Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision

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1 Markus W. Büchler Richard J. Heald Christoph A. Maurer Bernward Ulrich (Hrsg.) Rektumkarzinom: Das Konzept der Totalen Mesorektalen Exzision 71 Abbildungen, davon 18 farbig, und 62 Tabellen, 1998 ABC Basel Freiburg Paris London New York New Delhi Bangkok Singapore Tokyo Sydney

2 Markus W. Büchler, Prof. Dr. med. Direktor, Universitätsklinik für Viszerale und Transplantationschirurgie Inselspital, Bern (Schweiz) Richard J. Heald, M.Chir., FRCS Colorectal Research Unit, The North Hampshire Hospital Basingstoke, Hampshire (UK) Christoph A. Maurer, Dr. med. Oberarzt, Universitätsklinik für Viszerale und Transplantationschirurgie Inselspital, Bern (Schweiz) Bernward Ulrich, Prof. Dr. med., FACS Chefarzt, Chirurgische Klinik Krankenhaus Gerresheim, Düsseldorf (Deutschland) Die Deutsche Bibliothek CIP-Einheitsaufnahme Rektumkarzinom: das Konzept der totalen mesorektalen Exzision / Hrsg. Markus W. Büchler... Basel ; Freiburg [Breisgau] ; Paris ; London ; New York ; New Delhi ; Bangkok ; Singapore ; Tokyo ; Sydney : Karger, 1998 ISBN X Dosierungsangaben von Medikamenten Autoren und Verlag haben alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass Auswahl und Dosierungsangaben von Medikamenten im vorliegenden Text mit den aktuellen Vorschriften und der Praxis übereinstimmen. Trotzdem muss der Leser im Hinblick auf den Stand der Forschung, Änderungen staatlicher Gesetzgebungen und den ununterbrochenen Fluss neuer Forschungsergebnisse bezüglich Medikamentenwirkung und -nebenwirkungen darauf aufmerksam gemacht werden, dass unbedingt bei jedem Medikament der Packungsprospekt konsultiert werden muss, um mögliche Änderungen im Hinblick auf Indikation und Dosis nicht zu übersehen. Gleiches gilt für spezielle Warnungen und Vorsichtsmassnahmen. Ganz besonders gilt dieser Hinweis für empfohlene neue und/oder nur selten gebrauchte Wirkstoffe. Alle Rechte vorbehalten. Ohne schriftliche Genehmigung des Verlags dürfen diese Publikation oder Teile daraus nicht in andere Sprachen übersetzt oder in irgendeiner Form mit mechanischen oder elektronischen Mitteln (einschliesslich Fotokopie, Tonaufnahme und Mikrokopie) reproduziert oder auf einem Datenträger oder einem Computersystem gespeichert werden. Copyright 1998 by S. Karger AG, P.O. Box, CH 4009 Basel (Switzerland) Printed in Switzerland on acid-free paper by Reinhardt Druck, Basel ISBN X

3 Inhalt IX XI Geleitwort von Prof. Dr. Dr. h.c. mult. F. Stelzner (Bonn) Vorwort Grundlagen 2 Anatomie des Rektums einschliesslich der Nerven im Kleinen Becken Lützeler, J. (Düsseldorf) 8 Epidemiologie und Pathogenese des Rektumkarzinoms Herzog, U. (Basel) 17 Molekularbiologie des kolorektalen Karzinoms: Konsequenzen für molekulare Diagnostik und Gentherapie Schackert, H.K. (Dresden) 27 Staging und Metastasenstrassen unter besonderer Berücksichtigung des Mesorektums Dworak, O. (Erlangen) 33 Bedeutung des Sicherheitsabstands für die Rektumkarzinomchirurgie Maurer, C.A.; Renzulli, P.; Büchler, M.W. (Bern) 43 Prognostische Faktoren des Rektumkarzinoms Haensch, W.; Slisow, W. (Berlin) Diagnostik 54 Radiologische Diagnostik des kolorektalen Karzinoms Mödder, U.; Cohnen, M. (Düsseldorf) 73 Endosonographie des Rektums. Stellenwert für das Staging des Rektumkarzinoms Frenken, M.; Schellen, B.; Ulrich, B. (Düsseldorf) V

