An ANWALTSKANZLEI THIERY - Rechtsanwältin Gabriele THIERY Wagnerbruch 6, Losheim am See. Mandantenfragebogen Verkehrsrecht
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1 An ANWALTSKANZLEI THIERY - Rechtsanwältin Gabriele THIERY Wagnerbruch 6, Losheim am See Bitte füllen Sie den Fragenbogen sorgfältig aus. Ihre Fragen wird Ihre Rechtsanwältin sehr gerne mit Ihnen klären und besprechen. Ihre Rechtsanwältin und das Kanzleipersonal unterliegen der anwaltlichen Schweigepflicht. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Persönliche Daten Mandantenfragebogen Verkehrsrecht Daten des Mandanten Anrede: Frau Herr Eheleute Firma Name, Vorname: Straße/Hausnummer: PLZ /Ort: Geburtsdatum: Tel. Privat: Telefax: Tel. Geschäft: Mobil: Ich bin einverstanden mit einem unverschlüsselten Verkehr an meine E- Mail Adresse: Bankverbindung zur Überweisung von Fremdgeldern Kontoinhaber: IBAN: BIC: Bank: Umfang des Vorsteuerabzugs 50% 100 % 1
2 Fahrzeugdaten Eigentümer des Fahrzeugs (abweichend vom Mandanten) _ Leasinggeber: Sicherungseigentümer: Fahrer des Fahrzeugs (abweichend vom Mandanten) Tel/ adresse: Fahrzeug: Amtliches Kennzeichen: Hersteller: Typ: Baujahr: Vorschäden: Versicherungsdaten KFZ-Haftpflichtversicherer Unternehmen: Vollkasko Ja Nein Selbstbehalt oder Teilkasko Ja Nein Selbstbehalt Privater Unfallversicherer Unternehmen: Versicherunsgschein-Nr: Rechtschutzversicherer Unternehmen: Versicherunsgschein-Nr: 2
3 Krankenversicherer Unternehmen: Gesetzlich Privat Beihilfe Gesetzlicher Unfallversicherer (Berufsgenossenschaft) Unternehmen/Körperschaft: Mitgliedsnummer: Wegeunfall Ja Nein Angaben zum Anspruchsgegner Daten des Anspruchsgegners Fahrer des gegnerischen Unfallfahrzeuges Halter des gegnerischen Unfallfahrzeuges Haftpflichtversicherer des gegnerischen Unfallfahrzeuges Unternehmen: Zuständige Direktion: Zuständiger Sachbearbeiter: Vertrag 3
4 Versicherungsscheinnummer: Doppelkartennummer: Schadensnummer: Unfalldaten Unfallzeitpunkt: Datum: Uhrzeit: Besonderheiten: Unfallort Unfallort ggfs. Staat: Straße: Polizei: Polizeidienststelle: Zuständiger Sachbearbeiter: Tagebuch-Einsatzblattnummer/AZ.: Unfallzeugen: Unfallzeugen: Gibt es weitere Zeugen Nein Ja (bitte auf der Rückseite ergänzen) 4
5 Daten über Sachschäden Fahrzeugschaden: Reparaturschaden konkret fiktiv Totalschaden technisch wirtschaftlich 130% Regelung konkret fiktiv Neuwagenabrechnung Ersatzwagenbeschaffung Wertminderung: technisch merkantil Bezifferung des Fahrzeugschadens: Reparaturkostenrechnung Sachverständigengutachten Kostenvoranschlag Ausfallschaden: Mietwagenkosten Nutzungsausfall konkret pauschaliert täglicher Fahrbedarf Vorhaltekosten Sonstige gängige Schadenspositionen Abschleppkosten : Standgeld: Entsorgungskosten: Umbaukosten: An- und Abmeldekosten: Schilderkosten: Finanzierungskosten Auslagenpauschale : 5
6 Daten über Personenschäden Wegeunfall Ja Nein ggfs. Berufsgenossenschaft: Ärztliche Erstbehandlung: Name, Vorname des Arztes /Klinik : Ärztliche Weiterbehandlung: Name, Vorname des Arztes /Klinik : Geburtsdatum des Mandanten: Schmerzensgeld: Arztbericht vorhanden Arztbericht anfordern Behandlungskosten/Nachweise : Vermehrte Bedürfnisse Verdienstausfall Haushaltshilfeschaden Bei Privater Unfallversicherung Dauerschaden Ja Nein Ablauf der Jahresfrist (Invaliditätseintritt) Ablauf der 15 Monate Frist (Anmeldung + Feststellung der Invalidität) Ablauf einer kürzeren Frist für Krankenhaustagegeld 6
7 Erklärungen des Mandaten Zivilprozessvollmacht Strafprozessvollmacht Schweigepflichtenentbindungserklärung Abtretungserklärung(en) 7
Verkehrsunfallbogen. Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle vollständig ausfüllen, unterschreiben und mit den erforderlichen/vorhanden Unterlagen versehen.
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Rechtsanwälte Conrad & Hessel Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle Sie haben die Möglichkeit, unseren Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle zu Hause aus zu füllen und - auch ohne vorherige persönliche Rücksprache
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REINHARD UND DWORAZIK RECHTSANWÄLTE UND NOTARE Sehr geehrte Mandantin, sehr geehrter Mandant, das Verkehrsrecht gehört traditionell zum Kernbereich der anwaltlichen Tätigkeit der Kanzlei Reinhard und Dworazik.
War der Anspruchsteller bei dem Verkehrsunfall auch der Fahrer? Ja Nein
FRAGEBOGEN VERKEHRSUNFALL Die nachfolgende Erfassung Ihrer Basisdaten in diesem Fragebogen dient der schnellen Erfassung und zügigen Bearbeitung Ihrer Verkehrsunfallsache. Ich bitte Sie daher, diesen umfangreichen
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Aufnahmebogen in Unfallsachen Bitte füllen Sie diesen Frageboten soweit Ihnen dies möglich ist sorgfältig und vollständig aus. Ihre Daten werden für die Bearbeitung Ihrer Rechtssache benötigt, unterliegen
Fragebogen Verkehrsunfall
Fragebogen Verkehrsunfall Wir bitten Sie, den Fragebogen soweit wie möglich auszufüllen und uns vorab per E-Mail oder Telefax zukommen zu lassen vielen Dank. Ihre persönlichen Daten Vor- und Zuname: Anschrift:
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Fragebogen für Anspruchsteller Anspruchsteller: Telefon-Nummer Bankverbindung: Fax-Nummer: Fahrer, wenn abweichend von Mandant: Name: Telefon-Nummer: Vorsteuerabzugsber.: ja / nein Vollkasko: ja/nein Teilkasko:
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Hauptstraße 7 66482 Zweibrüc ken Fragebogen in Verkehrsunfallsachen (Sachschaden) T e l : 0 6 3 3 2 / 9 2 8 6-0 F a x : 0 6 3 3 2 / 9 2 8 6-19 info@born-rechtsanwaelte.de www.born-rechtsanwaelte.de I.
Schweigepflichtentbindungserklärung. Hiermit erteile ich, ... ... ... (Name / Adresse)
Zur einfacheren Bearbeitung Ihres Falles bitte ich Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben sind geschützt durch meine anwaltliche Pflicht zur Verschwiegenheit. Name Vorname Geburtsdatum
Anspruchssteller (Geschädigter) Anspruchsgegner (Schädiger)
Zur einfachen Bearbeitung bitte ich Sie, die nachstehenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben sind geschützt durch die anwaltliche Pflicht zur Verschwiegenheit. Name Vorname Adresse Telefon/Fax/eMail
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