Dr. F.W. Paulus Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg

Transkript

1 Hyperkinetische Störungen (HKS) Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts- Störungen (ADHS) Dr. F.W. Paulus Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinikum des Saarlandes Homburg

2 Hyperkinetische Störungen Leitsymptome: Unaufmerksamkeit (Aufmerksamkeitsstörung, Ablenkbarkeit) Überaktivität (Hyperaktivität, motorische Unruhe) Impulsivität

3

4 Definitionen Hyperkinetische Störungen (HKS): Diagnose nach ICD-10 Symptome aus allen drei Bereichen erforderlich Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitäts-Störungen (ADHS): Diagnose nach DSM-5 Symptome aus allen drei Bereichen nicht erforderlich

5 Definition ICD-10 Früher Beginn: vor 6.LJ abnormes Ausmaß, bezogen auf Entwicklungsstand situationsübergreifend andauernd nicht durch andere Ursachen bedingt

6 Klassifikation ICD-10 (F90) Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1) Sonstige/NNB hyperkinetische Störung (F90.8/F90.9) Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität (F98.8) Aufmerksamkeitsdefizit, Hyperaktivität, Impulsivität Hyperkinetische Störung plus Störung des Sozialverhaltens Restkategorien Keine Hyperaktivität

7 ICD-10: Unaufmerksamkeit Mind. 6 Symptome (mind. 6 Monate): unaufmerksam bei Details, Schularbeiten Aufmerksamkeit wird nicht aufrechterhalten hören scheinbar nicht bei Ansprache folgen nicht, erfüllen nicht Aufgaben können Abläufe nicht organisieren vermeiden ungeliebte Arbeiten ablenkbar von externen Stimuli häufig vergesslich

8 ICD-10: Überaktivität Mind. 3 Symptome (mind. 6 Monate): fuchteln mit Extremitäten, winden auf Sitz verlassen ihren Platz laufen häufig herum, klettern exzessiv häufig unnötig laut anhaltende exzessive motorische Aktivitäten

9

10 ICD-10: Impulsivität Mind. 1 Symptom (mind. 6 Monate): platzen mit Antwort heraus können nicht in Reihe (ab)warten unterbrechen und stören andere reden exzessiv ohne Rücksicht Diagnose HKS: Symptome AUS ALLEN DREI BEREICHEN (Unaufmerksamkeit, Überaktivität, Impulsivität)

11 Klassifikation DSM-5 Drei Subtypen (Präsentationen): Vorwiegend unaufmerksam Vorwiegend hyperaktiv-impulsiv Mischtyp Beginn vor Alter von 12 Jahren Diagnose weiter gefasst als HKS (ICD): Items NICHT aus allen drei Bereichen

12

13 Prävalenz Fragebögen: 10-20% DSM: 5-10% ICD-10: 1-2% HKS (ICD) = auffälligstes Fünftel ADHD (DSM) USA: 3% (1,5 Millionen) Kinder/Jugendliche 5-18 Jahre werden medikamentös behandelt Weltweite Prävalenz: ca. 5%

14 Polanczyk, G., De Lima, M. S., Horta, B. L., Biederman, J., & Rohde, L. A. (2007). The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and metaregression analysis. American Journal of Psychiatry, 164(6), doi: /appi.ajp

15 Säuglinge: Verlauf irritierbar, Regulationsprobleme Kleinkinder: umtriebig, impulsiv, Regelprobleme, Wutanfälle Schulkinder: Vollbild (mit Störung des Sozialverhaltens) deutlich bei kognitiven Anforderungen, klinische Vorstellung Jugendliche: Zurückbilden der Hyperaktivität, Persistenz der Aufmerksamkeitsdefizite, Impulsivität, Leistungsprobleme Erwachsene: Substanzmissbrauch, dissoziale Störungen

16 ADHS und Schule

17 Verlauf Geschlechtsverhältnis: Jungen : Mädchen = 3 : 1 Chronisch-persistierend vom Kindesalter: bei 2/3 ins Jugendalter bei Jugendlichen: 5-fach höheres Risiko für Substanzmissbrauch, dissoziale, delinquente, andere psych. Störungen niedrigere Schulbildung Bei 1/3 ins Erwachsenenalter (Vollbild)

18 Komorbidität Oppositionelle Verhaltensstörungen 50% Störung des Sozialverhaltens 30-50% Depressive Störungen 10-40% Angststörungen 20-25% Lern-/Teilleistungsstörungen 10-25% Ticstörungen/Tourette-Syndrom bis 30%

19 Diagnose des HKS Klinische Diagnose: psychopathologisch definiertes Syndrom, basierend auf: Anamnese, Beobachtung, Exploration, psychopathologischen Befund Fragebögen (Eltern, Jugendliche, Lehrer) Testpsychologie körperlichem Befund, EEG kein Labortest möglich

20 Differenzialdiagnose Entwicklungsbedingte Hyperaktivität Störungen des Sozialverhaltens Angststörungen Affektstörungen reaktive Hyperaktivität: Spannung/Konflikte Deprivations-/Bindungsstörungen Organische Psychosyndrome geistige Behinderung Autismus, Psychosen

21 Ätiologie Neurotransmitter: Unterfunktion des dopaminergen Systems; frontale Hirnregion Neurobiologie: hirnorganische Risiken, z.b. bei Frühgeburt, niedriges Geburtsgewicht Teratogene Effekte: Nikotin, (Alkohol) psychosoziale Umweltfaktoren Nahrungsallergien: Subgruppen Toxine: Pb, etc.