4 Totale mesorektale Exzision und alternative Resektionstechniken 82 Totale mesorektale Exzision beim Rektumkarzinom: Prinzip und Technik Heald, R.J. (Basingstoke); Maurer, C.A. (Bern) 104 Chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms: Standard und totale mesorektale Exzision Bruch, H.-P.; Schwandner, O. (Lübeck) 112 Standardisierte Operationen gewährleisten optimale Therapie beim Rektumkarzinom. Situation in den Vereinigten Staaten Enker, W.E. (New York, N.Y.); Laffer, U.Th. (Biel) 122 Indikation und Technik der intersphinktären Rektumresektion mit koloanaler Anastomose Kasperk, R.; Schumpelick, V. (Aachen) 128 Laparoskopische Resektion beim Rektumkarzinom Buchmann, P. (Zürich) 138 Multiviszerale Resektion beim Rektumkarzinom Marti, W.R.; Schnider, A.; Metzger, U. (Zürich) 145 Posteriore Rektotomie beim Rektumkarzinom: Stellenwert und Perspektive Huber, A.K. (Basel) 156 Ergebnisse der transanalen endoskopischen Operationstechnik im Vergleich zum radikalchirurgischen Vorgehen beim T1-Karzinom der Rektumschleimhaut Heintz, A.; Mörschel, M.; Junginger, Th. (Mainz) Rektumrekonstruktion 164 Anastomosentechniken am Rektum Hohenberger, W.; Schmidt, O.; Meyer, Th. (Erlangen-Nürnberg) 176 Die intersphinktäre Resektion des tiefsitzenden Rektumkarzinoms mit und ohne Pouch Rosen, H.R.; Schiessel, R. (Wien) 182 Rektumrekonstruktion mit oder ohne Kolon-Pouch Påhlman, L. (Uppsala); Renzulli, P. (Bern) 189 Ileozökale Interposition als Rektumersatz nach totaler mesorektaler Exzision Hamel, Ch.; von Flüe, M.; Degen, L.; Beglinger, Ch.; Harder, F. (Basel) Inhalt VI

5 194 Notwendigkeit einer protektiven Enterostomie bei der tiefen anterioren Rektumresektion Bockhorn, H.; Heinz, P. (Frankfurt am Main) 200 Ersatz des Sphinkterapparats durch dynamische Grazilisplastik nach radikaler Rektumkarzinomchirurgie Knaus, J.; Mölle, B.; Lange, J. (St. Gallen) Ergebnisse der totalen mesorektalen Exzision 211 Qualität der Chirurgie aus der Sicht des Pathologen Hermanek, P. (Erlangen) 220 Langzeitresultate nach totaler mesorektaler Exzision Heald, R.J. (Basingstoke); Maurer, C.A. (Bern) 229 Totale Mesorektumexzision zur Behandlung des Rektumkarzinoms. Erfahrungen in München Staimmer, D. (München) 233 Totale Mesorektumexzision zur Behandlung des Rektumkarzinoms. Erfahrungen in Recklinghausen Girona, J.; Berg, E.; Bross, I. (Recklinghausen) 238 Totale Mesorektumexzision zur Behandlung des Rektumkarzinoms. Erfahrungen in Bern Renzulli, P.; Maurer, C.A.; Büchler, M.W. (Bern) 248 Über 50 Jahre persönliche Erfahrungen mit der Radikaloperation des Rektumkarzinoms Stelzner, F. (Bonn) 260 Blasenentleerungsstörungen und erektile Impotenz als Folge der Rektumexstirpation Ackermann, R. (Düsseldorf) Adjuvante Therapie 268 Neoadjuvante Radiotherapie des Rektumkarzinoms Påhlman, L. (Uppsala); Renzulli, P. (Bern) 285 Adjuvante Strahlentherapie des Rektumkarzinoms Schmitt, G. (Düsseldorf) 290 Adjuvante Therapie des Rektumkarzinoms unter besonderer Berücksichtigung systemischer Verfahren Königshausen, Th. (Düsseldorf) Inhalt VII

