Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen Behandlung, postoperatives Management

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1 il L' Kialy: LASK: Gundlagen de lndikation, Genzen de optimalen Behandlung, postopeatives Management LASK: Gundlagen de lndikation, Genzen de optimalen Behandlung, postopeatives Management (LASK: Fundamental indication, limits of optimal teatment, postopeative management) Laszlo Kialy lnstitut fü efakive Lase- und Augenchiugie, Halle lt-ffisammenfassung: Die LASK gehöt zu den meist duchge- Hffitmmay: LASK is the most common efactive teatment fo.l;ffitden efaktiv-chiugischen Vefahen zu Behandlung eine ;ffiactive eos. Caefully consideation of indication and limits Fehlsichtigkeit' Das sogfältige Stellen de lndikation und Be- is fundamental fo teatment. The postopeative management ücksichtigen von Genzen sind Gundlage eine Behandlung. also is impotant fo good long tem esults. This aticle gives Ebenso wichtig fü einen langfistigen Efolg ist das postopea- an oveview. tive Management. De Atikel gibt einen übeblick. Z. pakl. Augenheilkd. 33: 1 a-1 8 (201 2) Z. pakl. Augenheilkd. 33:14-18 (2012) nun meh als 20 Jahen Qeit ist die LTLASK ein Vefahen in de Augenheilkunde, das Fehlsichtigkeiten behandeln kann. Mittleweile ist sie ein etablietes Vefahen, dessen Sicheheit und Wiksamkeit auch duch zahleiche Langzeitstudien belegt ist ['l-6, 8, 101. lnsbesondee duch die Einfühung de Femtosekundenlase-Technologie konnte das Vefahen weite vebesset weden [9]. Po Jah weden in Euopa zwischen und Miilionen Patienten mit de LASK-Methode behandelt (Quelle VSDAR e.v.). Lase-in-situ-Keatom i leusis Bei eine LASK (Lase-in-situ-Keatomileusis)wid mit einem mechanischen Mikokeatom (Honhauthobel) ode einem modenen Femtosekundenlase (ilas K@, Femto-l-ASl$ eine dünne Lamette (Duchmesse etwa 8 bis 9,5 mm und Dicke zwischen 100 bis 160 pm) in die Honhaut geschnitten, um die Behandlung in de Honhaut (in-situ) duchzufühen. Die insitu-keatomileusis wude von Baaque entwickelt und von Pallikais zu de heute üblichen Technik de l-astk vefeinet. Nachdem die Honhautlamelle aufgeklappt ist, findet die eigentliche Lasebehandlung auf dem daunte liegenden Honhautstoma statt. Die Daue de Lasebehandlung vaiiet je nach Höhe de Koektu. Sie liegt bei modenen Excime-Lasen unte 30 Sekunden. Aufkläung des Patienten wichtig Da es sich um einen elektiven Eingiff handelt, ist eine besondee Aufkläung des Patienten nötig. Ein ausgepägte Wunsch zu Billenfeiheit ist Gundvoaussetzung fü die Beatung zu einem efaktiv-chiugischen Vefah en. Weite sollten die Ewatungen des Patienten genau hintefagt weden. Diese sollten mit dem, was duch eine LASK eeich- ba ist, in Einklang gebacht weden. Geade bei pä-pesbyopen Patienten ist das besondes bedeutsam. Gundlagen de lndikation Fü die Gundlagen de lndikation eine LASK gibt es konkete Vogaben von de gemeinsamen Kommission des Beufsvebandes de Augenäzte Deutschlands (BVA) und de Kommission Refaktive Chiugie (KRC) de Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG). Die Kommission gibt fü sämtliche Beeiche de efaktiven Chiugie Empfehlungen heaus (Quelle: Fü die LASK untescheidet die Kommission Refaktive Chiugie zwei Beeiche: Anwendungsbeeich: Myopiekoektu bis -8 dpt, Astigmatismuskoektu bis 5 dpt und Hypeopiekoektu bis +3 dpt. Bei gleichzeitig bestehende Pesbyopie auch als Monovision. 14 Z. pakl. Augenheilkd. 33: (2012)