22 Ätiologie Genetik Familienuntersuchungen: Geschwister 2-3x höher Zwillingsstudien: Konkordanzraten 81% (MZ) zu 29% (DZ) Heritabilität 70-80% Adoptionsstudien: Erhöhte Raten von HKS bei biologischen Eltern Molekulargenetik: Kandidatengene: Dopamin-4 Rezeptor Gen, Dopamin Transporter Gen (DAT 1)

23 Therapie des HKS Deutsche Leitlinien: Aufklärung und Beratung Elterntraining Intervention in Kindergarten/Schule Kognitive Therapie Pharmakotherapie Diät (selten) Behandlung von komorbiden Störungen

24 Therapie des HKS Aufklärung und Beratung der Eltern wird immer durchgeführt des Kindes kann etwa ab dem Schulalter in altersadäquater Form vorgenommen werden der Erzieher und Lehrer wird mit Einverständnis der Eltern immer dann durchgeführt, wenn im Kindergarten/in der Schule behandlungsbedürftige Symptome auftreten

25

26 Therapie des HKS Aufklärung und Beratung der Eltern, Lehrer, Bezugspersonen: Informationen hinsichtlich der Symptomatik, der vermuteten Ätiologie und des vermutlichen Verlaufes sowie der Behandlungsmöglichkeiten Beratung hinsichtlich pädagogischer Interventionen zur Bewältigung konkreter Problemsituationen

27 Therapie des HKS Aufklärung und Beratung der Eltern, Lehrer, Bezugspersonen positive Zuwendung bei angemessenem Verhalten angemessene Aufforderungen und Grenzsetzungen in einer eindeutigen Weise angemessene negative Konsequenzen bei auffälligem/unerwünschtem Verhalten Bei Beratung der Eltern müssen die konkreten familiären Bedingungen und Belastungen berücksichtigt werden

28

29

30

31 Elternratgeber/training

32 Therapie des HKS Kognitive Therapie des Kindes/Jugendlichen: zur Verminderung von impulsivem und unorganisierten Aufgabenlösungen und/oder zur Anleitung des Kindes/Jugendlichen zur Modifikation des Problemverhaltens Ist bei Kindern ab dem Schulalter durchführbar Eine ausschließliche Behandlung mit Selbstinstruktionstraining oder Selbstmanagement ist im Allgemeinen nicht hinreichend erfolgsversprechend

33 Bisherige S1 Leitlinien abgelaufen S3 Leitlinien in Bearbeitung

34 Amerikanische Leitlinien

35 Clinical Guideline ADHD: American Academy of Pediatrics Woidrach, 2011 Amerikanische Leitlinien: Diagnostik für alle Kinder im Alter mit 4-18 Jahren mit typischer Symptomatik empfohlen Diagnostik komorbider Störungen Kinder und Jugendliche mit ADHS: chronische Störung mit besonderen Bedürfnissen

36 Clinical Guideline ADHD: American Academy of Pediatrics Woidrach, 2011 Therapie bei Vorschulkindern (4-5 Jahre): Evidenz-basierte Elterntrainings: Mittel der ersten Wahl Medikation: bei Persistenz der Symptome (trotz Training) und mittlere bis schwere Beeinträchtigung Methylphenidat: off-label, aber mittlere Evidenz für Wirksamkeit und Sicherheit (D-Amphetamin: off-label (USA: label), aber Evidenz nicht ausreichend für Empfehlung bei Vorschulkindern) Keine andere Medikation empfohlen

37 Soziale Folgen der ADHS im Vorschulalter Belastende Elternbeziehung Elterlicher Stress Funktionales elterliches Coping Probleme mit Gleichaltrigen Probleme mit Lehrern/Erziehern Suspendierung vom Kindergarten Leistungsprobleme Verletzungen Dreyer, 2006; Lahey et al., 1998; Greenhill et al., 2006; Harpin, 2005

38 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) McNeil u. Hembree-Kiggin, 2010; Thomas 2007 Strukturierte Kurzzeittherapie (10-16 Sitzungen) Fokus auf die Eltern-Kind-Interaktion im Vorschulalter von 2 bis 7 Jahren Integration von operanten verhaltenstherapeutischen und spieltherapeutischen Zugängen Zwei Ziele: 1. Beziehungsaufbau 2. Management des Verhaltens (VT) Hauptindikationen: externalisierendes, oppositionelles, verweigerndes, aggressives Verhalten, ADHS Metaanalyse: mittlere bis starke Effektstärken von 0.61 bis 1.45