6 Nachsorge und Rezidivkarzinom 302 Sinnhaftigkeit der Tumornachsorge beim kolorektalen Karzinom Marbet, U.A. (Altdorf) 318 Lokalrezidive des Rektumkarzinoms bei unterschiedlichen Operationsverfahren und Therapieansätzen Schütz, G.; Ulrich, B.; Aleksic, M.; Schellen, B. (Düsseldorf) 328 Diagnostik des Rektumkarzinomrezidivs Bittner, R.; Kraft, K.; Olivieri, M.; Leibl, B.; Kuckuk, B. (Stuttgart) 336 Rektumkarzinomrezidiv: Therapiemöglichkeiten und Prognose Buhr, H.J.; Ewert, A. (Berlin) 343 Autorenregister 344 Sachregister Inhalt VIII

7 OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO Geleitwort Das grosse Verdienst der Herausgeber dieses Werks über die Chirurgie des Rektumkarzinoms Büchler, Heald, Maurer und Ulrich ist es, den gegenwärtigen Stand der Entwicklung der operativen Therapie in einer grossen Übersicht vorzustellen. Mehr als 30 Beiträge beantworten Fragen mit dem Ziel, eine Verbesserung der Heilungsergebnisse mit der Bewahrung der Lebensqualität zu erreichen. Wie immer gibt es auch hier abgeschlossene und offenbleibende Fragen. Mit jeder Wertung müssen wir sehr vorsichtig sein. Der gute Wille, der Fleiss und die Mühe sind immer anzuerkennen. Sie aber schützen nicht vor dem Irrtum, der sich oft erst nach vielen Jahren bemerkbar macht und der auch durch raffinierteste statistische Tricks nicht zu bannen ist. Die Chirurgie ist leider keine exakte Naturwissenschaft. Der ganz langsame und oft unmerklich sich einstellende aber eindeutige Erfolg der Chirurgie des Rektumkarzinoms wird als selbstverständlich hingenommen. Er muss aber immer wieder erörtert und auch verstanden werden, um weiterzukommen. Der Eingriff selbst ist heute nahezu gefahrlos geworden. Aber der beste Weg zur Heilung unter Berücksichtigung optimaler Lebensqualität ist immer noch nicht sicher festgelegt. Dazu wird dieses Werk beitragen. Niemand kann heute das grosse Schrifttum zum Thema Mastdarmkrebs überblicken. Das hat zur Folge, dass manche lange zurückliegende Untersuchung mit einem richtigen Ergebnis und einer sehr guten 5-Jahres-Heilungsziffer oder eine erst kurz vorher erschienene Publikation vergessen werden oder plötzlich scheinbar neu zum Vorschein kommen. Dazu trägt der an sich lobenswerte Eifer bei, dass alle mitforschen wollen, und so bekommt man auf Kongressen den Eindruck, es sei eigentlich alles schon gesagt, aber noch nicht von allen; trotzdem muss immer wieder diskutiert werden; nur so können dann möglichst viele das richtige empfehlenswerte Vorgehen erkennen. Bestätigt sich also Früheres, so ist auch die gegenwärtige repetierende Erörterung ein Verdienst. Der jetzt hoffentlich von vielen anerkannte Fortschritt wiegt derlei Umwege bei weitem auf, und nur er ist für die Hilfesuchenden wichtig. Eine, wie wir wohl hoffen, unverrückbare Erkenntnis für die Chirurgie des Mastdarmkrebses ist heute: IX

