13 SGB V - Kostenerstattung

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1 an den Verfasser (1)... (2)... (3) SGB V - Kostenerstattung Schlagwörter: Abschläge, Dienstleistung, Erstattungsbetrag, Familienangehörige, Freiwillige Mitglieder, Kosten, Krankenkasse, Leistungserbringer, notwendig, Rehabilitation, Sachleistungen, selbst beschaffte Leistungen, SGB XI, Teilhabe behinderter Menschen, Übergreifende Wirkung, unaufschiebbare Leistung, Verwaltungskosten, Wahl der Kostenerstattung A. Rechtsentwicklung Rz I. Geltende Fassung 1 II. Normzweck und Aufbau 2 B. Kommentar Absatz Absatz Absatz Übergreifender Rechtsgrundsatz 21 C. Rechtsprechung 22 D. Materialien 23 D. Schrifttum 24 I. Geltende Fassung A. Rechtsentwicklung 1. Die Vorschrift wurde zuletzt durch die folgenden Gesetze maßgeblich geändert: II. Normzweck und Aufbau SGB V unterstreicht den Grundsatz des Sachleistungsprinzips, dass von dem Recht der deutschen Krankenversicherung seit Anbeginn im Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom geprägt ist und stellt zunächst zweifelsfrei klar, dass die Krankenkasse Leistungen nur in ganz besonderen Ausnahmefällen erstatten darf. Dabei geht der Gesetzgeber davon aus, dass dem Antragsteller Kosten in der Form entstanden sind, dass er solche zu verauslagen hatte. Er muss also grundsätzlich finanziell belastet sein. Die Krankenkasse soll ihn in den in 13 genannten Fällen kostenmäßig entlasten, indem sie diese ersetzt. B. Kommentar Zu Absatz 1 3. Allgemeines: Durch das Sachleistungsprinzip sollen die Versicherten der Krankenkassen der Notwendigkeit enthoben werden, sich die Leistung auf dem für sie unüberschaubaren Markt der medizinischen Angebote selbst zu beschaffen, und das u. U. noch mit erheblichen finanziellen Problemstellungen wie Vorfinanzierung o. ä. Deshalb hat der Gesetzgeber im SGB V den gesetzlichen Krankenkassen die Pflicht auferlegt, für die Beschaffung zu sorgen. Beschaffung in diesem Sinne ist nicht das Zuzahlen zu einzelnen Leistungen, wie es das Gesetz vorsieht. Krankenkassen in diesem Sinne sind die in 4 SGB V aufgeführten. Hierzu gehören nicht die privaten Krankenversicherungen, die überwiegend das Kostenerstattungsprinzip praktizieren und auch die Kosten für Leistungen erstatten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht als solche dem Leistungsrahmen zuzuordnen sind. 4. Die Formulierung: anstelle der Sach-/Dienstleistungen weist auf eine Leistungskongruenz hin. Eine im Gesetz vorgesehene Erstattung kann also nur dann in Betracht kommen, wenn es sich um eine Leistung handelt, die auch ansonsten z. B. als Sachleistung zur Verfügung zu stellen wäre. Nach 2 Abs. 2 SGB V erhalten die Versicherten die Leistungen als Sach- oder Dienstleistungen. Diese Leistungen schuldet die Krankenkasse den Versicherten für ihre Beitragszahlung als Gegenleistung. Zu den Sachleistungen gehören die Arznei-, Verband- und Heilmittel, Brillen, orthopädische und andere Hilfsmittel sowie Körperersatzstücke (vgl. 31 bis 33 SGB V). Dienstleistungen sind in erster Linie die an den Menschen von Menschen geleisteten Dienstbarkeiten. Hierzu gehören sind alle Formen persönlicher Betreuung und Hilfe. Der Begriff erfasst alle Leistungen, die eine Tätigkeit beinhalten. Nicht gemeint sind die Zahlungen von Geldbeträgen oder die Zuwendung einer Sache. Die Beratung, die Erteilung von Auskünften oder die Tätigkeit des (Kassen-)Arztes/Zahnarztes gegenüber einem Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung. 5. Nach Absatz 1 sind die entstandenen Kosten für eine Leistung zu erstatten, also eine Kostenerstattung vorzunehmen. Von Kosten und einer Kostenerstattung kann nur dann gesprochen werden, wenn diese auch nach der Inanspruchnahme z. B. eines Arztes im Zusammenhang mit einer besonderen Behand- Seite 1