39 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

40 Parent-Child Interaction Therapy (PCIT)

41 Clinical Guideline ADHD: American Academy of Pediatrics Woidrach, 2011 Therapie bei Schulkindern (6-11 Jahre): Verhaltenstherapie (durch Eltern und/oder Lehrer) Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin Therapie bei Jugendlichen (12-18 Jahre): Medikation: Stimulanzien, Atomoxetin Verhaltenstherapie

42 Pharmakotherapie des HKS Stimulanzien: Mittel der ersten Wahl Effektstärken: bei Vorschulkindern 0,4-0,8, bei Schulkindern 0,6-1,2 Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta) D-Amphetamin (Attentin) Lys-Dexamphetamin (Elvanse) Keine absoluten Kontraindikationen Relative Kontraindikationen: Anfallsleiden, reduzierte Hirnkrampfschwelle Tics oder Familienanamese von Tics Medikamenten/Drogenmissbrauch im unmittelbaren Umfeld des Jugendlichen oder durch den Jugendlichen selbst

43 Stimulanzien Positive Effekte bei 70% unter MPH (90% bei MPH und D-Amphetamin) Primäre Effekte: Reduktion der Hypermotorik Verlängerung der Aufmerksamkeitsspanne Andere kognitive Effekte: bei Kurzzeitgedächtnis, usw. Sekundäre Effekte: Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion Verbesserung der sozialen Beziehungen mit Gleichaltrigen Verringerung des aggressiven und impulsiven Verhaltens

44 Stimulanzien Wirkung von Stimulanzien: Zentrale Wirkung nicht eindeutig geklärt Präfrontaler Kortex: exekutive Funktionen Neurotransmitter: Dopamin/Noradrenalin Bindung an Dopamintransporter: Erhöhung der Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt

45

46 Stimulanzien Standardpräparate MPH: Rasche Resorption: Wirkung nach 30 Minuten Gipfel: nach 1-3 Stunden, zwei Dosen (morgens und mittags) Retardpräparate MPH: Ähnliche Wirkung Wirkung später: nach 90 Minuten, hält ca. 8 Stunden Gipfel später: nach 3 Stunden, eine Dosis morgens Bessere Compliance

47 Stimulanzien Dosierung von Standard MPH: Anfangsdosis: 5mg morgens Steigerung in 5mg Schritten über 2-4 Wochen: Übliche Dosen: 2x5mg, 2x10mg, max mg Maximal 0,8 mg/kg KG/d Erhaltungsdosis festlegen Wirkung beurteilen Nebenwirkungen erfassen: Puls, RR, Länge, Gewicht Dosierung von Retard MPH: Eine Dosis morgens Langsame Steigerung von 5-10mg bis max. 0,8mg/kg KG/d

48 Stimulanzien Keine Abhängigkeit MPH-Behandlung reduziert Suchtgefahr um die Hälfte Kein sicherer Hinweis auf Verminderung der Krampfschwelle, aber: EEG zur Routine, Epilepsie mit Antiepileptika einstellen Psychotische Symptome bei Überdosierung

49 Stimulanzien Nebenwirkungen: Leichte NW: Bei 4-10% der Kinder, bilden sich meistens zurück Ernste NW: bei 1:

50 Stimulanzien Nebenwirkungen: Schlafstörungen Verminderter Appetit Unspezifische gastrointestinale Beschwerden Reizbarkeit Erhöhte Herzfrequenz Erhöhter Blutdruck Sozialer Rückzug Depressive Verstimmung Auslösung von Tics Schwindel Übelkeit, Obstipation Subgruppen: Reduktion von Gewicht und Länge

51 Pharmakotherapie des HKS Weitere Medikamente: Präsynaptische-Noradrenalin-Wiederaufnahme Hemmer: Atomoxetin Guanfacin (Antisympathotonika) Neuroleptika: Bei komorbiden Tics: Tiaprid (auch in Kombination mit Stimulanzien) Bei impulsiv-ungesteurtem Verhalten: Neuroleptika

52 Weitere Therapieoptionen Neurofeedback Erste Studien zeigen Effekte Viel Aufwand Omega-3-Fettsäuren Kleine Effekte, nicht so stark wie MPH

53 Zusammenfassung HKS und ADHS: unterschiedliche Diagnosen Häufige Störungen Ungünstige Langzeitprognose Frühe Diagnose erforderlich Effektive Hilfen für Kinder und Jugendliche mit HKS/ADHS vorhanden Vorraussetzung: exakte Diagnose, spezifische Therapie Beratung und Verhaltenstherapie allein oft nicht ausreichend Pharmakotherapie wichtiger, hocheffektiver Baustein