8 1. Der operierende Chirurg ist für den Dauererfolg einer Radikaloperation von ganz entscheidender Bedeutung. Nur so sind die immer noch sehr unterschiedlichen Mitteilungen über die Häufigkeit von Lokalrezidiven nach Rektumresektion zu erklären. 2. Weil wir heute die Naturgeschichte des Mastdarmkrebses sehr gut kennen, kann in vielen Fällen das Kontinenzorgan unter Wahrung der gebotenen Gründlichkeit erhalten werden. Nicht mehr so viel wie möglich, sondern nur so viel wie nötig ist zu exstirpieren. Das ist unser Leitmotiv. So sind die Vermeidung der Kolostomie und die Schonung der männlichen Potenz keine Wunschträume mehr. Manchmal führen allerdings verschiedene Wege zum gleichen Ziel. Ob es vielleicht einen vorzuziehenden gibt, dazu sind solche Publikationen und die ihnen folgende Praxiserfahrung nötig. 3. Wir als Chirurgen haben es mit der Wertung unserer Heilungsresultate schwer. Dagegen ist die Überprüfung von Medikamenten sehr viel einfacher. Im jüngst erschienenen Artikel von Bell [1] wurde dies zum Ausdruck gebracht. Unter anderem ist dort zu lesen: Die Schwierigkeit, korrekte Heilungsergebnisse zu gewinnen, liegt schon in der unterschiedlichen Lernkurve des Operateurs. Vorschläge mit der Liste von 21 Punkten [2] für ein gutes randomisiertes Trial sind problematisch. Meines Erachtens sind sie von niemandem in der Praxis zu erfüllen. Bell schlägt deshalb vor: Ein Autor beschreibt seine Techniken und publiziert seine Resultate. Dieses Vorgehen überprüfen dann andere Chirurgen, und dann werden alle Ergebnisse verglichen. Hat man so eine Meinung erhalten, kann man in der Folge eine Multicenterstudie beginnen. Ich frage mich da: Ist sie dann überhaupt noch nötig? Am Schluss meint Bell, randomisierte Untersuchungen seien nicht die Panazee für die chirurgische Praxis; davon sind auch wir überzeugt. So kämpfen wir heute für den Fortschritt mit einer unübersehbaren Wissensflut. Den Einzelautor gibt es kaum mehr. Vor 100 Jahren war der Einzelforscher unter Umständen noch sehr erfolgreich. Als ein besonders erfolgreicher Autor, Charles Darwin, sein Buch «Über die Entstehung der Arten» schrieb, gab es kaum wissenschaftliche Zeitschriften. Die 1250 Exemplare der ersten Auflage waren am Tag ihres Erscheinens vergriffen! Eine ganze Weltanschauung war in diesem Augenblick geboren, und, wie wir heute wissen, auch damals wurde Störendes verschwiegen. Wir sind Kinder einer ganz anderen Zeit und müssen ihr begegnen, wie wir sie finden. F. Stelzner, Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Literatur 1 Bell PRF: Surgical research and randomised trial. Br J Surg 1997;84: Liem MSL, van der Graf J, van Vroonhoven TJ: CONSORT, randomized trials and the surgical scientific community. Br J Surg 1977;84:769. Geleitwort X