2 lungsmethode tatsächlich entstanden sind. Der Versicherte muss also finanziell belastet sein, d. h. er hat nach Abschluss der strittigen Behandlung von dem Arzt eine Rechnung erhalten und diese auch in vollem Umfang beglichen Abs. 1 SGB V räumt trotz des grundsätzlichen Ausschlusses der Kostenerstattung dann die Möglichkeit der Erstattung von Leistungsaufwendungen ein, wenn diese gesetzlich vorgesehenen ist. Eine bloße Satzungsregelung genügt dabei nicht, denn diese dürfte nicht über die gesetzlichen Möglichkeiten hinausgehen. Der 13 selbst räumt den freiwillig Versicherten die Wahl der Kostenerstattung ein, wobei die Satzung die näheren Einzelheiten zu regeln hat. Weitere gesetzlich zulässige Kostenerstattungs- Möglichkeiten sind: die Teilkostenerstattung für Angestellte bzw. Beamte von Krankenkassen 14 SGB V und ihrer Verbände die Erstattung an den Arbeitgeber bei Beschäftigung von Arbeitnehmern 17 SGB V im Ausland die Behandlung im Ausland, wenn diese nur dort möglich ist und 18 SGB V bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt die besonderen Regelungen zur Erstattung von Beträgen bei kieferorthopädischer 29 SGB V Behandlung die besonderen Regelungen zur Erstattung von Beträgen bei Zahnersatz 30 SGB V die Erstattung der Kosten für eine Pflegekraft bei häuslicher Krankenpflege, 37 Abs. 4 SGB V wenn die Kasse keine Pflegekraft stellen kann oder da- von absieht die Erstattung der Kosten für eine Pflegekraft bei Haushaltshilfe, 38 Abs. 4 SGB V wenn die Kasse keine Pflegekraft stellen kann oder davon absieht die Kostenerstattungsmöglichkeiten bei Modellvorhaben 64 Abs. 4 SGB V die Kostenerstattung im Zusammenhang mit dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch 14 SGB I (Beratung) 15 SGB I (Auskunft) 16 Abs. 3 SGB I Nach 16 Abs. 1 SGB V ruht der Anspruch auf Leistungen, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit im SGB V nichts Abweichendes bestimmt ist. Das ist u. a. der Fall, wenn eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist. Dann kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung ganz oder teilweise übernehmen. Der Anspruch auf Krankengeld ruht in diesem Fall nicht ( 18 Abs. 1 SGB V). Bei dieser Bestimmung handelt es sich um eine Kann-Regelung, d. h. die Krankenkasse hat einen Ermessensspielraum. Das Ermessen muss sie pflichtgemäß gleichmäßig ausüben. 7. Ist während eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Auslandsaufenthalts festgestellt hat. Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden. Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben. Die Sätze 1 und 3 gelten entsprechen für Auslandsaufenthalte, die aus schulischen oder Studiengründen erforderlich sind; die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe übernommen werden, in der sie im Inland entstanden wären ( 18 Abs. 3 SGB V). Versicherte, die im Ausland erkranken, haben grunds. keinen unmittelbaren Anspruch auf Krankenbehandlung. Das gilt nicht bei einem Aufenthalt in den Ländern, mit denen die Bundesrepublik Deutschland zwischenstaatliche Abkommen abgeschlossen hat. Für den kostenfreien Anspruch auf Krankenbehandlung ist Voraussetzung, dass sich der Versicherte mit dem vereinbarten Anspruchsausweis an den ausländischen Versicherungsträger wendet und sich einen Behandlungsausweis zur Vorlage bei dem Arzt im Gastland ausstellen lässt. Versäumt er den Weg dieser Leistungsbeantragung, dann hat er die Kosten selbst zu tragen. Vor