2 L. Kialy: LASK: Gundlagen de lndikation, Genzen de optimalen Behandlung, postopeatives Management Genzbeeich: Myopiekoektu bis -10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt, Hy- vodefläche und de Honhautückfläche, Honhautdicke und die sagitalen sollte übe mindestens 2 Jahe stabil peopiekoektu bis +4 dpt. Kombination Kümmungsadien dagestellt. Wichtig ist, dass hie ein Topogaphiege- empfehlen, da in einem solchen Fallauch postopeativ nicht mit eine Stabilität zu (Pesbyopie) duch spezielle Ablationspof i le (sogenannte PesbyGsl K). ät zuanwendung kommt, das auch die echnen ist. Rückfläche de Honhaut dastellt. Dies ist bedeutend, um füheste Anzeichen Excimechiugie Basisdiagnostik bei LASK entspechend den KR0-Vogaben eines sogenannten hinteen Keatokonus ekennen zu können. Hie zeigen sich beeits beifühen Fomen typische Abweichungen vom Nomalbild mit einem sogenannten,,posteiofloat", also eine geinge Auswölbung de Honhauthintefläche nach vone, ohne dass vedächtige Veändeungen de Bechkaftvehältnisse auf de Honhautvo- mit eine Koektu de Altessichtigkeit lnhalte de Basisdiagnostik sind: die Püfung de unkoigieten und koig ieten Sehschäfe, gegebenenfal ls nach Ausschaltung de Akkommodation ; eine Honhauttopogaphie mittels computegestützte Videokeatoskopie; die Messung des Augeninnenducks; Die Untesuchung de vodeen und hinteen Augenabschnitte in medikamen- defläche zu ekennen sein müssen. Des Weiteen kann u.a. de Honhautastigmatismus beuteilt weden, z. B. ob es sein, ansonsten ist eine LASK nicht zu Fü die Excimechiugie weden entspe- chend de Vogaben de KRC noch folgende weitee Untesuchungen gefodet: Messung des Pupillenduchmesses (photopisch und skotopisch) Messung de Aniseikonie bei Anisometopie und Bestimmung de Vetäg- lichkeit de geplanten Koektu Kontaktlinsentagevesuch Messung de Honhautdicke. töse Mydiasis. sich um einen eguläen ode ieguläen Die Messung des Pupillenduchmesses ist efodelich, um den Duchmesse Topogaphiegeät sollte auch Rückfläche de Honhaut dastellen Astigmatismus handelt ode de efaktive Astigmastismus auch dem konealen Astgmatismus entspicht. de optisch wiksamen Behandlungszo- Die Übepüfung de Sehschäfe vesteht gen übe eine mögliche postopeative sich von selbst. Bei hypeopen Patienten ist eine Zykloplegie unvezichtba, um den vollständigen Refaktionsfehle zu emitteln. Die manifeste Refaktion Blendung gemacht weden. Hiebei ist zu beachten, dass es wähend de Messung nicht zu Akkommodation kommen sollte, um eine Naheinstellungsmiosis Bei de Honhauttopogaphie efolgt die Bewetung eine sogenannten,,quadmap" (Abbildung 1). Es weden in eine Übesicht die Höhendaten de Honhaut- ne zu bestimmen. Weite können Aussa- Abbildung 1: Dastellung eine Quad-Map (Pentacam, Fima Oculus). Links oben weden die sagitalen Kümmungsadien dagestellt - hie ehält man einen Übeblick übe die Bechkaftvehältnisse de Honhautvo- defläche. Rechts oben und echts unten zeigen die Honhautgeometien de Honhautvode- bzw. -ückfläche. Es wid die Abweichung de Geometie von eine idealen Kugelobefläche in Mikomete angegeben. Links unten in de 4e-Kate sehen wi die Pachymetie mit eine fabkodieten Dastellung de veschiedenen Honhautdicken. ffi hfd to..-[-. Bhla6m (1. l.eo e läiöet'tf*fe;.t0' tu le6d 8ml79m A4Fs ::_,li tilifä;il.ox RFlal.m k ltdm tusd l5em xl. lä30 a"'f;;z. Fi!* ' 't-'.?o' 8ftla8m k l5l o 90' y't \- nh 3,m]ffic"_ BFJ66m i;il.oil Ank * b a-cleä- tu,sl6gm 16ffi- Pdya l!9 Tffie:opi** dd l6'i7 dml fiii l0b lod F.it lä6" l!:*ts-_*-...m*-m aev** ffiffi:- m Fi-6'6&VG lldm Aah ln2' eco.hdl läffi- naoinligä niq}fse"*si3ä Z. pal(. Augenheilkd. 33: (2012) tj : *{,2". J.{.: i-! 'i.j OJ : 'i oi t.j J l ü.,j ej l i2,l,2: ; ;i 15

