Unverständliches Tarifverhalten der Invalidenversicherung gegenüber den Kinderspitälern der Schweiz

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1 Unverständliches Tarifverhalten der Invalidenversicherung gegenüber den Kinderspitälern der Schweiz Die vorliegende Dokumentation wurde erstellt zuhanden interessierter Kreise aus Politik und Gesundheitswesen. Kontakt: Dr.med. Agnes Genewein, MBA HSG, ASAE Generalsekretärin Allianz Kinderspitäler der Schweiz c/o Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBB Spitalstrasse 31 CH 4056 Basel T M agnes.genewein@allkids.ch , publiziert am

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3 Unverständliches Tarifverhalten der Invalidenversicherung gegenüber den Kinderspitälern der Schweiz 1 Zusammenfassung Die IV als wichtigster Leistungsbezüger der Kinderspitäler Ausgangslage Kalkulierte Basispreise und Entwicklung des Swiss-DRG Verhandlungsprozess Benchmark der MTK Preisdiktat durch die IV Bundesverwaltungsgericht bestätigt Besonderheiten der Kindermedizin Der politische Weg Bundesrat GDK-Konferenz Entwicklung des Swiss-DRG Finanzielle Abbildung der Kinder- und Jugendmedizin im Swiss-DRG Besonderheiten der IV-Patienten in Kinderspitälern Die Sonderstellung der Kinder- und Jugendmedizin Die Fragilität und Diversität der pädiatrischen Patienten Mehr Personal und Zeit pro Patient Volkswirtschaftlicher Nutzen Anhang Quellennachweis Verteiler

4 1 Zusammenfassung AllKidS ist die Allianz Kinderspitäler der Schweiz, der namentlich das Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), das Universitätskindespital Zürich (Kispi ZH) und das von den Kantonen St. Gallen, Thurgau, Appenzell Ausserrhoden und Innerrhoden sowie vom Fürstentum Liechtenstein getragene Ostschweizer Kinderspital St. Gallen (OKS) angehören. Ausgangslage: IV ist wichtigster Leistungsbezüger der Kinderspitäler Die Invalidenversicherung (IV) ist bei weitem der wichtigste Leistungsbezüger der Kinderspitäler. Rund 40% des gesamten Leistungsvolumens der Kinderspitäler gehen zu Lasten der IV. Die von der IV für diese Leistungen bezahlten Tarife haben daher für die Kinderspitäler existenzielle Bedeutung. Bis anhin ist es den Spitälern stets gelungen, sich mit der IV auf einen Tarif zu einigen. Für das Jahr 2015 konnte für den stationären Bereich erstmals keine Einigung über den Tarif der Kinderspitäler gefunden werden. Das Verhalten, das die IV dabei zeigte, wirft erhebliche Fragen auf. Missbräuchliches "Powerplay" der IV In den Tarifverhandlungen lässt die IV sich gegenüber den Spitälern durch die Zentralstelle für Medizinaltarife (ZMT) vertreten. Diese ist eine Fachstelle des Bundes, die für alle Bundessozialversicherungen (IV, SUVA, MV) die Tarife mit den Leistungserbringern aushandelt. Für das Jahr 2015 konnten die Kinderspitäler sich zunächst wie üblich mit der ZMT auf einen Tarif für die stationären Leistungen einigen. Die Verhandlungen waren hart. Eine Einigung kam nur zustande, weil die Kinderspitäler bereit waren, einen Tarif zu akzeptieren, der nicht nur weit unter der Schwelle der Kostendeckung, sondern auch noch unter dem letztjährigen Tarif liegt. Von den drei von der ZMT vertretenen Bundessozialversicherungen (IV, SUVA, MV) akzeptierte einzig die IV das Verhandlungsergebnis nicht. Stattdessen nannte sie ultimativ einen ihr genehmen, noch tieferen Tarif und liess verlauten, dass bei Ablehnung dieses Tarifs durch die Kinderspitäler ein vertragsloser Zustand bestehe. Dieses Verhalten der IV ist aus folgenden Gründen inakzeptabel: Das Preisdiktat der IV ist für die Kinderspitäler ruinös. Es ist (insbesondere der IV) bestens bekannt, wie gross die Kosten der von den Kinderspitälern erbrachten Leistungen sind. Die von der IV diktierten Tarife sind weit unter dem Kostendeckungsniveau. Es ist für die Kinderspitäler schlicht nicht möglich, ihre Leistungen zu diesen Tarifen zu erbringen. Die IV ist für die Kinderspitäler der wichtigste Leistungsbezüger (ca. 40 % des gesamten Leistungsvolumens); die Tarife der IV sind daher von existenzieller Bedeutung für die Kinderspitäler. Entsprechend stark ist das aus dieser Position hervorgehende Preisdiktats-Potenzial, das die IV gegen die Kinderspitäler ausspielen kann. Kinder- und Jugendmedizin ist nachweislich teurer als Erwachsenenmedizin. Dies wird auch aus dem Ausland so bestätigt und von verschiedenen Quellen mit % beziffert. 4