seinem zuständigen Versicherungsträger in der Bundesrepublik Deutschland kann er nur Ersatz in der Höhe beanspruchen, in der Kosten bei einer Leistungsgewährung durch den Versicherungsträger im Gastland entstanden wären. Kommt die zwischenstaatlich vereinbarte Aushilfe eines ausländischen Versicherungsträgers - z. B. infolge eines vertraglosen Zustandes zwischen Versicherungsträger und Ärzten - nicht zum Zuge, so ist es nicht zu beanstanden, wenn die deutsche Krankenkasse dem Versicherten nur diejenigen Kosten ersetzt, die bei ordnungsgemäßer Durchführung der Aushilfe entstanden wären (BSG, Urteil vom , Az.: 3 RK 46/65, USK 6837). Das besondere Leistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung schränkt die Leistungserbringung im Ausland ein; die Krankenkasse ist daher, wenn sich nichts anderes aus zwischen- oder überstaatlichen Regelungen ergibt, grundsätzlich nicht zur Gewährung von Sachleistungen im Ausland verpflichtet. Die Krankenkasse hat in der Regel auch nicht anstelle von Krankenbehandlung oder für Krankenhausbehandlung die Kosten zu erstatten, die dem Versicherten durch die Krankenbehandlung im Ausland entstanden sind. Aus einem Anspruch auf Sachleistungen kann sich ein Anspruch auf Kostenerstattung nur ergeben, Seite 2

3 wenn für eine solche Anspruchsumwandlung ein Rechtsgrund vorliegt. Die Unmöglichkeit der Krankenkasse, in einem Land, mit dem kein Sozialversicherungsabkommen besteht, Sachleistungen zu erbringen, stellt für sich allein keinen Rechtsgrund für eine Umwandlung des Sachleistungsanspruchs in einen Kostenerstattungsanspruch dar. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der gesetzlichen Regelung über die Inanspruchnahme ärztlicher Behandlung in Notfällen (BSG, Urteil vom , Az.: 3 RK 64/80, USK 82184). Zur Kostenerstattung bei einem Aufenthalt in Vertragsländern hat das BMA in seinem Schreiben vom , Vb , Stellung genommen. Danach halten die Aufsichtsbehörden es für vertretbar, die deutschen Gebührensätze zur Verfahrensvereinfachung anzuwenden, soweit im Abrechnungsfall ein Betrag von 100 DM nicht überschritten wird. Obergrenze für die Erstattung sind die tatsächlichen Aufwendungen des Versicherten. Bei Aufenthalt in Nicht-Vertragsländern halten die Aufsichtsbehörden es nicht für vertretbar, dass über eine Erprobungsregelung des 63 SGB V Behandlungskosten, die in Nicht- Vertragsländern entstanden sind, erstattet werden. Besprechungsergebnis des AOK-Bundesverbandes mit den Landesverbänden vom 02./ : Auch in diesen Fällen besteht der Leistungsanspruch dem Grunde nach fort, da die Ruhensvorschrift des 16 SGB V wegen der vorrangigen über- und zwischenstaatlichen Krankenversicherungsregelungen über die Gebietsgleichstellung im Leistungsbereich nicht zur Anwendung kommt. Besteht der Leistungsanspruch dem Grunde nach aber fort und versagt aus tatsächlichen Gründen sowohl das innerstaatliche Sachleistungsprinzip als auch die über- oder zwischenstaatliche Sachleistungsaushilfe, so ist als alternative Leistungsform nur die Kostenerstattung nach den Sätzen des aushelfenden Trägers möglich. Versagt auch Letztere, so kommt für die Erfüllung des Anspruchs - will man den Versicherungsschutz dem Grunde nach nicht in Frage stellen - als einzig denkbare Erfüllungsform nur eine Kostenerstattung nach deutschen Inlandssätzen in Betracht. Das BVA wird daher eine Kostenerstattung nach Inlandssätzen auch dann nicht beanstanden, wenn die Sachleistungsaushilfe nicht in Anspruch genommen wird bzw. aus sonstigen Gründen nicht zu Stande kommt und wenn und solange den deutschen Krankenversicherungsträgern für eine Kostenerstattung nach