ANAMNESEBOGEN PERSÖNLICHES. Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient.

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1 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient. Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Gesundheit anvertrauen. Damit wir Sie bestmöglich betreuen können, möchten wir Sie bitten, die persönlichen Angaben zu vervollständigen und die Fragen zu beantworten. Auch allgemeine Erkrankungen können Auswirkungen auf die stattfindende (zahnärztliche) Behandlung haben. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht! Vielen Dank für Ihre Mitarbeit! PERSÖNLICHES ANAMNESEBOGEN Patient: männlich Name, Vorname geboren am weiblich Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon Mobil Adresse (z.b. auch zur Zusendung Ihrer Heil- u. Kostenpläne) Hausarzt (Name/Adresse) Beruf Arbeitgeber/Anschrift 1

2 ALLGEMEINE GESUNDHEITSSITUATION Zutreffendes bitte ankreuzen 2

3 3

4 VERSICHERUNG FÜR ZAHNMEDIZINPATIENTEN (sonst weiter Seite 6): Krankenversicherung Gesetzlich versichert Privat versichert Kostenerstattung Ja Nein Sie sind gesetzlich versichert, haben Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse gewählt, das heißt Sie werden bei uns als Privatpatient behandelt und erhalten somit eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte/Ärzte (GOZ/GOÄ), die Sie an uns vollständig bezahlen müssen. Von der gesetzlichen Krankenkasse erhalten Sie den erstattungsfähigen Anteil dieser Rechnung. Private Zusatzversicherung Ja Nein Sind Patient und Mitglied der Versicherung nicht identisch, ergänzen Sie bitte die Daten des Versicherungsnehmers: Name, Vorname geb. am Straße, Hausnummer PLZ, Ort Beruf Arbeitgeber Arbeitgeber Anschrift 4

5 Auffälligkeiten im Mund/Zahnbereich Temperaturempfindliche Zähne Zahnfleischbluten Stellungsveränderung der Zähne Zahnspange in der Vergangenheit Leiden Sie unter Mundgeruch oder schlechten Geschmack im Mund? Häufig durch den Mund atmen Zahnverluste durch Karies Zahnverlust durch Zahnlockerungen Knirschen oder Pressen Sie mit den Zähnen? ungewöhnliche Reaktionen auf Zahnärztliche Behandlungen Spritzen Medikamente Anderes: Wurden im letzten Jahr Röntgen- aufnahmen im Kopf-, Kiefer- oder Zahnbereich angefertigt? Ja Nein Wenn ja, in welcher Praxis? Tel: Im Falle einer geistigen, körperlichen oder psychischen Behinderung/Diagnose: Ist eine Kooperationsfähigkeit gegeben? Ja Nein bedingt RECALL wir möchten Ihre Zähne gesund erhalten von Anfang an! Wir bieten Ihnen einen schriftlichen Erinnerungsservice (Recall) für Ihren nächsten Kontroll- bzw. Prophylaxe Termin. Ja, ich möchte erinnert werden Nein, ich möchte nicht erinnert werden. Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass die Praxis Dr. Richard J. Meissen und das Kaiserberg Zahnmedizinisches Versorgungszentrum sowie deren angestellte Zahnärzte/Helferinnen Einblick in meine Patientenkartei nehmen dürfen. Selbstverständlich unterliegen alle Daten der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt. Ich willige ein. 5

6 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Persönliche Empfehlung von Allgemeine Empfehlung Im Vorbeigehen Telefonbuch Überweisender Arzt Internetsuchmaschine Gelbe Seiten Anzeige: Die Welt Rheinische Post WAZ/NRZ Location Newsletter Haben Sie Interesse an unserem kostenfreien Gesundheitsnewsletter per ? Ja Nein Wenn ja, bitte Adresse bitte in Druckbuchstaben: Im Notfall Wer sollte im Falle eines NOTFALLS benachrichtigt werden? Name: Vorname: Telefon: Bitte teilen Sie uns jede Änderung der Anschrift, des Gesundheitszustandes, von Medikamenteneinnahmen und bei Frauen eine eventuelle Schwangerschaft mit! Weiterhin weisen wir darauf hin, dass nach einer Anästhesie die Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeuges und/ oder zum Bedienen von Maschinen 24 Stunden eingeschränkt sein kann. Bitte bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Gesundheitsangaben mit Ihrer Unterschrift. Datum Unterschrift 6

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