3 E L. Kialy: LASK: Gundlagen de lndikation, Genzen de optimalen Behandlung, postopeatives Management zu vehinden. Es gibt veschiedene Geäte, z.b. das Pocyon, mit dem eine binokulae Untesuchung möglich ist, wobei de Patient einen vituellen Fenpunkt fixiet. Fü die Messung de Aniseikonie empfiehlt sich z.b. deawaya-test. Awaya-Test De Awaya-Test nach D. Awaya aus Japan ist ein einfache Test, um die DieseTest ist einfach duchzufühen und liefet zuvelässige Egebnisse. Bei Pati- enten mit eine Anisometopie ist auch ein Kontaktlinsentagevesuch obligat, um eine postopeative Aniseikonie und mögliche Doppelbilde auszuschließen. Bei de Pachymetie ist zu beücksichtigen, dass die dünnste Stelle de Honhaut 500 pm nicht untescheiten daf. Das esiduelle stomale Bett (RSB) postlask daf 250 pm nicht untescheiten, um eine auseichende Stabilität de Aniseikonie zu messen. De Patient tägt dazu eine Rot-Gün-Bille und betach- Honhaut nach LASK zu gewähleisten. tet Abbildungen von oten und günen Keatokonus-Sceeni Halbkeisen. Die Halbkeise sind in Göße und Fabe kalibiet. De Patient wid aufgefodet sich die veschiedenen Halbkeispaae anzusehen und mitzuteilen bei welchem Paaeden oten und günen Halbkeis als gleich goß empfindet. Anhand de Nummeieung kann die Aniseikonie in Pozent abgelesen weden. ln de Regel haben Patienten beeits bei eine Abweichung von S%o ehebliche Pobleme. n g Das Keatokonus-Sceening gehöt zu jede Vountesuchung vo eine LASK Keatektasie nach LASK zu minimieen. Hiezu gehöt die Bewetung de Honhauttopogafie, de Refaktion sowie veschiedene lndizes zu Risikobewetung. Das Risiko fü eine Keatektasie nach LASK bei vobestehende Auffälligkeit in de Topogafie ode soga Fühfo- 1 RSB (um) 16 gaphie die Dicke des esiduelles Honhaut- das Alte des Patienten die zentale Honhautdicke sowie das mittlee sphäische Aquivalent vo de LASK. Die Punkte die de Patient in den einzelnen Kategoien eeicht, weden zusammen gezählt. Die Auswetung efolgt nach folgendem Schema: 0-2 geinges Risiko 3 modeates Risiko 4 und meh: hohes Risiko, keine Lasik ; Randleman-Schema Paamete Test und ist essentiell, um das Risiko eine Tabelle Abblldung 2: Halbkeise aus dem Awaya einbezogen haben. Eine wichtige Eungenschaft de Analyse ist das Randleman-Schema zu Abwägung des Keatektasieisikos ffabelle 1) [7]. Das Schema beücksichtigt: die Konfiguation de Honhauttopo- eststomas in pm men des Keatokonus, sowie weitee No.23' Paamete, haben Randelman et al. in eine aufwendigen Analyse ausgewetet, in die sie alle in englische Spache publizieten Daten von Patienten mit eine Keatektasie nach LASK von Punkte < < ABT-asymetic bomie; asymmetische Veleilung des Astigmastismus (Keulenfom ode Schleifenfom) de beiden Hemisphäen, CT= peopeative coneal thickness; päopeative Honhautdicke; D = Dioptie; FFKC = fome fust Keatokonus; MRSE = peopeative spheical equivalent manifest efactton; mittlees päopeatives sphäische Aquivalent de manifesten Refaktion; RSB = esidual stomal bed; estliches Stomabett; SBT = symmetic bowtie; symmetische Veteilung des Astigmastismus (Keulenfom ode Schleifenfom) de beiden Hemisphäen, SRA = skewed adial axis; fehlende 0thogonalität deastigmatismusachsen Z. palö. Augenheilkd. 33: (2012\