Artikel 34 a. a. O. verwertbare ausländische Gebührensätze nicht bekannt sind. Eine Kostenerstattung nach Inlandssätzen entfällt jedoch, sobald der AOK-Bundesverband in Erfüllung seiner Verbindungsstellenfunktion verwertbare ausländische Gebührensätze ermittelt hat. Hierbei gehen wir davon aus, dass sich die Ermittlungen innerhalb eines überschaubaren Zeitrahmens durchführen lassen. Nach Ablauf der entsprechenden Übergangszeit wäre eine Erstattung nach Artikel 34 a. a. O. nur noch dann zulässig, wenn der ausländische Versicherungsträger tatsächlich keine seinen Bereich betreffenden Gebührensätze mitteilen kann, weil diese nach seinem innerstaatlichen Recht nicht benötigt und daher auch nicht festgesetzt werden. Zu Absatz 2 9. Anstelle der Sachleistung können bestimmte Versicherte die Kostenerstattung wählen. In diesem Fall ist der Leistungserbringer nicht mehr an die Restriktionen der Verträge der gesetzlichen Krankenkassen gebunden, sondern kann (wie bei privat Versicherten) auch höhere Vergütungen für seine Leistung in Rechnung stellen. Voraussetzung für die Teilnahme am Kostenerstattungsverfahren ist eine aktive Entscheidung für die Kostenerstattung. Die Krankenkasse regelt die Inhalte der Kostenerstattung in der Satzung. Darin legt die Krankenkasse auch eine Mindestzeit fest, für deren Dauer die Versicherten an die Wahl der Kostenerstattung gebunden sind. Außerhalb dieser Mindestzeit können die Versicherten ihre Wahl widerrufen. Nach 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V können freiwillige Mitglieder ( 9 SGB V) und damit auch ihre nach 10 versicherten Familienangehörigen für die Dauer der freiwilligen Versicherung und der damit verbundenen Familienversicherung anstelle der Sachleistung die Kostenerstattung wählen. Pflichtmitglieder hingegen haben diese Wahlmöglichkeit nicht mehr. Sie wurde zum grundsätzlich abgeschafft. Aufgrund der gesetzlichen Neuregelung ist diesem Personenkreis ein Sonderkündigungsrecht für die (ggf.) privat abgeschlossenen Zusatzversicherungen eingeräumt worden. Im Rahmen einer Übergangsregelung können jedoch alle Pflichtversicherten, die im Jahr 1998 schon Kostenerstattung gewählt und eine private Zusatzversicherung abgeschlossen haben, die Kostenerstattung auch weiterhin praktizieren (Art. 24 Abs. 1 des Gesetzes vom GKV-SolG -, BGBl. I 3853, i. d. F. des 2. SGB III ÄndG vom , BGBl. I 1648). Folglich können auch die Pflichtversicherten ab weiter Kostenerstattung beanspruchen. Einer erneuten Wahl der Kostenerstattung durch eine besondere Erklärung für Zeiträume ab ist generell nicht erforderlich. Die vor dem getroffene Wahl gilt für die festgelegte Zeit weiter. Diese Regelungen gelten auch für freiwillig Versicherte, die vor dem während ihrer freiwilligen Mitgliedschaft Kostenerstattung gewählt haben und erst später Pflichtmitglieder geworden sind (z. B. Unterschreiten der Versicherungspflichtgrenze). 10. Die Wahl der Kostenerstattung erfolgt durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung gegenüber der Krankenkasse, die die Versicherung durchführt. Mit ihrer Erklärung binden sich die Versicherten für die in der Satzung der Krankenkasse festgelegte Mindestzeit. Der bloße Abschluss einer privaten Zusatzversicherung mit Beginndatum vor dem kann dann als Wahl der Kostenerstattung angese- Seite 3