9 OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO Vorwort Das Rektumkarzinom ist mit einer Inzidenz von 10 bis 20 auf pro Jahr der häufigste gastrointestinale Tumor. Der Chirurg und die chirurgisch adäquate Therapie haben sich in den vergangenen 10 Jahren als wesentliche prognostische Faktoren bei onkologischen Erkrankungen ergeben. Bei keinem anderen Tumor steht die Rolle des Chirurgen als prognostischer Faktor so sehr im Vordergrund wie beim Rektumkarzinom. Die deutsche Multicenterstudie der Studiengruppe Kolorektales Karzinom (SGKRK) zwischen 1984 und 1986 hat nachweisen können, dass die Lokalrezidivrate beim Rektumkarzinom in den einzelnen an der Multicenterstudie beteiligten Kliniken zwischen 4 und 55% lag. In der gleichen Studie wurde folgerichtig das Langzeitüberleben beim Rektumkarzinom am deutlichsten durch die Lokalrezidivrate beeinflusst. Offensichtlich ist also die Verhinderung des Lokalrezidivs beim Rektumkarzinom das wesentliche Ziel der operativen Therapie, welches vom Chirurgen erreicht werden muss. Lange Zeit war die Chirurgie des Rektumkarzinoms beeinflusst von einerseits einem dogmatisch geforderten distalen Sicherheitsabstand, andererseits von einer iliakalen und paraaortalen Lymphknotendissektion. Diese Forderung eines ausgedehnten distalen Sicherheitsabstands (5 cm) hat zum einen die funktions- und sphinktererhaltende Rektumchirurgie beim Karzinom des mittleren und distalen Drittels vereitelt, zum anderen hat die iliakale und paraaortale Lymphknotendissektion die Lokalrezidivrate beim Rektumkarzinom nicht wesentlich senken können. Die Idee des Mesorektums als häufigster Quelle für Lokalrezidive beim Rektumkarzinom und die daraus folgende Entwicklung einer neuen Operationsmethode nämlich der totalen mesorektalen Exzision (TME) durch Heald und seine Arbeitsgruppe in Basingstoke haben die onkologisch adäquate Chirurgie des Rektumkarzinoms wesentlich beeinflusst. Durch die totale mesorektale Exzision unter Vermeidung einer iliakalen oder paraaortalen Lymphknotendissektion wurden im Langzeit-Follow-up (nach 10 Jahren) Lokalrezidivraten von 4% erreicht, dies bei einer Risikogruppe von T3- und T4- oder lymphknotenpositiven XI

10 Patienten. Darüber hinaus wurden diese extrem niedrigen Lokalrezidivraten mit kontinenzerhaltender Chirurgie bei über 85% der operierten Patienten ermöglicht. Offensichtlich ist das Rektumkarzinom im Gegensatz zu anderen gastrointestinalen oder soliden Tumoren (z.b. Mammakarzinom) ein der onkologisch adäquaten Chirurgie besonders zugänglicher Tumor, d.h. hier können nicht nur mit neoadjuvanten oder vielleicht auch mit adjuvanten Modalitäten bessere Therapieergebnisse erreicht werden, sondern ganz besonders durch eine dem Tumor angepasste chirurgische Therapie. Das Rektum stellt zusammen mit seinem Mesorektum ein onkologisches Kompartiment im Becken dar, welches adäquat entfernt werden muss, um eine kurative Operation zu gewährleisten. Die totale mesorektale Exzision unter Erhaltung des Sphinkterapparats und unter zusätzlicher Schonung der Innervation von Blase und Sexualorganen stellt daher beim Rektumkarzinom nach den vorliegenden neuesten Ergebnissen eine ideale Operationsmethode dar. Das vorliegende Buch gibt einen detaillierten Einblick in diese neue, faszinierende Operationsmethode, deren wissenschaftlichen Hintergrund und erste Langzeitergebnisse aus international angesehenen chirurgischen Kliniken. Die chirurgische Therapie des Rektumkarzinoms hat in den vergangenen 10 Jahren einen deutlichen Wandel erfahren, dies sicherlich zum Wohle unserer Patienten. Die Herausgeber danken allen, die zum raschen Gelingen dieses Buches beigetragen haben. Möge die schnelle Verbreitung dieser neuen Operationsmethode zu nachvollziehbaren besseren Heilungsraten beim Rektumkarzinom führen. Markus W. Büchler Richard J. Heald Christoph A. Maurer Bernward Ulrich Vorwort XII