4 L. Kialy: -ASK: Gundlagen de lndikation, Genzen de optimalen Behandlung, postopeatives Management Weitee Vountesuchungen Kontaktlinsentäge sollten vo de Vountesuchung fü eine LASK eine Kontaktlinsentagekaenz von 1 4 Tagen einhalten, um eine Beeinflussung de Refaktion und de Topogafie duch das Kontaktlinsentagen zu vemeiden. Des Weiteen sollte de othoptische Status übepüft weden, wie z.b. Phoien und Topien, um postopeative Doppelbilde zu vemeiden. lst eine Monovision angestebt, muss das dominante Auge emittelt weden, da dieses imme fü die Fene voll koigiet weden sollte. Liegt eine Blephaitis ode ein tockenes Auge vo, sollte dies päopeativ behandelt weden. Ebenso sollte ein voliegende Diabetes mellitus gut eingestellt sein, um ein Schwanken de Refaktion zu vehinden. Hilfeich ist auch eine Checkliste in de alle notwendigen Untesuchungen abgehakt und dokumentied weden können. Optimale Refaktionsbeeich fü eine LASK-Behandlung Nachdem alle Vountesuchungen duchgefüht wuden und sich keine Kontaindikationen egeben haben, ist Abbildung 3: Este postopeative Tag nach Femto-LASK (Visus sc. 1,25) die zu behandelnde Refaktion zu emitteln. Hie gilt laut KCR:,,Zu Emittlung de Obegenzen sind zusätzlich die Genzwete fü den jeweils höchstbechenden Hauptschnitt zu beachten". D.h., zum Beispiel wüden +4 sph mit -G zyl bzw. -2 sph mit +6 zyl im Genzbeeich liegen, wogegen 0 sph mit +6 zylbzw. +6 sph mit -6 zyl außehalb des Genzbeeiches lägen. Fü eine optimale Behandlung gibt es von de KRC Vogaben, die in Tabelle 2 zusammengefasst sind. Dabei ist zu empfehlen, im Genzbeeich nicht zu lasen, da es fü diesen mit phaken Linsen eine gute Altenative zu LASK gibt. Kontaindikationen fü eine l-asl K Exemplaisch sind hie die wichtigsten Faktoen aufgezählt, bei denen keine LASK duchgefüht weden sollte. Dazu gehöt ein Lebensalte unte 18 Jahen sowie das Voliegen chonisch pogessive Honhautekankungen von Kollagenosen eines Sjögen-Syndoms von Ekankungen aus dem heumatischen Fomenkeis mit koneale Beteiligung Tabelle 2: Vogaben de KRC zu LASK- Behandlung Anwendu ngsbeeich Myopie bis -B dpt Astigmatismus bis 5 dpt Hypeopie bis +3 dpt Genzbeeich Myopie bis -10 dpt Astigmatismus bis 6 dpt Hypeopie bis +4 dpt eine symptomatischen Kataakt eines Glaukoms mit ausgepägten Gesichtsfeldschäden eine exsudativen Makuladegeneation Bei diesen Ekankungen kann es nach eine LASK zu Wundheilungsstöungen ode instabile Refaktion kommen. Wähend de Schwangeschaft sollte ebenfalls keine LASK duchgefüht weden, da die postopeativ zu veabeichenden Steoide nicht empfohlen sind. Ebenso ist ein myope Shift (Myopisieung) möglich. Postopeatives Management Diekt postopeativ sollte eine Spaltlampenuntesuchung entwede noch am Excime-Lase ode im Untesuchungszimme duchgefüht weden. Hie gilt: Keine Kompomisse. Wenn sich z.b. noch Patikel ode Meibomseket im lnteface (also zwischen Flap und Honhautstoma) befinden, sollte gegebenenfalls eneut einen Flaplift duchgefüht und gespült weden. Fü weitee Kontollen hat sich folgendes Schema bewäht: '1. Nachuntesuchung - 1. postopeative Tag (duch den Opeateu!Abbildung 2) 2. Nachuntesuchung - 1 Woche postopeativ 3. Nachuntesuchung - 1 Monat postopeativ 4. Nachuntesuchung - 3 Monate postopeativ 5. Nachuntesuchung - 6 Monate postopeativ 6. Nachuntesuchung - 12 Monate postopeativ Ab dann jähliche Kontollen mit Funduskontollen Z. pakl Augenheilkd. 33: (

