.

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1 Nur von dem Klinikpersonal auszufüllen! Aufnahmeliste Vorgespräch: tel. persönl. Eilt pfl. I. res. I. Bitte ein aktuelles Foto einfügen Sonstiges: Vorläufige Diagnose: Patientenfragebogen vor der stationären Aufnahme Angaben zur Person Name, Vorname: Straße/Nr.: PLZ/Ort: Geburtsdatum: Geschlecht: weiblich männlich Konfession: Staatsangehörigkeit: Telefonnummern Festnetz/Handy: -Adresse: Krankenkasse: gesetzlich versichert Familienmitglied privat versichert private Zusatzversicherung Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r) oder eine Person Ihres Vertrauens Name, Adresse, Telefonnummer (Festnetz/Handy): Revision 0 Seite 1 / 11

2 Angaben zum einweisendem Arzt (Bitte genaue Angaben): Name, Vorname: Facharzt für: Anschrift: Telefon/Fax: Angaben zu weiteren Behandlern (Psychotherapeuten, Ärzte, Ergotherapeuten usw.) Berufsbezeichnung/Funktion: Name, Vorname: Anschrift: Telefon/Fax: Berufsbezeichnung/Funktion: Name, Vorname: Anschrift: Telefon/Fax: 1. Körperliche Vorgeschichte Größe: cm Gewicht: kg a) Unter welchen seelischen und/oder körperlichen Beschwerden leiden Sie? Beschreiben Sie kurz Ihre Beschwerden, die Sie dazu bewogen haben, eine Behandlung anzutreten: b) Gibt es Auslöser/Ursachen, die zu Ihren aktuellen Beschwerden geführt haben? Revision 0 Seite 2 / 11

3 c) Hatten Sie in Ihrem Leben schon einmal solche oder ähnliche Beschwerden? Wenn ja, wie oft und wann? d) Kennen Sie eines oder mehrere dieser Symptome? (bitte ankreuzen) o Schmerzen o Heißhungerattacken o Ohrgeräusche o Bauchschmerzen o Lichtempfindlichkeit o Übelkeit o Lärmempfindlichkeit o Verstopfung o Kloßgefühl im Hals o Durchfall o Engegefühl in der Brust o Erhöhter Harndrang o Gleichgewichtsstörungen o Nächtliches Wasserlassen o Kurzatmigkeit o Sexuelle Probleme o Herzklopfen/Herzrasen o Juckreiz o Appetitlosigkeit o Schwindel e) Sind bei Ihnen akute oder chronische Erkrankungen / Operationen bekannt? : Bitte bringen Sie möglichst alle Vorbefunde mit! (Bsp. Arztbriefe, Röntgenbefunde, etc,) Wenn, Welche?: Krankheit / Operation Wann bzw. seit Wann? f) Haben Sie Allergien? : Wenn ja, welche?: Revision 0 Seite 3 / 11

4 g) Nehmen Sie Vorsorge-Untersuchungen in Anspruch? Wann zuletzt? (z.b. Urologische Vorsorge, Zahnarztkontrolle, Darmspiegelung, gynäkologische Vorsorge) h) Ist Ihr Impfstatus bekannt bzw. aktuell? : i) Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen? (Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen, Suchterkrankungen, seelische Erkrankungen, usw.) : Wenn ja, Welche? Angehörige (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder, usw.) Alter Erkrankung j) Gynäkologische Vorgeschichte (nur von Frauen auszufüllen!) Waren Sie schon einmal Schwanger? : Wie ist/sind die Geburt/en verlaufen? Gab es Fehlgeburten oder Schwangerschaftsabbrüche? : Wann war Ihre letzte gynäkologische Vorsorgeuntersuchung? Ergebnis? Revision 0 Seite 4 / 11

5 k) Benötigen Sie bei der alltäglichen Verrichtung (Körperpflege, An- und Auskleiden) Unterstützung? : Wobei: l) Besteht eine Pflegestufe? : Welche:: m) Welche Medikamente nehmen Sie? Medikamentenname? Dosierung? Seit wann? Hilfreich ja oder nein? n) Genussmittel/ Medikamenten die nicht ärztliche verordnet sind: Nikotin: nein ja Art und Menge: (Wie viel Zigaretten/E-Zigarette pro Tag?) abstinent seit: Alkohol: nie abstinent seit: selten gelegentlich regelmäßig Art und Menge: (Was trinken Sie in etwa pro Woche?) Drogen/nichtverordnete Medikamente: nie abstinent seit: selten gelegentlich regelmäßig Art und Menge: Datum der letzten Drogeneinnahme: Revision 0 Seite 5 / 11