4 hen werden, wenn er sich gegenüber der Krankenkasse als Willenserklärung auslegen lässt (a. A. AusBer BT-Drucks. 14/1205 S. 7). Die Krankenkasse erstattet den Versicherten die Kosten einer (Vertrags)Behandlung abzüglich einem Abschlag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Wie bei jeden Kostenerstattung üblich wird auch hier vorausgesetzt, dass die Versicherten zunächst vorleisten, d. h. die Rechnung des Leistungserbringers beglichen haben und damit finanziell belastet sind. Nur dann liegen tatsächlich Kosten des Versicherten vor, die zu erstatten sind. Ein Weiterreichen einer Rechnung (z. B. mit hohem Rechnungsbetrag) zur Begleichung durch die Krankenkasse ist nicht zulässig, da in solchen Fällen dem Versicherten Kosten nicht entstanden sind. 11. Nach 13 Abs. 2 Satz 2 SGB V dürfen nur die im Vierten Kapitel (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern 69 bis 140 h SGB V) genannten Leistungserbringer in Anspruch genommen werden. Das sind im einzelnen Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und die sonstigen zugelassenen Leistungserbringer wie z. B. Krankengymnasten, Hebammen etc.. Anderes gilt nur in Notfällen (vgl. 76 Abs. 1 S. 2 SGB V). Leistungserbringer, die im Rahmen kollektiver Aktionen nach 95 b Abs. 3 Satz 1 SGB V auf ihre Zulassung verzichtet haben, dürfen nicht in Anspruch genommen werden. Hierbei handelt es sich um einen generellen Leistungsausschluss, für den es auch keinen Ermessensspielraum gibt. Auch bei erforderlicher stationärer Behandlung sind nur die zugelassenen Krankenhäuser (Versorgungsvertrag nach 112 SGB V) oder Rehabilitationseinrichtungen (Versorgungsvertrag nach 111 SGB V) in Anspruch zu nehmen. Auf den Ersatz von Kosten, die durch eine Behandlung oder Maßnahme in anderen stationären Einrichtungen entstanden sind, besteht kein Anspruch (vgl. BSG SozR , 13 Nr. 9). Verzichtet der Zahnarzt im Verlauf einer Behandlung auf seine Zulassung, kann die weitere zahnärztliche Behandlung nur durch einen zugelassenen Zahnarzt durchgeführt werden, wenn der Versicherte hierfür die Erstattung der Aufwendungen verlangt (BSGE 77, 227 = SozR Nr. 3). 12. Die Klage eines nicht an der kassenärztlichen Versorgung beteiligten Arztes auf Feststellung, dass die Krankenkasse auch die Inanspruchnahme nicht zugelassener Ärzte im Rahmen der Kostenerstattung ermöglichen müsse, ist nach der Rechtsprechung des BSG unzulässig (BSG, Beschuss vom , Az.: B 1 KR 3/98 BH). Begründung des Ausschusses für Gesundheit in BT-Drucks. 14/157 zu 13 Abs. 2 SGBV: (1) Klarstellung des Gewollten. (2) Schon zur Möglichkeit der Wahl zur Kostenerstattung für freiwillig Versicherte nach dem GStruktG hat das BSG wiederholt (vgl. z. B. Entscheidung vom RK 14/94-), entschieden, dass Voraussetzung für den Anspruch auf die Kostenerstattung die Inanspruchnahme eines Leistungserbringers ist, der im Zeitpunkt der Behandlung zur vertragsärztlichen/vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen war. Diese Rechtsprechung wurde in das bisher geltende Recht ( 13 Abs. 2 i. d. F des GKV-NOG 2) klarstellend aufgenommen. (3) Die Beschränkung der Wahlmöglichkeit nur für zugelassene Leistungserbringer soll auch im neuen Recht beibehalten werden. (4) Auch soll es bei dem Ausschluss solcher Leistungserbringer bleiben, die im Kollektiv auf eine Zulassung als Vertragsarzt verzichtet haben. (5) Die bisher schon nach geltendem Recht dem Satzungsgeber eingeräumte Möglichkeit, die Versicherten für die Dauer eines in der Satzung bestimmten Zeitraums an ihre Wahl der Kostenerstattung zu binden, wird zur Pflichtaufgabe gemacht. Freiwillige Mitglieder, die nach 13 Abs. 2 SGB V anstelle der Sach- und Dienstleistungen ihrer Krankenkasse Kostenerstattung wählen, können keine Erstattung der bei Inanspruchnahme eines nicht zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassenen oder ermächtigten (Zahn-)Arztes entstandenen Kosten verlangen (BSG, Urteil