5 Selbst die SwissDRG AG (die gemeinsame Fachstelle der Leistungserbringer und Versicherer, welche für den Aufbau und die Weiterentwicklung der Fallkostenpauschalen-Tarifstruktur zuständig ist) anerkennt explizit, dass die in der Schweiz verwendete Tarifstruktur SwissDRG die zwischen der Erwachsenenmedizin und der Kindermedizin bestehenden Kostenunterschiede nicht angemessen abbilden kann, so dass im Bereich der Kindermedizin höhere Tarife zwingend erforderlich sind. Die Kinderspitäler haben praktisch keine Zusatzversicherten und damit keine Möglichkeit zur Quersubventionierung wie sie bei Erwachsenenspitälern im KVG-Bereich immer noch üblich ist. Das Bundesverwaltungsgericht BVG gelangt in seinem aktuellen Urteil C vom 27. April 2015 betreffend Festlegung der Tarife 2012 des Kinderspitals Zürich zu folgenden Schlüssen: Die Besonderheiten der Kinderspitäler werden anerkannt; ebenso die Tatsache, dass diese Besonderheiten durch die derzeitige Tarifstruktur nicht abgebildet werden können. Eine Differenzierung der Tarife auch zwischen dem Kinderspital Zürich und dem Universitätsspital Zürich USZ ist sachgerecht, d.h. das Kinderspital braucht eine höhere Baserate als das USZ (bzw. als die Erwachsenen-Universitätsspitäler). Das separate Benchmarking der Gesundheitsdirektion Zürich für universitäre Kinderspitäler wird geschützt. Das Vorgehen der IV zwingt die Kinderspitäler, die Festsetzung eines angemessenen Tarifs gerichtlich durchzusetzen. Die Kinderspitäler übernehmen es nun, gegen die IV entsprechende Verfahren, die voraussichtlich langwierig und aufwändig sein werden, anzustrengen. Dies erfolgt im Interesse der Patienten, welche sonst die Differenz zwischen dem von den Kinderspitälern fakturierten und dem von der IV bezahlten Tarif selbst tragen (oder selbst gegen die IV einfordern) müssten (Art. 27 Abs. 3 IVG). Schliesslich würden missbräuchliche, nicht kostendeckende Tarife zu einer verfassungsrechtlich unzulässigen Verschiebung von Kosten vom Bund (IV) auf die Kantone (als Träger der meisten Spitäler) führen (im Rahmen der Revision des Finanzausgleichs wurden die Kantone bewusst von den Kosten für individuelle Geld- und Sachleistungen der IV entlastet, BBl ; BBl und 6196). Forderung der Kinderspitäler: Der Bundesrat ist aufgerufen, seiner Aufsichtsfunktion über die IV gerecht zu werden und diese anzuweisen, den Kinderspitälern für das Tarifjahr 2015 sowie für die Folgejahre für die stationären Leistungen angemessene, zumindest kostendeckende Tarife zu gewähren. Die Eskalation der Situation, welche die Einleitung von Gerichtsverfahren unumgänglich macht, ist für die Kinderspitäler sehr unbefriedigend. Mit ihrem "Powerplay" gefährdet die IV die Sicherstellung der medizinischen Versorgung im Bereich der Kindermedizin; sie setzt die Tarifpartnerschaft aufs Spiel und riskiert medial und politisch als Verlierer aus dieser Auseinandersetzung hervorzugehen. Gelingt es, durch Vermittlung des Bundesrates oder aufgrund einer neu gewonnenen Einsicht der IV, einen angemessenen Tarifvertrag abzuschliessen, so sind die Kinderspitäler auch bereit, die nun in die Wege geleiteten Gerichtsverfahren zurückzuziehen. 5

6 In diesem Tarifstreit geht es nebst der sachgerechten Vergütung der Kinder- und Jugendmedizin auch um die Gesundheitsversorgung der Kinder und Jugendlichen der Schweiz. Der Erhalt und die Weiterentwicklung einer hochqualifizierten Kinder- und Jugendmedizin ist unser dringendes Anliegen. Wir appellieren an die Politik, dieses - volkswirtschaftlich nachhaltige - Anliegen zu unterstützen. 6