5 L. Kialy: LASK: Gundlagen de lndikation, Genzen de optimalen Behandlung, postopeatives Management Die meisten Komplikationen zeigen sich am 1. Tag nach de Opeation. Eine Entzündung, lnfektion zeigt ich innehalb de esten T age p.o. Die Wundheilung des Flapandes ist nach zika 4 Wochen abgeschlossen, die Refaktion sollte jetzt stabil sein. Nach 3 Monaten ist keine signifikante Andeung de Refaktion zu ewaten. Eine Wiedebehandlung (Re-LASK) sollte deswegen auch nicht vo Ablauf von 3 Monaten duchgefüht weden. Kontolluntesuchungen extem wichtig Geade weil de Patient in de Regel beeits am 1. postopeativen Tag seine volle Sehschäfe eeicht, muss e daübe aufgeklät weden, dass e egelmäßig zu den Nachkontollen kommen muss. Fü jähliche Kontollen kann auch ein Recallsystem hilfeich sein. Die Theapie nach LASK sollte insgesamt 4 Wochen fotgefüht weden. ln de Regel schlägt de Opeateu ein Topfschema vo und händigt dies dem Patienten aus. Pinzipiell gilt abe: Als Theapie-Standad weden unkonseviete Augentopfen eingesetzt (2.B. Handelsname: Floxal EDO, D. Mann Phama; Oftaquix EDO, Santen) wobei auf eine gute Epithelvetäglichkeit zu achten ist (Handelsname: Dexa sine SE, Alcon). Bei einem Anstieg des Augeninnenducks sollte auf Rimexolon (Handelsname: Vexol, Alcon) umgestiegen weden, da hie die Ducksteigeungen seltene und nicht zu hoch sind. Komplikationen Bei Komplikationen wie z.b. lnfektionen, DLK - diffuse lamelläe Keatitis, PSK - pessue-induced-stomal keatitis, Flap stiae - Falten im Flap, Epitheteinwachsungen ode Keatektasie sollte de Patient im ldealfall duch einen LASKefahenen Azt ode duch den Opeateu selbst behandelt weden. Bei dem Vedacht auf eine lnfektion de Honhaut sollten unvezüglich Polyspectan- (Polymyxin B + Neomycin + Gamicidin) und Moxifloxacin-Augentopfen analog dem,,white pape", eine Empfehlung de Ameican Society of Cataact and Refactive Sugey 6SCRS), stündlich im Wechsel odiniet weden. Est dann empfiehlt es sich, den Patienten weite zu einem Spezialisten fü efaktive Chiugie zu schicken. Fazit Es gibt somit viele Aspekte die pinzipiell zu beachten sind, um eine Fehlsichtigkeit mit LASK zu behandeln. Geade deshalb sollte jede Patient individuell betachtet und entspechend beaten weden. Hiezu gehöt zu einem fundieten Fachwissen auch eine mehjähige Efahung in de Selektion und Behandlung von Patienten. Liteatu 1. Alio JL et al (2008) Ten-yea follow-up of lase in situ keatomileusis fo myopia of up to -10 dioptes. Am J Ophthalmol Aio JL et al (2008) Ten-yea follow-up of photoefactive keatectomy fo myopia of less than -6 dioptes. Am J Ophthalmot 145: McGee HT, Mathes WD (2009) Lase in situ keatomileusis vesus long-tem contact lens wea: decision analysis,l. J Cataact Refact Sug 35: Kohnen T, Stenge A, Kapoth OK (2008) Basic knowledge of efactive sugey: coection of efactive eos using moden sugical pocedues. Dtsch Aztebl lnt 1 05: Liu Z, Li\ Cheng Z, Zhou fi Jiang H, Li J (2008) Seven-yea follow-up of LASK fo modeate to sevee myopia. J Refact Sug 24: Panday VA, Reilly CD (2009) Refactive sugey in the United States Ai Foce. Cu Opin Ophthalmol 20: Randleman JB et al (2008) Risk assessmentfo ectasia afte coneal efactive sugey. Ophthalmology 1 15: Solomon KD et al (2009) LASK wold liteatue eview: quality of life and patient satisfaction. Ophthalmology 1 1 6: Tomalla M et al (2010) Femtosecond Lase * Pinciples and Application in Ophthatmology, UN-MED Science, Bemen '10. Zalentein WN, Tevo TM, Holopainen JM (2009) Seven-yea follow-up of LASK fo myopia. J Refact Sug 25: N1 Pallikais, Papatsianaki M, Siganos D (1991) A coneal flap technique fo lase in situ keatomileusis. Ach Ophthalmol. 145: N2 Pallikais /G, Sganos DS (1994) Excime lase in situ keatomileusis and photoefactive keatectomy fo conection of high myopia. J Refact Coneal Sug 10: Koespondenzad esse : D. med. Laszlo Kialy Augen-Laseaentum Halle GmbH Rathenauplatz Halle (Saale) lkialy@gmail.com 't8 Z. pakl Augenheilkd. 33: (2012)