vom , Az.: 1 RK 14/94, USK 9510). Freiwillige Mitglieder, die nach 13 Abs. 2 SGB V anstelle der Sach- und Dienstleistungen ihrer Krankenkasse Kostenerstattung wählen, können keine Erstattung der bei Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses entstandenen Kosten verlangen (BSG, Urteil vom , 1 RK 5/94, USK 95177). Kostenerstattung kommt nur für solche Leistungen in Betracht, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung als Sach- oder Dienstleistung vorgesehen sind. Welche Leistungsarten das im einzelnen sind, ergibt sich aus 11 SGB V. Selbstverständlich sind auch bei der Kostenerstattung die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit ( 12 SGB V) zu berücksichtigen. Ob die zu erstattenden Leistung wirtschaftlich im Sinne des 12 SGB V erbracht und in Anspruch genommen worden ist, hat die Krankenkasse im Einzelfall zu prüfen. 13. Für die in diesem Zusammenhang und aufgrund der Tatsache, dass die Krankenkasse durch das Kostenerstattungsverfahren einen höheren Verwaltungsaufwand betreiben muss, entstehenden Aufwendungen sind Wirtschaftlichkeitsabschläge und Verwaltungskostenabschläge von dem Erstattungsbetrag abzuziehen. Der jeweilige Abschlag ist in angemessener Höhe in der Satzung der Krankenkasse festzulegen. Höchstens darf nur eine Vergütung in Höhe der entsprechenden Sachleistung vorgenommen werden. Die Vergütung muss sich an 85 SGB V und an den geschlossenen Verträgen orientieren. Ferner muss die Krankenkasse bei der Festsetzung der Abschläge berücksichtigen, dass die Leistungserbringung nicht mit dem Instrumentarium des Kassenarztrechts geprüft werden kann und sich folglich ein Unwirtschaftlich- Seite 4

5 keitsfaktor nicht ausschließen lässt. Eine Erstattung kommt hier höchstens in Höhe der Beträge in Betracht, die die Krankenkasse bei vertragskonformer Leistungserbringung aufzuwenden gehabt hätte. LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom , Az.: L 1 Kr 76/91, Breith : (1) Der Erstattungsbetrag gemäß 13 Abs. 2 SGB V ist um den Betrag der Zuzahlung gemäß 32 Abs. 2 SGB V zu kürzen, als hätte die Krankenkasse die erforderlichen Leistungen zur Verfügung gestellt. (2) Bei einem vertragslosen Zustand zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer ist die Zuzahlung nach den vom Versicherten tatsächlich aufgewendeten Kosten zu ermitteln. Zu Absatz Nach 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse a. eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann! Voraussetzung 1 b. oder c. eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat! Voraussetzung 2 und sich der Versicherte deshalb die Leistung selbst beschafft. Wie sich aus 13 Abs. 1 SGB V ergibt, tritt der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle des Anspruchs auf eine Sach- oder Dienstleistung; er besteht deshalb nur, soweit die selbstbeschaffte Leistung ihrer Art nach zu den Leistungen gehört, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen sind (vgl. a. 13 Abs. 2 SGB V). Mit der Durchbrechung des Sachleistungsgrundsatzes ( 2 Abs. 2 SGB V) trägt 13 Abs. 3 SGB V dem Umstand Rechnung, dass die gesetzlichen Krankenkassen eine umfassende medizinische Versorgung ihrer Mitglieder sicherstellen müssen (vgl. 1 Abs. 1 Satz 1, 27 Abs. 1 Satz 1, 70 Abs. 1 Satz 1 SGB V) und infolgedessen für ein Versagen des Beschaffungssystems - sei es im medizinischen Notfall (vgl. 