Praktische Konsequenzen für f r die Therapie Herz und Gefässe. Alexander Staudt, Greifswald

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Silke Ackermann
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1 Praktische Konsequenzen für f r die Therapie Herz und Gefässe - Thrombozytenaggregation oder Antikoagulation - Leitliniengerechte Therapien der pavk Alexander Staudt, Greifswald

2 Nutzen von ASS bei der KHK Patrono et al. European Heart J. 2004

3 Aspirin Evidence: Dose and Efficacy Indirect Comparisons of Aspirin Doses on Vascular Events in High-Risk Patients Aspirin Dose No. of Trials (%) mg mg mg <75 mg 3 13 Odds Ratio for Vascular Events Any aspirin P<.0001 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324: Antiplatelet Better Antiplatelet Worse

4 Gerinnungsaktive Begleitmedikation - ASS - ISIS II n = Gesamtsterblichkeit: - 23% - Reinfarkt: - 46% - Apoplex: - 42%

5 CURE % der Patienten mit einem rezidivierenden ischämischen Ereignis* Follow-up (Monate) 20% RRR p=0,00009 n= Standardtherapie Clopidogrel + Standardtherapie *kardiovaskulärer rer Tod, MI oder Schlaganfall Mitka et al. JAMA 2001; 285(14):

6 Akutes Koronarsydrom PTCA Gabe von Clopidogrel vor der PTCA? PCI-Cure Cure Study Lancet 2001

7 PCI-Cure Cure Study Lancet 2001

8 Akutes Koronarsyndrom ASS (lebenslang) + Clopidogrel (12 Monate)

9 Vorteil der dualen Thrombozytenaggregations- hemmung nach Stentimplanation Aber gegenüber ASS alleine vermehrt Blutungen!!! ASS < ASS+Ticlopidine < ASS+Warfarin Death, revascularization of the target lesion, angiographically evident thrombosis, or myocardial infarction within 30 days Leon et al. N Engl J Med 1998;

10 Verträglichkeit Clopidogrel vs.ticlopidin Major peripheral or bleeding complications, neutropenia, thrombocytopenia, Bertrand et al. Circulation 2000

11 Clopidogrel bereits vor der PTCA? CREDO-Studie Randomisierte Studie 2116 Patienten mit elektiver PTCA Clopidogrel 300mg 3-24h vor PTCA Placebo PTCA Clopidogrel 28d

12 Gabe Gabe von von Clopdigrel Clopdigrel mind. mind. 6h 6h vor vor PTCA PTCA Zeitpunkt der Clopidogrel-Gabe vor der PTCA CREDO Studie JAMA 2002

13 Optimaler Zeitpunkt der Clopidogrelgabe 300mg mehr als 6h vor PTCA, wenn weniger Zeit: Primary study end point (30-day occurrence of death, myocardial infarction, or target vessel revascularization) in patients receiving the 600-mg versus the 300-mg loading regimen of clopidogrel. Armyda Study Circulation. 2005

14 All-Cause Mortality: All RCTs 8,867 patients, 21 trials SCORPIUS SESAMI Typhoon Passion BASKET (SES only) STRATEGY SES-SMART Seville HAAMU-STENT MISSION! PRISON II Pache et al Ortolani et al DIABETES RAVEL SIRIUS C-SIRIUS E-SIRIUS TAXUS II TAXUS IV TAXUS V I-V Overall (I-squared = 0.0%, p = 0.918) D+L Overall Random Effects *Fixed Effects (I 2 =0.0%) Favors DES Favors BMS Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone, 2008 Estimate (95% CI) Weight (%) 1.28 (0.35, 4.61) 0.43 (0.11, 1.63) 1.01 (0.38, 2.65) 0.70 (0.36, 1.36) 0.82 (0.37, 1.84) 0.84 (0.36, 1.96) 0.21 (0.02, 1.71) 1.35 (0.23, 7.78) 2.00 (0.63, 6.38) 0.48 (0.09, 2.59) 0.50 (0.09, 2.67) 1.40 (0.45, 4.35) 2.00 (0.19, 21.38) 1.44 (0.48, 4.33) 1.75 (0.73, 4.16) 1.02 (0.67, 1.54) 0.68 (0.11, 4.04) 1.08 (0.25, 2.24) 1.61 (0.57, 4.53) 0.89 (0.63, 1.25) 0.97 (0.57, 1.65) 0.97 (0.81, 1.15) 0.97 (0.81, 1.15) (0.81,1.15) 0.97 (0.81,1.15), p=0.72 Mean f/u 2.9 yrs