7 2 Die IV als wichtigster Leistungsbezüger der Kinderspitäler 2.1 Ausgangslage Angeborene Krankheiten, sogenannte Geburtsgebrechen, werden über die Invalidenversicherung abgerechnet. Dies gilt für medizinische Massnahmen ab Geburt bis zum Erreichen des 20. Altersjahres (Bundesgesetz vom 19. Juni 1959, Art. 13; Stand 1. März 2012). Die Invalidenversicherung (IV) ist damit bei weitem der wichtigste Leistungsbezüger der Kinderspitäler. Rund 40% des gesamten Leistungsvolumens der Kinderspitäler gehen zu Lasten der IV. Die von der IV für diese Leistungen bezahlten Tarife haben daher für die Kinderspitäler existenzielle Bedeutung. Die drei AllKidS-Spitäler verhandeln seit der Einführung der Fallpauschalen Swiss-DRG gemeinsam mit der MTK die jeweiligen Basispreise. Bis anhin wurden die Verhandlungen zwar hart geführt, dennoch war es immer möglich, einen Basispreis mit der MTK auszuhandeln und vertraglich fest zu halten. Die vereinbarten Basispreise seit Einführung von SwissDRG stellen sich wie folgt dar: Kispi ZH UKBB OKS Bereits diese Basispreise waren für die Kinderspitäler im besonders teuren IV-Bereich nicht kostendeckend (vg. Ausführungen weiter unten) und diese Basispreise konnten nur vereinbart werden unter der Annahme, dass im KVG-Bereich vergleichbare Preise verhandelt oder festgesetzt werden. 2.2 Kalkulierte Basispreise und Entwicklung des Swiss-DRG Die Spitäler kalkulieren jeweils ihre Basispreise (Kosten pro DRG-Punkt) auf der Basis der Gesamtleistung des Spitals in DRG-Punkten (Casemix) und den dafür angefallenen Kosten. Dies erfolgt schweizweit standardisiert im dafür entwickelten Integrierten Tarifmodell Kostenträgerrechnung (ITAR_K). Über alle drei Kinderspitäler ergibt sich für das Jahr 2015 folgendes Bild: Kostenbasispreis über alle stationären Fälle Kostenbasispreis KVG-Fälle Kostenbasispreis IV-Fälle

8 Im IV-Bereich liegt damit der kalkulierte Basispreis (Daten 2013 mit DRG-Version 4.0/2015) um 779 CHF über dem KVG-Bereich. Diese Differenz zwischen den kalkulierten Basispreisen KVG und IV bestand bereits früher, akzentuiert sich jedoch durch die Änderungen des Swiss-DRG von Version 3.0 zu Version 4.0. Dabei wurden wesentliche Unterschiede der Kindermedizin zur Erwachsenenmedizin ausser Acht gelassen die unsachgemässe Vergütung von gesunden und kranken Neugeborenen (vgl. Ausführungen weiter unten). Dies führt in allen Kinderspitälern zu tieferen Kostengewichten. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Kosten pro Basispunkt steigen. Da in besonderem Masse die Neugeborenenmedizin davon betroffen ist und die Neugeborenen in den allermeisten Situationen IV-Fälle sind, führt dies bei den IV-versicherten Patienten zu einem überproportionalen Anstieg der Kosten pro DRG-Punkt. 2.3 Verhandlungsprozess 2015 In der ersten Verhandlungsrunde wurden die Zahlen der Kinderspitäler besprochen. Die Kinderspitäler forderten mindestens die gleichen Basispreise wie im Jahr 2014: Die MTK teilte an dieser Sitzung mit, sie sei noch nicht bereit für Tarif- bzw. Preisverhandlungen. Sie verlangte noch eine Kalkulation unter Berücksichtigung der aktuellen BVG-Urteile, auf der Basis der effektiv ausgewiesenen Kosten für Lehre und Forschung und sie wollte noch einen Benchmark zwischen den Kinderspitälern erstellen Benchmark der MTK Am wurde den Kinderspitälern der Benchmark der MTK zugestellt. Die Kinderspitäler wurden dabei als eigene Benchmark-Gruppe anerkannt und nicht mit Erwachsenenspitälern verglichen.es waren folgende Preise kalkuliert worden: Kispi ZH UKBB OKS Benchmark MTK Dabei wurde ein Benchmarkverfahren angewendet, nach welchem das Kinderspital Zürich als günstigstes Spital die Preisuntergrenze bilden sollte. Dies im Gegensatz zur Tatsache, dass in den Vorjahren für das Kinderspital Zürich immer der mit Abstand höchste Basispreis ausgehandelt wurde. Der Grund für dieses überraschende Resultat war die Tatsache, dass von der MTK bei den Zahlen des Kinderspitals Zürich zusätzliche Abzüge vorgenommen worden waren, da vermeintlich eine Differenz zwischen ITARA_K und den ausgewiesenen Zahlen in der BFS-Statistik bestand. Der Grund für die Zahlenunterschiede liegt jedoch darin begründet, dass im ITAR_K der reine Spitalbetrieb abgebildet wird, während in der BFS-Statistik die gesamte Eleonorenstiftung mit Nebenbetrieben ausgewiesen wurde. Dieser Unterschied wurde an der Sitzung ausführlich besprochen, vom Kinderspital Zürich lückenlos belegt, von der Revisionsstelle PWC geprüft und als korrekt testiert. Werden die korrekten Zahlen des Kinderspitals Zürich im Benchmarkverfahren der MTK eingesetzt, so ergibt sich ein minimaler Basispreis von rund Franken. 8