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V) oder infolge eines anderen unvorhergesehenen Mangels - einzustehen haben. Wortlaut und Zweck der Vorschrift lassen die Abweichung vom Sachleistungsprinzip nur in dem Umfang zu, in dem sie durch das Systemversagen verursacht ist (BSG, Urteil vom BSGE 79, 125, 126 f = SozR Nr. 11 S 51 f). Bei der Überprüfung ist grundsätzlich vom therapeutischen Gesamtkonzept des behandelnden Arztes und nicht von der einzelnen medizinischen Maßnahme (Injektion, Massage, Medikament usw.) auszugehen. Zwar spricht 13 Abs. 3 SGB V nur von einer Leistung und nicht von einer Behandlung. Wenn jedoch der Versicherte durch eine Versorgungslücke veranlasst wird, sich außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung behandeln zu lassen, dann kann sein Kostenerstattungsanspruch nicht mit der Erwägung gemindert werden, er hätte sich einzelne Leistungen systemkonform beschaffen können. Der in 13 Abs. 3 SGB V vorausgesetzte Kausalzusammenhang muss sich dann auf die Behandlung als Ganzes beziehen. Zu beachten ist, dass Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen eine Spitzenmedizin nicht fordern können, denn sie bildet nicht den Maßstab für die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Krankenkassen schulden den Versicherten und ihren Familienangehörigen eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik; sie haben die Leistungen zu gewähren, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig und ausreichend sind ( 2 Abs. 1 Satz 3 12 Abs. 1, 27 Abs. 1, 70 Abs. 1 SGB V). 15. Auf eine optimale, über den beschriebenen gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung besteht dagegen grundsätzlich kein Anspruch, wie das Bundessozialgericht in anderem Zusammenhang bereits entschieden hat (Urteil des 6. Senats vom 23. Mai SozR Nr. 3 S. 8 f). Spezielle Kenntnisse oder Fähigkeiten eines Arztes oder überlegene technische oder personelle Kapazitäten oder Therapien eines Krankenhauses können erst dann eine Inanspruchnahme zu Lasten der Krankenversicherung rechtfertigen, wenn sie sich in einem besonderen Leistungsangebot niederschlagen, das nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Teil einer zweckmäßigen medizinischen Behandlung der betreffenden Krankheit ist. Das ist hier nicht der Fall. Die von der o. g. Klinik beschriebenen besonderen Erfolge vermögen für sich allein keine Leistungspflicht der Krankenkasse zu begründen (vgl. BSG, Urteile vom , Az.: B 1 KR 3/98 R und B 1 KR 4/98 R). 13 Abs. 3 SGB V regelt folglich den krankenversicherungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruch (vgl. BSG SozR Nr. 86 m. w. N.; Schulin HS-KV, 6 RdNr. 106 ff), nicht aber den Schadenersatz (vgl. a. BSGE 53, 273, 276 f = SozR Nr. 82). Neben diesem krankenversicherungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruch kann auch ein so genannter sozialrechtlicher Herstellungsanspruch bestehen. Dieser setzt ein rechtswidriges Handeln oder Unterlassen des Sozialversicherungsträgers voraus. Der Herstellungsanspruch soll die Verwaltung dazu verpflichten, die negativen Folgen, die für den Betroffenen eingetreten sind, dadurch auszugleichen, dass sie ihn hinsichtlich seiner Ansprüche so stellt, wie er gestanden hätte, wenn er in seinem Handeln nicht durch einen Verwaltungsfehler beeinflusst worden wäre. Es muss also als Erstes (objektiv) ein Verwaltungsfehler vorliegen. Zweitens muss eine Kausalität zwischen dem Verwaltungsfehler und dem Handeln des Betroffenen bestehen. Der Herstellungsanspruch ist aber kein Schadenersatzanspruch. Er ist nicht darauf gerichtet, den gesamten Schaden des Betroffenen auszugleichen. Vielmehr ist er darauf beschränkt, das, was im Bereich des Sozialrechtsverhältnisses abgelaufen ist so zu korrigieren, dass die Verhältnisse hergestellt werden, die bei ordnungsgemäßen Ablauf bestanden hätten. In Bezug auf den Ausgleich von Schäden außerhalb des Sozi- Seite 5