15 TVR: RCTs (On Label) 4,618 patients, 9 trials Estimate (95% CI) Weight (%) Pache et al Ortolani et al RAVEL SIRIUS C-SIRIUS E-SIRIUS TAXUS II TAXUS IV TAXUS V - Simple 0.38 (0.23, 0.64) 0.58 (0.25, 1.36) 0.51 (0.25, 1.04) 0.48 (0.37, 0.62) 0.30 (0.10, 0.93) 0.35 (0.21, 0.56) 0.61 (0.35, 1.08) 0.57 (0.45, 0.72) 0.91 (0.64, 1.29) D+L Overall (I-squared = 48.8%, p = 0.048) *Random Effects (I 2 =48.8%) Fixed I-V Overall Effects 0.53 (0.43, 0.65) 0.53 (0.43,0.65), p< (0.47,0.62) 0.62) NOTE: Weights are from random effects analysis Favors DES Favors BMS Mean f/u 4.2 yrs Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone, 2008

16 Stentthrombose bei Drug Eluting Stents 30d >30d Nach Absetzen des Clopidogrels erlitten 29% der Patienten eine Stentthrombose (<30d) Iakovou et al. JAMA 2005

17 12 Monate Clopidogrel zusätzlich (Z.n. Radiatio bei Instent-Stenose) Clopidogrel 12 Monate Clopidogrel 6 Monate Number of patients at risk for major adverse clinical events in WRIST 12 vs WRIST PLUS. Waksman et al. Circulation 2002

18 DGK Positionspapier 2008

19 Nutzen-Risiko-Grenzwerte bei der Antikoagulation Hirninfarkt- und Blutungsinzidenz im Verhältnis zur INR Intrakranielle Blutung Circulation 2001; nach Hylek et al., NEJM 1996

20 Turpie et al. (1993) NEJM 329: Patienten, Follow up bis 4 Jahre OAK mit INR 3-4,5 (40 % im Zielbereich) + ASS 100 mg vs. OAK % Blutungsereignisse * Blutungsereignisse gesamt bedrohliche Blutung intrakranielle Blutung 5 0 OAK OAK+ASS * p=0,02

21 Clopidogrel+ASS vs. Antikoagulation bei Vorhofflimmern Stroke, non-cns systemic embolus, myocardial infarction, or vascular death ACTIVE Study Lancet 2006

22 Vorteil der dualen Thrombozytenaggregations- hemmung nach Stentimplanation Aber gegenüber ASS alleine vermehrt Blutungen!!! Death, revascularization of the target lesion, angiographically evident thrombosis, or myocardial infarction within 30 days Leon et al. N Engl J Med 1998;

23 Dauer der Therapie Karjalainen et al. EHJ 2007

24 Komplikationen Kein signifikanter Unterschied nach 4 Monaten!!! Karjalainen et al. EHJ 2007

25 Um das Risiko nicht weiter zu erhöhen hen ASS dauerhaft + Clopidogrel 4 Wochen +orale Antikoagulation

26 pavk Risk factors modification Anit-platelet Therapy TASC II-Kriterien 2007

27 ASS bei pavk BMJ 2002

28 Clopidogrel vs. ASS CAPRIE-Studie nnt=87patients Lancet 1996;348:

29 ASS vs. ASS +orale Antikoagulation bei pavk-patienten Myocardial infarction, stroke, or death from cardiovascular causes Cumulative Incidence of Life- Threatening Bleeding Wave Study New Engl J. Med. 2007

30 Orale Antikoagulantien vs. Orale Antikoagulantien+ASS Signifikante Reduktion arterieller Thrombembolien durch Kombination Gesamtmortalität ohne signifikanten Unterschied Signifikant erhöhtes Blutungsrisiko für schwere Blutungen Dentali et al. (2007) Arch Intern Med 167:

31 PAVK- THERAPEUTISCHE MÖGLICHKEITEN Modifikation des Lebensstils - Nikotinabusus beenden! - Gehtraining Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke um: 134 % Verbesserung der maximalen Gehstrecke um: 96 % Weitz JL, Circulation 1996

32 PTA OP Typ A Typ C Typ B Typ D

33 Neue Wege durch neue Pharmaka Thrombozyten aggregationshemmer Prasugrel ACS+PCI Antikoagulation Rivaroxaban Dabigatran TRITON TIMI 38

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