9 In der Verhandlung konnte vor diesem Hintergrund mit der MTK eine Einigung für die Basispreise 2015 wie folgt gefunden werden unter Vorbehalt der Zustimmung der IV ( ): Kispi ZH UKBB OKS verhandelt für Völlig überraschend wurden die Kinderspitäler am durch die MTK informiert, dass die IV die verhandelten Tarife nicht akzeptiere und deren Vertreter nochmals das Gespräch zusammen mit MTK und den Spitälern führen wollen. An der darauf hin folgenden Verhandlung am mit der MTK und der IV (letztere vertreten durch Herrn Martin Gebauer und Frau Pascale Mottolini) wurden die ITAR_K Zahlen von Zürich erneut im Detail erläutert. Am wurden die Kinderspitäler durch Herrn Gebauer (IV) aufgefordert, erneut zu erklären, warum seit 2011 die Kosten pro Fall (angeblich) um 20% zugenommen hätten. Mit einem ausführlichen Schreiben wurden die gestellten Fragen am beantwortet. Die Hauptgründe für die Mehrkosten für die IV liegen in der Einführung der neuen Spitalfinanzierung und der SwissDRG Fallpauschalen ab 2012, weil die IV früher unter der Pflegetagesfinanzierung an ihre Fälle mit um 36% teureren Kosten pro Pflegetag nicht adäquat mitfinanzierte. Mit anderen Worten sind die Kosten der Kinderspitäler keineswegs seit 2011 um 20% gestiegen. Es ist einzig so, dass die IV entgegen dem Willen des Gesetzgebers in der Vergangenheit nicht die vollen Kosten finanzieren musste. Weiter wurde dargelegt, dass sich der höhere Basispreis für die Kinderspitäler aus der ungenügenden Abbildung der Kinder- und Jugendmedizin, insbesondere der kranken Neugeborenen (MDC 15) im Fallpauschalenkatalog der Swiss-DRG AG ergibt. Durch die zu tiefe Bewertung der Fälle (tiefes Kostengewicht) ist ein höherer Basispreis notwendig, um den tatsächlichen Aufwand zu entschädigen (Kostengewicht x Basispreis = Ertrag). Pikant dabei ist, dass Herr Gebauer über eine Stellungnahme von der Swiss-DRG AG verfügt, in der klar festgehalten wird, dass der Leistungskatalog die Kindermedizin in Teilbereichen ungenügend abbildet: Auszug aus dem von der Swiss-DRG AG an das BSV vom : So lassen sich bestimmte Aufwandsdifferenzen zwischen der Erwachsenenmedizin und der Kindermedizin mit den heutigen DRG-Systemen nur unzureichend abbilden, da sie primär auf die medizinisch-ärztliche Versorgung und Leistung fokussieren. Wir müssen hier auch eingestehen und immer wieder den Tarifpartnern kommunizieren, dass gewisse pflegerische Leistungen und eine Vielzahl von sozial-medizinisch begründeten Leistungen, wie sie gerade in der Kindermedizin notwendig sind, nicht differenziert erhoben und mit den heutigen Instrumenten/Kodierungen abgebildet werden können. Das Wissen um diese Umstände hat dazu geführt, dass in der Schweiz von Beginn weg eine Trennung der reinen statistischen Bewertung von Leistungen durch die SwissDRG AG von der eigentlichen Preisbildung im Rahmen der Tarifverhandlungen festgelegt wurde. So können derartige strukturelle Unterscheide mitberücksichtigt werden. (komplette siehe Anhang). 9

10 2.3.2 Preisdiktat durch die IV Von den drei von der ZMT vertretenen Bundessozialversicherungen (IV, SUVA, MV) akzeptierte einzig die IV das Verhandlungsergebnis nicht. Stattdessen nannte sie ultimativ einen ihr genehmen, noch tieferen Tarif und liess verlauten, dass bei Ablehnung dieses Tarifs durch die Kinderspitäler ein vertragsloser Zustand bestehe. Mit dem Schreiben der MTK vom 6. Februar 2015 liess die IV mitteilen, dass die am bereits genannten Basispreise das definitive und nicht verhandelbare Angebot darstellen würden: Kispi ZH UKBB OKS Preisdiktat IV Die Kinderspitäler lehnten diese Basispreise ab, da die Kalkulation dieser Basispreisewie oben ausgeführt aufgrund einer fehlerhaften Berechnung ermittelt worden waren. Deshalb legte AllKidS mit dem Schreiben vom 16. Februar 2015 Einspruch bei der MTK ein und informierte diese, dass die Leistungen zu den Basispreisen in Rechnung gestellt würden, wie sie am mit der MTK verhandelt wurden. Daraufhin deklariert die MTK am 4. März 2015 via , dass die Verhandlungen 2015 definitiv gescheitert seien. Zudem hielt die MTK fest, dass aufgrund der Nicht-Akzeptanz der Basispreise nun die "Referenzpreise" der nächstgelegenen Nachbarkliniken angewendet würden. Dies entspreche der jüngsten Rechtsprechung des BVG. Kispi ZH UKBB OKS Referenzpreise (USZ) (USB) (KSSG) Diese Argumentation ist in zweifacher Hinsicht falsch. Erstens besteht im IV-Bereich anders als in der UV/MV keine gesetzliche Grundlage für die Anwendung von Referenztarifen. Zweitens, und entscheidend, behandeln die als "Referenzspitäler" herangezogenen Spitäler (USZ, USB, KSSG) nur Erwachsene und gerade keine Kinder. Das BVG hat in seinem Urteil betreffend die KVG-Tarife des Kispi ZH jedoch explizit festgehalten, dass Kinderspitäler nicht mit Erwachsenenspitälern verglichen werden können und nicht verglichen werden dürfen (Urteil C-6392/2014). Das Vorgehen der IV ist auch unter diesem Gesichtspunkt absolut unverständlich und widerspricht der Rechtslage. Die Kinderspitäler, die als einzige die tatsächlichen Kosten der Kindermedizin transparent ausweisen können, stehen mit dem Rücken zur Wand. Bereits durch den Katalogeffekt, der durch den Wechsel der Grouper-Version von 3.0 auf 4.0 eintritt, spart die IV 2015 rund 7 Mio. Franken pro Jahr bei den drei Kinderspitälern ein. Weitere Einsparungen sind nicht mehr möglich. Mit dem Vorgehen der MTK/IV wird die Kindermedizin mit der Erwachsenenmedizin gleichgesetzt, was mittelfristig faktisch der Abschaffung der kinder- und jugendspezifischen Medizin gleich kommt. 10