6 Nehmen Sie Schlaf- oder Beruhigungsmittel: nein ja Art und Menge: (welche? Wie oft?) 2. Psychische Vorgeschichte a) Haben Sie psychotherapeutische Vorerfahrung? : Wenn ja, welche? Ambulant Stationär Wann und wie lange? Bei wem bzw. wo? b) Was erschien Ihnen hierbei hilfreich? c) Kreuzen Sie bitte an, ob bzw. welche Schwierigkeiten Sie in Ihrer Kindheit oder Jugend hatten o Ängste o Gewalterfahrungen o Schlafstörungen/Alpträume o Suchtmittel (Alkohol/Drogen) o Bettnässen o Probleme mit der Aufmerksamkeit o Stammeln/Stottern (ADHS/ADS) o Wutausbrüche o Schwierigkeiten in der Schule o Erröten (Schulangst, Ausgrenzung, o Übermäßiger Bewegungsdrang Hänseleien) o Schüchternheit o Unsicherheiten in der sexuellen o Kontaktschwierigkeiten Orientierung o Nägelbeißen o Sexueller Missbrauch o Leistungsprobleme in der Schule o Mangelnde sexuelle Aufklärung o Straffälligkeiten o Sexuelle Tabus in der Familie o Weglaufen o Keine Besonderen o Andere: Revision 0 Seite 6 / 11

7 d) Trifft eine der folgenden Verhaltensweisen momentan auf Sie zu? o Selbstverletzung o Kaufsucht o Problematischer o Spielsucht Alkohol/Drogen/Medikamentenkonsum o Diebstahlhandlungen o Aggressives Verhalten gegen andere e) Dachten Sie schon einmal an Selbstmord? : Wann zuletzt?: f) Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch unternommen? : Wann?: 3. Soziale Anamnese a.) Ausbildung/Berufliches/Finanzen: Welchen Schulabschluss haben Sie? Haben Sie eine Berufsausbildung/Studium? Welche(s)?: Welche Art von Tätigkeit üben Sie zurzeit aus (berufliche Stellung)? Fragen zur aktuellen Berufstätigkeit: Unterstützt das Selbstwertgefühl? Haben Sie Spaß an ihrer Tätigkeit? Sind Sie im Kollegenkreis integriert? Bestehen Arbeitsplatzkonflikte? Sind Sie arbeitslos? Falls Sie momentan arbeitslos sind, seit wann? Monat/hr Grund für die momentane Arbeitslosigkeit: Sind Sie im Augenblick krangeschrieben? Wenn ja seit wann und weshalb? Revision 0 Seite 7 / 11

8 Wurde bei Ihnen ein Grad der Behinderung (GdB) oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) oder ein Grad der Schädigungsfolge (GdS) festgestellt? Wenn ja, wie viel Prozent?: % Überlegen Sie zurzeit, einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente (Frührente aus Gesundheitsgründen) zu stellen? Haben Sie aktuell einen Antrag auf Erwerbsminderungsrente gestellt/ befinden Sie sich im Rentenstreit /Widerspruchverfahren? Beziehen Sie eine Rente? Wenn ja, Welche?: Haben Sie Schulden, deren Rückzahlung nicht zufriedenstellend gelöst ist? b.) Beziehung/Familie/Hobbies-Interessen: Besteht derzeit eine Beziehung? Wenn ja, wie empfinden Sie ihre Beziehung/Partnerschaft? unterstützend/gut: problematisch/in Auflösung: Habe Sie Kinder? Wenn ja, wie viele? Alter? Wie ist die Beziehung zu diesen? Problematisch: Unproblematisch: Wie sehen Sie die Beziehung zu der Familie (zu den Eltern, Geschwistern etc.) Problematisch: Unproblematisch: Revision 0 Seite 8 / 11

9 Nehmen Sie am sozialen Leben teil? Besteht ein Freundeskreis? Nenne Sie die wichtigsten Freundschaften: Haben Sie Hobbies/Interessen? Wenn ja, welche? 4. Fragen zur Aufnahme a. Gibt es Termine, an denen Sie keinesfalls mit der stationären Aufnahme starten können? b. Möchten Sie uns noch etwas mitteilen? 5. Eigenbericht a. Lebensgeschichte Welche belastenden Lebensereignisse haben eventuell Einfluss auf Ihre aktuellen Beschwerden? Revision 0 Seite 9 / 11

10 Gibt es ermutigende, aufbauende Lebensereignisse die Sie geprägt haben? Wie war die Atmosphäre in Ihrer Herkunftsfamilie? Welche Bezugspersonen waren für Sie wichtig? Welche Glaubens- und Leitsätze haben Sie, welche Werte sind Ihnen wichtig? b. Aktuelle Beschwerden und Lebenssituation Wie beeinträchtigten die aktuellen Beschwerden Ihren Alltag (z.b. Freizeit, Beziehung, Arbeit?) Was macht Ihre Beschwerden schlimmer? Revision 0 Seite 10 / 11

11 Was lindert Ihre Beschwerden? Was tun Sie selbst, um Ihre Beschwerden zu reduzieren und besser zurecht zu kommen? c. Kraftquellen und Ressourcen Was ist gut an mir? Was finde ich gut an mir? Was soll so bleiben wie es ist, weil ich es wertvoll und hilfreich finde? Was soll sich durch meine Therapie ändern? (Nennen Sie 2-3 möglichst konkrete Ziele) Revision 0 Seite 11 / 11

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