6 alrechtsverhältnisses besteht auch keine Lücke im Gesetz, denn insoweit gibt es den Schadenersatzanspruch auch aus Amtshaftung ( 839 BGB). Die Ansprüche sowohl aus 13 Abs. 3 SGB V als auch aus der Herstellung konkurrieren nur teilweise. Insbesondere setzt der Anspruch aus 13 Abs. 3 SGB V nicht zwingend ein rechtswidriges Verhalten des Sozialleistungsträgers voraus, zumal dann nicht, wenn die Krankenkasse nicht vor der ersten Inanspruchnahme der gewünschten Leistung um Prüfung und Kostenübernahme angegangen worden ist. 16. In den Fällen der Kostenerstattung wird vorausgesetzt, dass sich der Versicherte die Leistung(en) de facto selbst beschafft hat, d. h. sich außerhalb der Sachleistungsmöglichkeiten aber unter Beachtung der o. g. Grundsätze in den Besitz oder den Gebrauch (Nießbrauch) gebracht hat. Die selbstbeschafften Leistungen können aber nur dann erstattet werden, wenn sie der Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen und auch die hier geltenden Grundsätze Berücksichtigung finden, d. h., sie müssen ausreichend und zweckmäßig sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (vgl. Kommentierung zu 12 SGB V). Nach 15 Abs. 1 SGB V wird die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung von Ärzten oder Zahnärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet und von ihm verantwortet werden. Ferner sind auch die von nichtärztlichen Therapeuten aufgrund einer ärztlichen Verordnung selbständig erbrachten Leistungen grundsätzlich erstattungsfähig. Lediglich in Notfällen kann von diesem Grundsatz abgewichen werden (Erhaltung der Vitalfunktionen durch Sanitäter o. ä.). Als erste Fallgruppe oder erste Alternative wird zunächst in 13 Abs. 3 SGB V für eine Grundlage der Erstattung von selbstbeschafften Leistungen davon ausgegangen, dass diese unaufschiebbar war(en) und von der Krankenkasse nicht rechtzeitig erbracht werden konnte. Hierbei handelt es sich um die sogenannte Notfallthese i. S. des 76 Abs. 1 S. 2 SGB V. Sie greift im allgemeinen dann, wenn der Vertragsarzt (oder eine andere Vertragseinrichtung wie Krankenhaus etc.) nicht verfügbar oder erreichbar war und allein deshalb eine privatärztliche Behandlung oder ein nicht zugelassenes Krankenhaus (vgl. 112 SGB V) unverzüglich in Anspruch genommen werden musste (GR vom , Anm. zu 13 SGB V unter Tit Unaufschiebbare, nicht rechtzeitig erbrachte Leistung ). Ob eine selbst beschaffte Leistung unaufschiebbar war, beurteilt sich ausschließlich nach medizinischen Gesichtspunkten. Die Leistung muss so notwendig gewesen sein, dass aus medizinischen Gründen eine Verzögerung nicht vertretbar war. Denkbar sind Fälle, in denen eine vorherige Genehmigung oder Inanspruchnahme der Krankenkasse wegen der Dringlichkeit nicht möglich war oder aber die Leistung bei der Krankenkasse zwar beantragt wurde, die Leistung aber wegen der Dringlichkeit noch vor der Entscheidung in Anspruch genommen werden musste. Handelt es sich um eine ärztliche/zahnärztliche Behandlung oder um eine Krankenhausbehandlung, ist Voraussetzung für die Kostenerstattung, dass es sich um allgemein anerkannte Behandlungsmethoden handelte (vgl. 135 SGB V). 17. Die zweite Fallgruppe oder zweite Alternative des 13 Abs. 3 SGB V ermöglicht eine Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat Übergreifender Rechtsgrundsatz: Zur Übersicht der Rechtsprechung zu 13 SGB V C. Rechtsprechung D. Materialien 23. Schaubild zur Kostenerstattung Gemeinsames Rundschreiben vom , Teil... 2, GRG / Leistungsrecht. Seite 6

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