11 Die IV ist grösste Leistungseinkäufer im stationären Bereich der Kinderspitäler. Gleichzeitig sind die Kinderspitäler systemrelevant. Ein nicht kostendeckender Tarif in diesem Segment hat für die Kinderund Jugendmedizin fatale Folgen. 3 Bundesverwaltungsgericht bestätigt Besonderheiten der Kindermedizin Seit kurzem liegt nun auch erstmalig ein höchstrichterlicher Entscheid zur Tariffestsetzung im KVG- Bereich für die Kindermedizin vor. Das Bundesverwaltungsgericht BVG gelangt in seinem Urteil C vom 27. April 2015 betreffend Festlegung der Tarife 2012 des Kinderspitals Zürich zu folgenden Schlüssen: Die Besonderheiten der Kinderspitäler werden anerkannt; ebenso die Tatsache, dass diese Besonderheiten durch die derzeitige Tarifstruktur nicht abgebildet werden können. Eine Differenzierung der Tarife auch zwischen dem Kinderspital Zürich und dem Universitätsspital Zürich USZ ist sachgerecht, d.h. das Kinderspital braucht eine höhere Baserate als das USZ (bzw. als die Erwachsenen-Universitätsspitäler). Das separate Benchmarking der Gesundheitsdirektion Zürich für universitäre Kinderspitäler wird geschützt. Das Bundesverwaltungsgericht hat damit die besondere Stellung der Kindermedizin sowie die Notwendigkeit höhere Basispreise gegenüber Erwachsenenspitälern ausdrücklich anerkannt. Bereits daraus ergibt sich, dass die Anwendung von "Referenztarifen", die sich an den Tarifen von Erwachsenenspitälern orientieren, rechtswidrig ist. Dies ganz abgesehen davon, dass für ein solches Vorgehen der IV ohnehin keine gesetzliche Grundlage besteht. 11

12 4 Der politische Weg 4.1 Bundesrat Der Bundesrat übt die Oberaufsicht über die MTK/IV aus. Eine Informationsmappe wurde an Bundesrat Alain Berset weitergeleitet und über dessen persönlichen Mitarbeiter Herrn Brändle ein Gespräch mit Herrn Ritler, BSV Leiter des Geschäftsfeldes Invalidenversicherung erwirkt. Dies führte bislang zu keinen weiteren Gesprächen mit dem Tarifpartner. AllKids ist jedoch weiterhin der Hoffnung, dass der politische Weg schneller und effektiver sein könnte, als das jahrelange Erstreiten der Forderungen vor Gericht. Zumal es hier um die Sicherstellung der hochspezialisierten und qualifizierten Kinder- und Jugendmedizin geht. Ein Einschnitt in diesem medizinischen Bereich hat langfristige volkswirtschaftliche Folgen. 4.2 GDK-Konferenz Von der ungeklärten Situation mit der MTK/IV sind sämtliche Trägerkantone der Kinderspitäler zumindest indirekt betroffen. Es handelt sich dabei um die Kantone BS, BL, ZH, SG, TG, AR und AI, sowie Lichtenstein. Die Gesundheitsdirektoren der Kantone wurden über die Situation im März und April 2015 informiert. Der Gesundheitsdirektor des Kantons Basel-Stadt hat angekündigt, er werde mit seinen Kollegen in den anderen betroffenen Kantonen das Gespräch suchen und das Thema allenfalls an der nächsten GDK-Konferenz aufgreifen. Aus Sicht der Kantone ist weiter darauf hinzuweisen, dass die IV mit dem missbräuchlichen Versuch, die Tarife der Spitäler auf ein nicht annähernd kostendeckendes Niveau zu drücken, auch gegen die verfassungsrechtlich vorgesehene Lastenverteilung zwischen Bund und Kantonen verstösst: Denn die Finanzierung der Geld- und Sachleistungen der IV wurde im Rahmen der Neuordnung des Finanzausgleichs allein dem Bund auferlegt (BBl ; BBl ). Eine Mitfinanzierung durch die Kantone ist gemäss Art. 14bis IVG lediglich im Umfang von 20% vorgesehen. Die IV hat damit insbesondere auch keinen Anspruch darauf, dass die Kantone allfällige Subventionen, die sie im KVG- Bereich leisten, auch der IV zukommen zu lassen. 5 Entwicklung des Swiss-DRG Seit Einführung des Swiss-DRG 2012 entwickelte sich der Fallpauschalen-Katalog zu Ungunsten der Kinder- und Jugendmedizin. Wie die Tabelle zeigt, führt die Weiterentwicklung des Swiss-DRG in den Kinderspitälern zu einem tieferen Case-Mix-Index. Bei gleichbleibenden oder gar höheren Kosten bedeutet dies im Umkehrschluss, dass die Kosten pro Basispunkt steigen. Fazit: Die Kinder- und Jugendmedizin wird im Fallpauschalen-Katalog von Jahr zu Jahr schlechter abgebildet. Dies gilt auch für Kinderkliniken, die in Gesamtspitäler integriert sind (persönliche Mitteilungen aus 10 weiteren Spitälern). Erst für 2016 (Version 5.0) wird die Kinder- und Jugendmedizin erstmals um rund 3.5% Kostengewichtspunkte aufgebessert. 12

13 5.1 Finanzielle Abbildung der Kinder- und Jugendmedizin im Swiss-DRG An der Systempräsentation V5.0 der Swiss-DRG AG wurden am erstmals transparente Zahlen zur Kostendeckung der Kinderspitäler im Vergleich mit anderen Spitalkategorien veröffentlicht. Dabei wurde unter der Annahme eines einheitlichen Basispreis der Kostendeckungsgrad berechnet. Es zeigt sich folgendes Bild: 13

14 Version 4.0 gilt für das Abrechnungsjahr 2015 Es können folgende Schlüsse gezogen werden: Mit einem einheitlichen Basispreis von CHF für 2015 (V4.0) ergäbe sich in den selbständigen Kinderspitälern eine Kostendeckung von 89,4% berechnet über das gesamte Patientenkollektiv. Für alle Kinder <16 Jahre (ohne zwei DRGs für gesunde bzw. leicht kranke Neugeborene, welche in den selbständigen Kinderspitälern rund 6% der gesamten Unterdeckung in MDC 15 ausmachen) ergäbe sich eine Kostendeckung von 98.5%. Dies wird höchstwahrscheinlich durch folgende Gründe verursacht: o Die selbständigen Kinderspitäler und auch die spezialisierten Kliniken in Erwachsenenspitälern behandeln besondere Patienten: Besonders Kleinkinder unter 5 Jahren und komplexe Patienten mit ganz spezifischen Erkrankungen machen dort einen grossen Anteil aus. Diese sind aufwändiger und können nicht in normalen Erwachsenenspitälern behandelt werden. Im Gegensatz dazu werden ältere Jugendliche als einfache und unter DRG günstige Patienten mit guter Kostendeckung vermutlich öfters in Erwachsenenspitälern behandelt. o Die effektiven Kosten der Kindermedizin können nur in den selbständigen Kinderkliniken ermittelt werden, da die Kostenrechnungen von integrierten Kinderkliniken in Erwachsenenspitälern oft Mischrechnungen enthalten. Dazu ein Beispiel: ein MRI dauert bei einem Kleinkind aufgrund der notwendigen Sedation oder Narkose etwa doppelt so lange wie bei einem Erwachsenen und benötigt einen 14

15 wesentlich höheren Personaleinsatz z.b. für die Lagerung. Dies führt dazu, dass ein MRI mehr als doppelt so teuer ist. Die Erfassung der effektiv aufgewendeten Minuten ist nicht zwingend durch REKOLE vorgeschrieben, sondern nur die Erfassung von Normtaxpunkten oder Normminuten, wie folgender Auszug aus dem Handbuch (Version 2014, S. 128) zeigt: In aller Regel werden in den meisten Spitälern die MRIs zu den Taxpunktzahlen gemäss TARMED auf die Fälle verteilt, unabhängig von der effektiv aufgewendeten Zeit, da die Taxpunkte auch für die Verrechnung an die Versicherer erhoben werden. Damit wird bei Kinderbehandlungen im Erwachsenenspital die besondere Intensität der Kindermedizin nicht abgebildet. Weitere Besonderheiten der Finanzierung von Kinder- und Jugendmedizin im Swiss-DRG Geringe Fallzahlen erschweren eine adäquate Abbildung in SwissDRG. Geringe Anzahl von Begleiterkrankungen und damit der Nebendiagnosen bei Kindern führen zu tiefen Fallgewichten trotz hohem Aufwand. Kinder werden oft rascher gesund, wodurch die Aufenthaltszeit im Spital kürzer ist als bei Erwachsenen. Dies führt zu Abschlägen in der Kostenvergütung. Die Neugeborenenmedizin ist im Swiss-DRG sehr schlecht abgebildet, d.h. das Kostengewicht für kranke Neugeborene (IV-Versicherung) ist zu tief. Dies vor allem aufgrund der Vermischung von gesunden und kranken Neugeborenen, die im Swiss-DRG-Katalog primär nach Körpergewicht eingeteilt werden und ungenügend nach Schweregrad der Krankheit. Gesunde und kranke Neugeborene werden daher mit den gleichen Fallpauschalen abgegolten. Da die gesunden Neugeborenen aber über 90% der Fälle ausmachen, sind die kranken Neugeborenen statistisch ungenügend abgebildet. Diese Problematik wird von SwissDRG auch anerkannt. Entsprechende Massnahmen werden derzeit erarbeitet, ihre Wirkung aber erst in den DRG-Versionen der Jahre 2019/2020 entfalten. 15

16 Die eigenständigen Kinderspitäler lassen sich schlecht mit den in Erwachsenenspitälern integrierten Kinderkliniken vergleichen, weil in diesen Organisationen die Kindermedizin durch die Erwachsenenmedizin quersubventioniert wird und keine genügende Kostentransparenz besteht. 5.2 Besonderheiten der IV-Patienten in Kinderspitälern Die IV-Fälle sind generell teurer als die Krankenkassenfälle, da die Fälle, v.a. sogenannte Geburtsgebrechen, komplexer sind. Dies drückt sich in unterschiedlichen Fallgewichten aus. Aber selbst unter Berücksichtigung der durch den Grouper abgebildeten Fallschwere bleibt wie oben dargelegt eine wesentliche Differenz der Kosten pro DRG-Punkt. Die Neugeborenenmedizin ist die Hauptursache für die höheren Kosten pro Basispunkt bei der Invalidenversicherung, da nur die teuren, kranken Neugeborenen über die IV abgegolten werden. Die gesunden Neugeborenen auf dem Wochenbett werden über die Krankenversicherer finanziert. 6 Die Sonderstellung der Kinder- und Jugendmedizin Kinder benötigen dreimal seltener medizinische Hilfe als Erwachsene. Wenn sie aber krank werden, benötigen sie mehr und aufwändigere Betreuung. Die Kinderkliniken zahlen die tiefsten Löhne, wie eine unabhängige Studie der Firma Perinova 2014 zeigt. Insbesondere die Löhne der Chefärzte und Leitenden Ärzten liegen weit unter den Löhnen der anderen Disziplinen. Dies führt schon heute zu einem hohen Kampf um qualifizierte Fachkräfte. Kinderkliniken müssen ihr Personal selbst ausbilden. Der Weg zu einer qualifizierten Kinderpflegefachperson ist heute sehr lange, um den hohen Ansprüchen der Kinder- und Jugendmedizin gerecht zu werden. Die qualitativ hochwertige Behandlung von Kindern ist eine Investition in die Zukunft. Volkswirtschaftlich ist sie die nachhaltigste Medizin. Eine Qualitätseinbusse in diesem Bereich kommt der Gesellschaft langfristig teuer zu stehen. 6.1 Die Fragilität und Diversität der pädiatrischen Patienten Kleine Kinder (0-5 Jahre) haben geringe physiologische Reserven und ein unreifes Immunsystem. Bei Krankheit verschlechtert sich ihr Allgemeinzustand sehr rasch. Daher sind ein engmaschiges Monitoring und ein rasches Handeln oberste Priorität. Diese Altersgruppe macht über 50% der stationären Patienten aus. Das Risiko für einen Herzstillstand ist bei Kindern 10 mal höher als bei Erwachsenen. Kinder benötigen etwa 40% mehr Medikamente, wenn sie hospitalisiert sind, als Erwachsene. Die Medikamente müssen sehr nach Gewicht und Entwicklungsstufe aufbereitet und dosiert werden und können nicht nach den standardisierten Verabreichungsformen wie bei Erwachsenen verwendet werden. Rund 40% der Kinder unter 5 Jahren benötigen für Eingriffe eine Sedation. 16

17 Kinderspitäler betreuen sehr heterogene Patienten: von 400 g-frühgeborenen bis zum adipösen Jugendlichen mit 120 kg; dies bedingt eine hohe Diversifizierung und Differenzierung der Strukturen und Prozesse. Beispielsweise 12 verschiedene Windelgrössen oder Betten, Endoskope und Operationsbesteck in allen Grössen. Kinder haben je nach Entwicklungsstand sehr unterschiedliche Bedürfnisse, auf die ein Kinderspital eingehen können muss. Als einfaches Beispiel sei hier die tägliche Nahrungsaufnahme genannt: von der 2ml-Portion einer speziell angereicherten Muttermilch eines Frühgeborenen, über Brei bis hin zur Erwachsenenportion. 6.2 Mehr Personal und Zeit pro Patient Viele Kinder können nicht genügend kommunizieren, um ihre Bedürfnisse auszudrücken. Diese dennoch zu evaluieren braucht Zeit. Kranke Kinder benötigen eine viel engmaschigere Überwachung; dies ist pflegerisch aufwändig. Kranke Kinder benötigen für ihre täglichen Aktivitäten Hilfe, die kranke Erwachsene selbst erledigen können. Kinder machen nicht einfach mit, sondern müssen zuerst das Vertrauen zum Behandlungsteam entwickeln. Dies braucht Zeit. Ärzte und Pflege müssen sich ebenso um die Eltern und Geschwister wie um das kranke Kind kümmern. Eltern müssen in medizinischen Massnahmen angelernt werden, damit sie ihre Kinder rasch wieder nach Hause nehmen können. Kinder werden präferenziell ambulant behandelt und so kurz wie möglich hospitalisiert. Der Behandlungs- und Betreuungsaufwand (ärztlich und pflegerisch) ist rund 20% höher als in Erwachsenenspitäler z.b. durch besondere Behandlungsanforderungen oder Miteinbezug der Eltern. Für ein Schädel-MRI eines Neugeborenen werden beispielsweise durchschnittlich 4.8 Personen benötigt, die Dauer beträgt mit durchschnittlich 70 Minuten mehr als das Doppelte eines Erwachsenen-MRI. Diesen Anforderungen muss sich ein Kinderspital stellen, um langfristig eine hochstehende Kinderund Jugendmedizin anbieten zu können. 6.3 Volkswirtschaftlicher Nutzen Die Kinder- und Jugendmedizin ist gesamthaft kostengünstig: 20% der Bevölkerung beansprucht 5% der gesamten Gesundheitskosten. Ebenso werden 5% der stationären Spitalbehandlungskosten für Kinder und Jugendliche ausgegeben (siehe Tabelle Anhang 3). Kinder- und Jugendmedizin ist eine Investition in die Zukunft. Sie wirkt sich über die nächsten 80 Jahre aus. 17

18 Anhang 1. von Herrn Hölzer, Swiss-DRG AG, an Herrn Gebauer, BSV, vom MDC 15: die nicht korrekte Abbildung der Neugeborenen im Swiss-DRG-Katalog Anteil der Kinder- und Jugendmedizin an den stationären Behandlungskosten der Krankenhäuser 18

19 1. von Herrn Hölzer, Swiss-DRG AG, an Herrn Gebauer, BSV, vom

20 2. MDC 15: die fehlerhafte Abbildung der Neugeborenen im Swiss-DRG-Katalog 4.0 Swiss-DRG Katalog 4.0/Simultion mit Daten 2013 der vier Spitäler: Universitätsspital Lausanne (CHUV), Ostschweizer Kinderspital St.Gallen, Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB), Universitätskinderspital Zürich, Kalkulation der Unterdeckung pro MDC bei einem einheitlichen Basispreis von '000'000 4'000'000 2'000'000 Simulation Swiss-DRG Version 4.0 / 2013 Summe von 4 Spitälern: OKS, UKBB, Kispi ZH, CHUV - -2'000'000-4'000'000-6'000'000-8'000'000-10'000'000-12'000' B A 21B 22 Fehler und Sonst Fehler-DRGs und Prä-MDC MDC 15 Neugeborene -11,8 Mio -14'000'000 Die Neugeborenen (MDC 15) sind im Swiss-DRG Katalog im Vergleich zu den anderen MDCs (medical diagnosis categories) überproportional schlechter vergütet. Es besteht ein systematisch fehlerhaftes Kostengewicht, das selbst durch die aktuell höheren Basispreise bei weitem nicht aufgehoben werden kann. Gründe dafür sind a) die unscharfe Abgrenzung von kranken Neugeborenen, welche ein Kinderspital benötigen (Neonatologie-Station) und gesunden Neugeborenen, welche auf einer Wochenbettstation bei der Mutter liegen, und b) die fehlerhafte Konvergenz der Neugeborenen unter 1000 g von ehemals 10 verschiedenen Fallpauschalen (DRGs) mit vier Gewichtsunterteilungen auf drei DRGs mit einem einheitlichen Gewichtsmerkmal < 1000g. Diese Kinder unterscheiden sich vor allem aufgrund der Schwangerschaftswoche und damit einhergehenden Unreife und sind medizinisch höchst unterschiedlich, äusserst anspruchsvoll und verursachen sehr hohe Kosten. Da die Neugeborenen mehrheitlich über die Invalidenversicherung abgerechnet werden, sind aufgrund des zu tiefen Kostengewichts die Kosten pro Basispunkt bei den IV-Fällen höher als bei den KVG-Fällen. Die Neugeborenen machen 25% der stationären Leistung in DRG-Punkten des Universitäts-Kinderspitals beider Basel UKBB aus. 20

21 3. Anteil der Kinder- und Jugendmedizin an den stationären Behandlungskosten der Krankenhäuser CHF 12' ' ' ' ' ' stationäre Behandlung in Krankenhäusern , Kosten in Franken pro Einwohner Jahre 6-10 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 96 Jahre und mehr BfS 2015: Daten

22 Quellennachweis 1. Costing Kid s Care, a Study of the Health Care Costs in Australian Specialist Paediatric Hospitals, Children s Hospitals Australasia; Chris Aisbett, Kate Aisbett, Steve Sutch, Financial Benefit to the Community, Boston Children s Hospital 3. The true cost of treating children. Med J Aust Oct 19;169 Suppl:S Systempräsentation Swiss-DRG AG vom , Bern 5. Swiss-DRG-Katalog Abrechnungsversion V4.0 Verteiler - Bundesrat Alain Berset - Herrn Stefan Ritler, Bundesamt für Sozialversicherungen Sektion Invalidenversicherung - Ausgewählte Parlamentarier der Gesundheitskommission und der betroffenen Kantone - H+ Die Spitäler der Schweiz - Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK - Gesundheitsdirektoren der betroffenen Kantone BS, BL, ZH, SG, TG, AI, AR - NZZ am Sonntag 22